CAPÍTULO 20

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

José SÁNCHEZ GARCÍA

El diagnóstico de trastorno de la personalidad es difícil y suele crear problemas al médico no especialista y al estudiante, debiendo no ser así de elaborarse una historia integral. En la actualidad, el problema se resuelve recurriendo a los criterios diagnósticos contenidos en los modernos sistemas de clasificación (Ver Capítulo 7). La necesidad de diagnosticar correctamente se infiere de los estudios epidemiológicos peruanos practicados en grupos comunitarios y clínicos, pues los trastornos de la personalidad afectan a mucha gente joven en cifras variadas con un promedio de 10,98%.

Nociones previas

De acuerdo a la OMS, se trata de peculiares estilos de vida que, en forma persistente y duradera, presenta el individuo de una cultura para relacionarse consigo mismo y, especialmente, con los demás; son modelos desviados y habituales de respuesta a numerosas situaciones individuales y sociales que pueden o no ocasionar tensión subjetiva e inadaptación social.

La CIE-10 distingue los trastornos específicos y las transformaciones de la personalidad:

1. Trastornos específicos

Se caracterizan por aparecer en la infancia o la adolescencia (antes de los 16 ó 17 años), por persistir en la madurez y por no ser consecuencia de otros trastornos mentales o cerebrales. El diagnóstico apunta a la detección, mediante la entrevista (también hay pruebas diseñadas con propósitos diagnósticos) del conjunto de dimensiones comprometidas.

2. Transformación de la personalidad

Surge en la adultez después de la recuperación clínica de una situación estresante grave (campos de concentración, secuestros, amenaza de asesinato, cautiverio) o de una enfermedad psiquiátrica. En ambos casos el individuo conceptúa que su autoimagen se encuentra en condición catastrófica y muestra evidencia de deterioro personal, laboral y/o social.

El DSM-IV establece similares conceptos para definir estos trastornos, destacando que los rasgos de la personalidad* adquieren la categoría de trastorno únicamente si devienen rígidos y dificultan la adaptación, si dan lugar a defecto funcional primario con tensión subjetiva y, sobre todo, si conforman un modelo de comportamiento inflexible, inadaptable y profundamente arraigado que se aparta notoriamente de las pautas culturales del individuo en no menos de dos de las siguientes áreas: cognitiva, afectiva, relaciones interpersonales y control de los impulsos. A esto se agregan otras características: se presenta en un amplio abanico de situaciones personales y sociales; provoca problemas en el campo clínico y laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento. El modelo estable y de larga duración tiene manifestaciones previas que se remontan a la adolescencia o al inicio de la adultez; el trastorno profundamente arraigado no puede comprenderse como consecuencia de otro trastorno mental; el modelo duradero no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., medicación, abuso de una droga) o de una condición médica general (p.ej., traumatismo encefálico).

* Modelos duraderos para percibir, establecer relaciones y pensar acerca de sí mismo y del entorno que se manifiestan en los más diferentes contextos personales y sociales.

Para elaborar el diagnóstico, debe evaluarse el funcionamiento del individuo a través de su vida, distinguiéndose las manifestaciones anormales que definen un trastorno de las que pueden surgir como consecuencia de situaciones estresantes específicas o de condiciones mentales transitorias (p.ej., intoxicaciones, trastorno del humor).

CLASIFICACIÓN

En el cuadro N° 1 presentamos la clasificación de los Trastornos de Personalidad de acuerdo al DSM-IV y CIE-10.

La CIE-10 presenta la descripción y las pautas del diagnóstico seguidos de los términos de inclusión y de exclusión. Categoriza ocho trastornos específicos principales codificados de F60.0 a F60.7, que no se excluyen mutuamente y que tienen sintomatología superpuesta. Son los tipos paranoide, esquizoide, disocial, de inestabilidad emocional (con subtipos impulsivo y limite o borderline), histriónico, anancástico (obsesivo-compulsivo), ansioso (con conducta de evitación) y dependiente. Dentro del grupo específico se incluyen también el tipo Otros (F60.8) y Sin especificación (F60-9). Para los casos difíciles de diagnosticar, porque no reúnen certeramente los síntomas de las categorías anteriores, se usa el código F61 con los subtipos mixto (F61.0) y el de variaciones problemáticas de la personalidad (F61-1). El grupo de transformación de la personalidad se caracteriza según sea consecuencia de una experiencia catastrófica (F62-0) o de una enfermedad psiquiátrica (F62.1).

1. Grupo excéntrico

Incluye los Trastornos de Personalidad: esquizoide, esquizotípico y paranoide. Los modelos de inadaptación se caracterizan por la propensión al aislamiento y a la cautela, pero los pacientes denotan comportamiento peculiar menos aparatoso que los del grupo dramático y evolucionan con menor tensión subjetiva que la experimentada por los del grupo ansioso. El esquizotípico tiende a presentar síntomas psicóticos; el paranoide destaca por su conducta suspicaz y defensiva.

2. Grupo ansioso

Comprende los Trastornos de Personalidad por dependencia, evitación y obsesivo compulsivo. El comportamiento anómalo se da, esencialmente, en los modelos de relación que el paciente mantiene permanentemente con otros, ya que poseen estructuras de personalidad relativamente bien integradas y, a pesar del trastorno, funcionan con aceptable éxito adaptativo.

3. Grupo dramático

Considera los Trastornos de Personalidad antisocial, histriónico, fronterizo (borderline) y narcisista. La inadaptabilidad prevaleciente de los individuos de este grupo se debe a que la organización de la personalidad reposa en un lecho de profundos problemas con sistemas psicodinámicos complejos y permanentes, que dan lugar a modelos de relación fijos e inflexibles, intensos e inapropiados.

CATEGORÍAS CLÍNICAS

1. Grupo excéntrico

1.1 Trastorno esquizoide de la personalidad ( DSM-IV: 301.20; CIE-10: F60.1). Condición de infrecuente observación en la práctica clínica, que se manifiesta en la niñez y la adolescencia (más en varones) y cuya prevalencia está aumentada en los parientes de esquizofrénicos y de personalidades esquizotípicas.

El médico tendrá cuidado en establecer el diagnóstico correcto, puesto que hay situaciones culturales -como las que confrontan los migrantes de la sierra a la capital- en las cuales el migrante reacciona emocionalmente con frialdad, desarrolla actividades solitarias y tiene notorias limitaciones para la comunicación. Aunque este comportamiento haga que, por varios meses, la persona parezca distante, indiferente y hasta hostil, no corresponde a la categoría esquizoide.

1.1.1. Diagnóstico. En este modelo prevalece el distanciamiento de las relaciones sociales y el impedimento para expresar las emociones en situaciones interpersonales. Cuatro o más de las siguientes siete características orientan el diagnóstico: falta de deseo y de disfrute para las relaciones íntimas, incluyendo el relativo a ser parte de una familia; elección frecuente de actividades solitarias; escaso o ningún interés para tener experiencias sexuales con otras personas; dificultad para derivar placer en las escasas actividades que realiza; carencia de amigos íntimos, aparte de sus familiares; indiferencia ante los halagos o críticas de los demás; y frialdad emocional o aplanamiento de la afectividad.

1.2. Trastorno esquizotípico de la personalidad (301.22). Trastorno más frecuente entre los parientes biológicos en primer grado de esquizofrénicos, a pesar de lo cual son muy pocos los que desarrollan esquizofrenia. Con una prevalencia que gira alrededor del 3% de la población general, empieza generalmente en la adultez temprana y sigue un curso relativamente estable. El enfermo denota, sobre todo, distanciamiento de las relaciones sociales acoplado con pobreza para reaccionar emocionalmente en situaciones interpersonales.

1.2.1. Diagnóstico. Es fundamental reconocer el déficit interpersonal y social manifestado por la angustia que provocan las relaciones interpersonales íntimas y por la incapacidad para establecerlas, así como la conducta excéntrica y las distorsiones perceptivas y cognitivas. Los diferentes contextos en los cuales se presenta este trastorno están indicados por cinco o más de las siguientes nueve características: ideas de referencia (excluyendo delusiones de referencia); creencias extrañas o pensamiento mágico que tienen efectos sobre el comportamiento y son inconsistentes con las normas subculturales (por ejemplo, supersticiones, creencia en la clarividencia, la telepatía o el "sexto sentido"; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extravagantes); experiencias perceptivas insólitas, incluyendo ilusiones corporales (presencia de fuerzas extrañas o de personas que no están presentes); extravagancia del pensamiento y del lenguaje (por ejemplo, vaguedad, lenguaje metafórico, elaborado excesivamente, estereotipado); suspicacia o ideación paranoide; afecto inapropiado o constreñido; conducta peculiar, extraña o excéntrica; carencia de amigos íntimos o confidentes, salvo parientes en primer grado; ansiedad social desmedida que no se atenúa con la familiaridad, sino que tiende a relacionarse con temores paranoides y no con juicios negativos sobre sí mismo. No ocurre exclusivamente durante el curso de una esquizofrenia, de un trastorno afectivo con síntomas psicóticos, de otro trastorno psicótico o de trastorno del desarrollo, sino que constituye una manera de ser.

1.2.2. Aspectos clínicos. Son importantes tres aspectos de disfunción: aislamiento social, relación inadecuada en la interacción cara a cara y ansiedad social o sensibilidad exagerada. Las otras características representan síntomas psicóticos, aunque más tenues y menos floridos que en las psicosis mayores: pensamiento mágico, ideas de referencia, ilusiones recurrentes, lenguaje raro y suspicacia o ideación paranoide. Los primeros son parecidos a los síntomas negativos de la esquizofrenia y los últimos pueden considerarse como síntomas positivos atenuados de psicosis. Además del retraimiento social hay excentricidad en la apariencia e ideación, restricción afectiva con pobre relación, suspicacia con ideas de referencia y, a veces, lenguaje peculiar.

El curso es crónico. Algunos esquizofrénicos tienen un cuadro clínico premórbido similar al trastorno esquizotípico. Muchas personalidades esquizotípicas no desarrollan esquizofrenia, pero mantienen sus características esquizotípicas casi toda la vida y no buscan tratamiento salvo por crisis de disforia y, algunas veces, depresión clínica. Estos episodios agudos cursan sin alterar la estructura caracterológica permanente.

1.2.3. Tratamiento. La psicoterapia ayuda para que el enfermo acepte su estilo de vida solitario. Para la sintomatología aguda se emplean neurolépticos, cuando los síntomas prominentes son psicóticos, y antidepresivos si son depresivos. Los fármacos no modifican la estructura patológica subyacente.

1.3 Trastorno paranoide de la personalidad (301.0; F60.0). Quienes padecen este trastorno tienen frecuentemente parientes enfermos con esquizofrenia crónica o con trastornos de ideas delirantes persistentes (trastorno delusional) de tipo paranoide. En la población general la prevalencia es de 0.5 a 2.5% y en pacientes hospitalizados varía de 10 a 30% El trastorno empieza en la niñez o la adolescencia y compromete más a los varones, quienes despliegan conducta rara o extravagante, suelen ser solitarios, hipersensibles, pobres en rendimiento académico, ricos en fantasías peculiares, ansiosos para sus relaciones sociales y excéntricos en pensamiento y lenguaje.

Algunas formas de comportamiento determinadas por situaciones circunstanciales de la vida o por influencias socioculturales pueden ser erróneamente diagnosticadas como trastorno paranoide de la personalidad, y el error puede ser reforzado por las condiciones del proceso de evaluación clínica. Es lo que le puede suceder al médico que examina superficialmente a refugiados de diferente índole, a miembros de grupos minoritarios, a políticos sectarios o a personas de diferente procedencia socio-geográfica. Estos individuos no tienen personalidad paranoide sino formas de conducta defensiva que, a su vez, generan angustia y frustración en quienes los tratan, estableciéndose, así, un círculo vicioso de interpretaciones equivocadas.

1.3.1. Diagnóstico. La exagerada e injustificada suspicacia, la desconfianza de la gente -cuyos motivos se conceptúan malévolos-, la sensibilidad exagerada y la afectividad restringida son los síntomas distintivos. Cuatro o más de las siguientes características son pertinentes para el diagnóstico: sospechas, sin suficiente base, de ser explotado o engañado por otros; preocupación con dudas injustificadas sobre la lealtad y veracidad de amigos o asociados; resistencia a confiar en otros, con temor infundado de dar información que pudiera ser usada en su contra; percibir amenazas u ofensas ocultas en comentarios o sucesos triviales (por ejemplo, el vecino ha colocado temprano la basura con alguna intención); rencor persistente ante insultos, injurias o bagatelas que no se olvidan; percepción de ataques a la reputación (no notados por otros), con rápidas reacciones de cólera o de contraataque; cuestionamiento injustificado sobre la fidelidad del cónyuge o compañero(a) sexual. El cuadro no ocurre como manifestación exclusiva durante el curso de una esquizofrenia, de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos o de otro trastorno psicótico, ni se debe a los efectos fisiológicos directos de una condición médica general.

1.3.2. Aspectos clínicos. El rasgo central arraigado e inflexible es la persistente e inapropiada desconfianza de los otros. Como ingredientes asociados se pueden apreciar aislamiento social y un estilo de vida con hipervigilancia combativa. Unos pacientes son emocionalmente distantes y cohibidos, algunos son lábiles y propensos a iniciar argumentaciones y peleas físicas, otros son muy litigantes. Rara vez funcionan adecuadamente en situaciones sociales, pero trabajan bien si su actividad no requiere mucha cooperación de otros. Los síntomas evolucionan con intensidad variable, según se relacionen con la presencia o ausencia de estresores ambientales. Algunos pacientes tienen alto riesgo de esquizofrenia.

1.3.3. Tratamiento. Las personalidades paranoides tienen dificultad para someterse a psicoterapia individual, aunque algunos se benefician de la relación psicoterapéutica cargada de una intimidad distinta a la que ellos temen y evitan; sin embargo,rara vez adquieren insight psicológico y no son buenos candidatos para psicoterapia de grupo. Los neurolépticos, a dosis bajas, son recomendables, siempre que se haga una cuidadosa apreciación de los resultados benéficos y de los riesgos a largo plazo, especialmente de la disquinesia tardía.

2. Grupo Ansioso

2.1 Trastorno de personalidad por dependencia (301.6 F60.7). Es el trastorno de personalidad que con más frecuencia se encuentra en los centros de atención psiquiátrica. Predomina en las mujeres, aunque la prevalencia es similar para ambos sexos cuando se usan instrumentos estructurados de evaluación. Con el fin de evitar diagnósticos erróneos el médico debe recordar que el comportamiento dependiente es aceptado y estimulado en diferentes grupos etarios y socioculturales; la formalidad, la deferencia en el trato y la pasividad son normas fundamentales en algunas sociedades; y en algunas se fomenta más dependencia para las mujeres que para los varones. En consecuencia, el médico evaluará con juicio ponderado los diferentes criterios diagnósticos, especialmente cuando se trata de niños y adolescentes, y formulará el diagnóstico sólo cuando las características descritas sean infundadas y excedan las normas socioculturales del sujeto.

2.1.1. Diagnóstico. El comportamiento en este trastorno se caracteriza por la excesiva necesidad de apoyo y cuidado que da lugar a una conducta sumisa y adhesiva plagada de temores de abandono. Cinco o más de las siguientes ocho características son significativas; dificultad para tomar decisiones cotidianas sin contar con consejo y reafirmación reiterada de otros; necesidad de que otros asuman la responsabilidad ante los actos más importantes (elección de vivienda o trabajo, por ejemplo); dificultad para expresar desacuerdos con otros por temor de perder apoyo o aprobación (no incluye temores reales de revancha); desasosiego para hacer cosas o iniciar proyectos por sí solo (hay motivación y energía, pero falta confianza en el propio juicio y las habilidades); necesidad de lograr aprecio. Pueden, así, establecer una actitud de sumisión desmedida; angustia y sentimientos de desvalimiento cuando está solo; pues hay conocimiento de una incapacidad para actuar y valerse por sí mismo; búsqueda urgente de otras relaciones (cuando termina una) para tener una fuente de apoyo y protección; preocupaciones y temores infundados de sufrir abandono.

2.1.2. Aspectos clínicos. El sujeto permite pasivamente que los demás asuman responsabilidad en sus asuntos más importantes, subordinando sus propias necesidades a las de las personas de quienes depende para evitar cualquier posibilidad de tener que confiar en sí mismo, por estar convencido de carecer de capacidad para funcionar independientemente. El enfermo tiene mucha necesidad de afecto, vive pidiendo un agente externo, como si fuera un ayudante mágico que satisfaga todas sus necesidades, tome todas sus decisiones, lo rescate de la infelicidad y le otorgue amor y cuidados, pues sin estas formas de protección cree que no puede vivir. Tolera severos abusos y humillaciones con tal de retener, aunque sólo sea en la fantasía, el contacto con el objeto idealizado y del que depende. El abandono es el peligro máximo, y para evitar esta posibilidad lucha a cualquier costo. La ansiedad es rasgo común cuando se vislumbra la amenaza de separación o desilusión; cuando esta eventualidad se concreta, sobrevienen cuadros depresivos con profundos sentimientos de desamparo e impotencia. Las molestias hipocondríacas acentúan las necesidades o la infelicidad, pero no tanto por los síntomas en sí, sino porque la figura protectora no presta la atención deseada. Ejemplo: una esposa muy dependiente tiene quejas físicas como medio de comunicación con el cónyuge; su depresión expresa los sentimientos de desamparo porque considera que él responde inadecuadamente hacia ella, desde el punto de vista afectivo y de atención real.

2.1.3. Tratamiento. Es difícil. Con frecuencia existen importantes ganancias secundarias para lograr atención, cuidados y evadir responsabilidades. Debe controlarse los síntomas ansiosos, depresivos o fóbicos. Los ansiolíticos y antidepresivos son útiles transitoriamente para el control de los síntomas agudos. Con psicoterapia prolongada se estimula y apoya el esfuerzo del paciente, para obtener autonomía y recuperación de la autoestima.

2.2. Trastorno de la personalidad evitativa. (301.82 F60.6). En la población general la prevalencia es de 0,5-1%; en muestras de pacientes ambulatorios sube al 10%. Afecta por igual a varones y mujeres. El médico será muy cauteloso para adscribir este diagnóstico a niños y adolescentes, ya que en ambos la timidez y la cautela pueden ser manifestaciones normales del proceso evolutivo, expresiones de conducta que normalmente tienden a desaparecer conforme avanza la edad; pero anuncian el paso al trastorno si se incrementan durante la adolescencia y el inicio de la adultez; es decir, cuando adquieren importancia las relaciones sociales con otros. Por otra parte, el médico tendrá en mente que los adultos pertenecientes a diferentes grupos culturales y étnicos pueden considerar apropiado el recelo y la falta de confianza en el otro. Es lo que se observa como comportamiento de evitación en inmigrantes durante el proceso de aculturación, sin caer en la categoría de trastorno por evitación de la personalidad.

2.2.1. Diagnóstico. Lo fundamental de este modelo de inhibición social se patentiza en los sentimientos de inadecuación y en el desmesurado temor de ser apreciado negativamente. De los siete criterios que siguen, cuatro o más permiten el diagnóstico: evitar actividades ocupacionales que impliquen contacto interpersonal significativo por temor a la crítica; el rechazo o la desaprobación (por ejemplo, rechazar la promoción a un cargo mejor por miedo a no poder afrontar las demandas sociales); incapacidad para relacionarse con la gente, salvo que exista la certeza de ser aceptado; inhibición en las relaciones íntimas por temor de sufrir vergüenza o hacer el ridículo en situaciones sociales, sobre todo en las interpersonales nuevas, con excesivos sentimientos de inadecuación. El concepto de sí mismo, con respecto a otros, es de ineptitud, de fatalidad o de inferioridad; exagerada renuencia para asumir riesgos personales o emprender nuevas actividades, por temor a la propia incompetencia.

2.2.2. Aspectos clínicos. Son características distintivas la hipersensibilidad a potenciales rechazos, humillaciones y la vergüenza, y renuencia a entrar en relaciones sociales si el enfermo no tiene seguridad de ser aceptado sin críticas. El retraimiento social, no obstante los intensos deseos de afecto y aceptación, se debe a que el paciente se distancia de los demás por temor de ser rechazado y denigrado; se siente fuera de lugar, tiene deseos de participación social, pero por recelo y desconfianza se distancia, evitando la frustración y el fracaso que anticipa. Como las ansias afectivas no pueden expresarse abiertamente dan paso a un mundo interno fantástico o imaginativo, por lo que las necesidades de contacto y relación pueden manifestarse de otras maneras: poesía, ejercicio intelectual, actividades artísticas, gusto exquisito por los alimentos o el vestido. El aislamiento protector tiene consecuencias secundarias, pues el comportamiento aparentemente tenso y temeroso del enfermo lo expone a críticas reales o a mofas. Superficialmente parece tímido y retraído o, quizás, frío y distante, no muy diferente de la imagen que se tiene del esquizoide, pero cuando se le conoce más cercanamente es ansioso, sensitivo, evasivo y desconfiado. Además, permanece alerta a las sutilezas de sentimientos e intenciones de los otros, protegiéndose así contra daños potenciales, pero, al mismo tiempo, llenándose de muchos estímulos que impiden atender adecuadamente los asuntos corrientes del medio ambiente. Los pacientes se describen a sí mismos como inseguros, ansiosos, melancólicos y llenos de sentimientos de soledad, temor y desconfianza de los demás. Sienten que la gente es crítica, traidora y humillante, lo que explica el comportamiento social caracterizado por aversión a la relación interpersonal.

2.2.3. Tratamiento. La psicoterapia es recomendable. Gradualmente la atención se dirigirá a los atributos positivos, que se toman como medios para construir confianza y para abonar el merecimiento. La terapéutica psicofarmacológica se emplea para controlar o disminuir las manifestaciones secundarias. Las técnicas de modificación de la conducta son útiles como medios de aprender a reaccionar con menos temor ante situaciones realmente amenazantes, y para disminuir la hipersensibilidad fóbica. Si el paciente progresa en su confianza y seguridad con el terapeuta, puede ser sometido a métodos de reorientación cognoscitiva destinados a cambiar actitudes erróneas y expectativas sociales distorsionadas. Las técnicas de familia pueden emplearse apropiadamente para moderar los modelos destructivos de comunicación que contribuyen a intensificar los problemas de evitamiento. La terapia de grupo es útil porque los pacientes aprenden nuevas actitudes y habilidades que les permiten tolerar situaciones sociales que gradualmente encuentran más benignas y aceptables.

2.3. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.4; F60.5). Debe diferenciarse del trastorno obsesivo-compulsivo que en el DSM-IV (300.3) pertenece al grupo de trastornos por ansiedad, diagnosticados en el eje I, y en el CIE-10 al grupo de trastornos neuróticos (F40-49) con el código F42. Para evitar estas confusiones, la CIE-10 denomina trastorno obsesivo-compulsivo (F42) al de raigambre neurótica, y trastorno anancástico de la personalidad (F60-5) al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Su prevalencia se estima en 1% para muestras comunitarias y en 3-10% para individuos que se asisten en centros de salud mental. Estudios sistemáticos revelan que los varones duplican a las mujeres.

2.3.1. Diagnóstico. Empieza en la adultez temprana y se tipifica por la preocupación exagerada para lograr orden, perfeccionismo y control mental e interpersonal en desmedro de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia. Cuatro o más de las ocho siguientes características indican su presencia: la preocupación por los detalles, reglas, listados, orden y organización es tan acentuada que se pierde lo fundamental de la actividad; perfeccionismo que interfiere con la capacidad para concluir una tarea; aunque no hayan necesidades económicas apremiantes, la dedicación al trabajo y a la productividad resultan claramente excesivas, sin disfrutar de horas libres para el reposo y la distracción; autocrítica exagerada; escrupulosidad y rigidez en asuntos éticos y morales (no explicable por identificación cultural o religiosa); incapacidad para descartar objetos estropeados o inservibles, aunque no tengan valor sentimental; resistencia a delegar tareas o para trabajar con otros, salvo que éstos se sometan totalmente para hacer las cosas como el paciente quiere; mezquindad para el gasto, conceptuando que el dinero debe atesorarse para futuras catástrofes; rigidez y obstinación.

2.3.2. Aspectos clínicos. En la historia del enfermo destacan una capacidad restringida para expresar emociones cálidas y tiernas; el perfeccionismo, que interfiere con la capacidad para obtener una idea integral de los asuntos; la insistencia para que otros hagan las cosas tal como él quiere, y la falta de reconocimiento de los sentimientos que esta conducta provoca; la excesiva dedicación al trabajo y a la productividad con exclusión del placer y del valor de las relaciones interpersonales; indecisión. Las personalidades obsesivo-compulsivas que se encuentran en situaciones de estrés son propensas a desarrollar condiciones depresivas o paranoides. El comportamiento obsesivo

es un aspecto que abarca el comportamiento obsesivo normal, la personalidad obsesiva y el trastorno (neurosis) obsesivo. En todos ellos, es evidente la necesidad de mantener el control y la ansiedad derivada del sentimiento de peligro de ser incapaz de realizar los deseos de los otros y la seguridad de ser aceptado. Además, el compulsivo tiene reticencia sexual, sentido de omnipotencia y vacilaciones para depositar confianza en otros. Los pacientes que sufren este trastorno se describen como personas impedidas de amar porque han perdido su afectividad y la capacidad de experimentar placer (anhedonia); se quejan, con frecuencia, de trabajar infructuosamente y vivir lacerados por la lucha entre el pavor de las reglas y los límites y el resentimiento producido por la dilación ansiosa; admiten que carecen de sentimientos cálidos, que son obstinados e insensibles con los otros, que son indecisos en un contexto de perfeccionismo, que pretenden seguir rígidamente las reglas, que evitan errores y que mantienen la apariencia de trabajar con tenacidad. Muchos pacientes evolucionan aceptablemente porque su dedicación al trabajo les permite seguridad económica y conveniente aunque superficial contacto con otras personas. Corrientemente se resisten al cambio, y el tratamiento mismo lo sienten como una amenaza a sus rutinas y a su autocontrol.

2.3.3. Tratamiento. Un paciente con personalidad obsesivo-compulsiva busca tratamiento cuando su equilibrio se halla amenazado (problema conyugal, dificultad en el trabajo, situación inesperada, por ejemplo). Ocasionalmente, el malestar que el mismo trastorno produce en el paciente lo lleva a buscar ayuda, como sucede cuando aumenta su insatisfacción por la vida rutinaria o por el deslustre de su amistad. El tratamiento recomendable es el psicoanálisis o la psicoterapia psicoanalíticamente orientada de largo plazo. Las técnicas conductuales son beneficiosas para algunos pacientes que además padecen de trastorno obsesivo-compulsivo. Otro tanto puede decirse del tratamiento psicofarmacológico con la clomipramina, o los inhibidores específicos de la recaptación de la serotonina por ejemplo.

3. Grupo dramático

3.1 Trastorno antisocial de la personalidad. (301.7; F60.2). Bastante conocido con otros nombres que frecuentemente los médicos, estudiantes y legos usan con premura: personalidad disocial, sociopática, amoral, asocial, antisocial, psicopática. En la CIE-10 figura como trastorno disocial de la personalidad (F60.2).

Aunque se admite que el trastorno está relacionado con los niveles socioeconómicos inferiores, ocurre también, y con frecuencia, en los estratos superiores, sólo que en éstos se minimizan u ocultan tales conductas. Los parientes biológicos en primer grado sufren del trastorno con más frecuencia que la observada en la población general. La prevalencia de 1 a 3% (para mujeres y varones, respectivamente) en las muestras comunitarias, aumenta de 3 a 30% en las clínicas; y las cifras son aún mayores en grupos de prisioneros y consumidores de drogas. Las tasas de prevalencia de estudios epidemiológicos peruanos fluctúan entre 4,5 y 28,89% En una comunidad urbano marginal, empleándose el DIS y usándose los criterios DSM-III, Hayashi y col. encontraron 6,8% de personalidad antisocial. El trastorno antisocial, afecta más a hombres que a mujeres (3 a 1) y es de curso crónico, pero conforme avanza la edad se atenúan o desaparecen los síntomas, sobre todo alrededor de la cuarta década; lo que tiende a desaparecer es la conducta criminal, mientras que la atenuación se observa para el resto del abanico de comportamientos antisociales y para el consumo de drogas.

3.1.1. Diagnóstico. Corresponde a personas que hacen caso omiso a y violan los derechos ajenos, como lo indica la presencia de tres o más de las siguientes siete características: incapacidad para ajustarse a las normas sociales relacionadas con la ley, por lo que hay repetición de actos que justifican reclusiones; engaño constante, expresado en mentiras repetidas, uso de nombres falsos o explotación de otros por placer o beneficio personal; impulsividad o incapacidad para realizar proyectos futuros; irritabilidad y agresividad, como se evidencia por repetidas reyertas y asaltos; desconsideración temeraria por la seguridad propia y ajena; irresponsabilidad consistente, demostrada por repetidos fracasos para mantener un trabajo permanente y honrar las obligaciones económicas; carencia de remordimiento, según lo indica la racionalización o indiferencia por los actos cometidos de robos y lesiones. El diagnóstico es apropiado sólo para los individuos que al menos tienen 18 años de edad, y cuya historia revela que desde antes de los 15 presentaron síntomas de conducta disocial* bajo la forma de trasgresión de las normas sociales fundamentales y de los derechos de otros (agresión a personas y animales, destrucción de la propiedad, engaño o robo, quebrantamiento de la ley). El diagnóstico es correcto cuando no ocurre exclusivamente durante un episodio de esquizofrenia o maníaco.

* Trastorno de conducta (312.8) en el DSM-IV y trastorno disocial (F91) en la CIE-10.

3.1.2. Aspectos clínicos. El comportamiento antisocial continuo y claro desde la niñez hasta la adultez, cursa prácticamente sin interrupciones tipificándose, además de lo descrito, por una historia de varios años de inactividad laboral responsable. Tal comportamiento crónico no es consecuencia de retraso mental, esquizofrenia o trastorno afectivo, aunque en algunos raros casos puede coexistir con discreto grado de deficiencia mental. Hay que puntualizar que la violación de los derechos de los demás no siempre implica criminalidad.

Los niños y adolescentes no pueden recibir diagnóstico de personalidad antisocial hasta verificar que la conducta agresiva y la delincuencia continúan en la adultez, y siempre que otros criterios diagnósticos se encuentren presentes. El calificativo de psicópata no debe aplicarse con ligereza, puesto que muchos adolescentes tienen un comportamiento inducido por estresores personales, familiares o de grupo, que pueden expresarse de muchas maneras sin que el sujeto desarrolle completamente el síndrome antisocial en la adultez. A veces debe esperarse varios años de observación continua para establecer el diagnóstico.

El trastorno es de curso crónico con características cambiantes en el tiempo, no remite espontáneamente antes de que el individuo llegue a la edad media de la vida. Algunos pacientes se "queman" o "apagan" conforme se marchita la fuerza física y el vigor emocional que son indispensables para continuar la estimulación y para soportar los estresores de la vida. El psicópata añoso sigue antisocial, pero tiene poco éxito, comete menos delitos o permanece encarcelado como sujeto bochinchero, camorrero o como alguien cuyos esfuerzos de estimulación y defensa lo han llevado de una actividad antisocial notoria a prácticas más pasivas como alcoholismo o abuso de drogas. Otros enfermos se deterioran por injurias o enfermedades severas o se deprimen, en cuyo caso deben ser tratados por la depresión y no por la psicopatía.

3.1.3. Tratamiento. La psicoterapia requiere de mucha dedicación del paciente y del médico. Generalmente, los médicos muestran poca disposición para tratar este tipo de enfermo y éste tampoco tiene disposición para emprender la tarea. En pocos hospitales especializados se tratan personalidades antisociales y delincuentes con el objetivo de cambiar las características de la personalidad. En los casos que se les administra tratamiento, generalmente, se debe a la presencia de otros trastornos psiquiátricos agregados. En casos específicos se han empleado tratamientos comunitarios y modelos farmacológicos como, por ejemplo, las inyecciones de depósito de medrox y progesterona o acetato de cyproterona para suprimir con seguridad los niveles de testosterona en psicópatas varones sexualmente agresivos o rapaces.

3.2. Trastorno histriónico de la personalidad. (301.50; F60.4). Alrededor del 2 al 3% de la población general presenta las características de este desorden; las tasas de prevalencia aumentan a 10-15% en grupos clínicos de ambulatorios y hospitalizados, cuando se emplean instrumentos estructurados de evaluación tales como: el Cuestionario para diagnóstico de personalidad de Hyler (PDQ); el Inventario clínico multiaxial de Millon (MCMI); el Programa para entrevista diagnóstica (DIS); la Entrevista estructurada para todos los trastornos de la personalidad del DSM-III de Satanyl (SIDP); la Entrevista clínica estructurada para el DSM-III de Spitzer (SCID).

Es importante que el médico elabore el diagnóstico de trastorno histriónico de la personalidad teniendo en cuenta que sólo se justifica si los síntomas (por ejemplo, sociabilidad, seducción, estilo interpersonal dramático, búsqueda de lo novedoso, facilidad para impresionarse y tendencia a la somatización) causan angustia o defecto clínicamente significativos, puesto que las normas para las relaciones interpersonales, el modo de vestir y la forma de expresar las emociones varían notablemente según las culturas, los sexos y los grupos de edad.

3.2.1. El Trastorno que suele aparecer al inicio de la adultez se presenta con emotividad excesiva y demanda de atención, según lo indica la presencia de cinco o más de las ocho características siguientes: incomodidad si el paciente no logra ser el centro de atención; sexualidad seductora inapropiada o provocativa en la interacción con otros; expresión emocional superficial y con cambios rápidos; permanente uso de la apariencia física para atraer la atención; lenguaje de estilo impresionista pero carente de razones; los afectos son exagerados y denotan teatralidad; facilidad para sugestionarse por otros o por las circunstancias; relaciones superficiales aunque el paciente las conceptúe íntimas.

3.2.2. Aspectos clínicos. Los síntomas pueden agruparse en dos conjuntos: (a) conducta abiertamente melodramática, reactiva y expresada de modo diverso; y, (b) alteraciones características de las relaciones interpersonales. Ambos conforman un severo desorden regresivo de la personalidad por falta de integración del concepto de sí mismo y del concepto significativo de los otros. Se une a ello la consiguiente incapacidad para diferenciar las relaciones con las demás personas y para evaluar a éstas en hondura. Todo ello da lugar a la inapropiada elección del compañero sexual y marital. El trastorno histriónico se descompensa en la adultez tardía y la vejez. Los efectos acumulados de la incapacidad para ejercitar valores personales, profesionales, culturales y sociales, así como la frecuente desorganización y fracaso en las relaciones íntimas y la falta de integración de la identidad, son ingredientes que interfieren con el aprendizaje social común y generan una reacción circular que empeora el funcionamiento individual con el progreso de los años.

En las mujeres el comportamiento es egoísta y autocomplaciente, pero con capacidad para combinarlo con la intensa necesidad de dependencia de otros; dependencia adherente que no muestra reciprocidad en las relaciones. Con respecto a las narcisistas, las histriónicas tienen mayor capacidad para compromisos emocionales y poseen muchas adherencias y estabilidad en sus relaciones aunque, por otro lado, notoriamente inmaduras. Las mujeres histriónicas presentan labilidad emocional difusa, relaciones indiferenciadas con personas significativas y compromisos emocionales inmaduros y egocéntricos. Se identifican excesivamente con otros y proyectan intenciones irreales y fantásticas sobre ellos, por lo que la dramatización de afectos, la conducta emocionalmente lábil y volátil, la excitabilidad generalizada y la inconsistencia de sus reacciones trasmiten la superficialidad emocional subyacente y la falta de capacidad para establecer relaciones diferenciadas. Las histriónicas tienen conducta sexualizada en forma cruda e inapropiada para manifestar exhibicionismo y necesidades de dependencia; presentan muy pocos rasgos represivos en la vida sexual y más manifestaciones disociativas, como la alternancia de compromisos y fantasías sexuales contradictorias (expresados en comportamiento sexual infantil polimorfo).

Las mujeres histriónicas tienen tendencias impulsivas, difusas e impredecibles, que refuerzan las inestables e intensas relaciones con los otros. Además, muestran angustia intensa e inapropiada o falta de control de la angustia y notorios cambios del estado del ánimo. Son mujeres propensas a los gestos e intentos suicidas para atraer la atención de los demás. Las amenazas de suicidio con estos propósitos conforman sólo un aspecto que, con los mismos fines manipulatorios, gobiernan las relaciones interpersonales, por lo que frecuentemente mienten, se involucran en acciones antisociales y manifiestan pseudología fantástica. En estos últimos casos debe establecerse la diferenciación con los trastornos antisocial y narcisista de la personalidad. Como son propensas a desarrollar sentimientos de despersonalización, cuando se encuentran bajo severo estrés pueden presentar síntomas psicóticos transitorios de insuficiente severidad y duración que puede garantizar un diagnóstico adicional.

Los varones histriónicos también presentan las caracteristicas de falta de integración de la identidad, severas perturbaciones en las relaciones interpersonales y falta de control de impulsos. Usualmente denotan notoria promiscuidad sexual, muchas veces bisexualidad, desviaciones sexuales diversas, tendencias antisociales y, frecuentemente, utilización consciente o inconsciente de síntomas físicos determinados por causas orgánicas o psíquicas. En todos los pacientes varones con este trastorno es importante hacer el diagnóstico diferencial con los trastornos de personalidad antisocial y narcisista, a fin de establecer la adecuada terapéutica y el correcto pronóstico.

3.2.3. Tratamiento. La psicoterapia psicoanálitica aplicada precozmente es la indicada. La psicoterapia de apoyo se recomienda cuando el paciente presenta contraindicaciones para psicoterapia profunda, tales como presencia de rasgos antisociales prominentes, patología inusualmente severa en las relaciones objetales o acting out severo que proporcionen ganancia secundaria. Si hay síntomas depresivos secundarios o depresiones caracterológicas, debe usarse inhibidores de la monoamino oxidasa, antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos, aunque esta medicación debe reservarse sólo para pacientes con depresión severa, y descontinuarla si en pocos meses no se observa mejoría clara y definitiva de la depresión.

3.3. Trastorno fronterizo (borderline) de la personalidad (301.83; F60.31). Del 30 al 60% de individuos de los grupos clínicos con trastornos de la personalidad son fronterizos. En la población general la prevalencia es de 2%; aumenta a 10% en los conjuntos de atención ambulatoria y a 20% en la población de hospitalizados. En comparación con la población general, el trastorno es cinco veces más frecuente entre los parientes biológicos de primer grado de quienes padecen este desorden; el riesgo familiar también está aumentado para los trastornos por uso de sustancias, trastorno del estado de ánimo y personalidad antisocial.

3.3.1. Diagnóstico. El trastorno aparece en la adultez temprana y sigue un curso muy variable como un estilo de vida de notoria impulsividad asociada con inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la identidad y de los afectos, según se indica por la presencia de cinco o más de las nueve siguientes características: frenéticos esfuerzos para evitar el abandono real o imaginario de una persona que se interesa o conviene; relaciones interpersonales intensas e inestables, con alternancia entre extremos de idealización y desvalorización; disturbios de la identidad, expresados como incertidumbre sobre diversos temas relacionados con la autoimagen, el sexo, las metas lejanas, la elección de carrera, los valores; impulsividad en no menos de dos áreas peligrosas (gasto, juego, sexo, uso de sustancias, robo, comida excesiva); comportamiento suicida recurrente (automutilación, accidentes reiterados, gestos e intentos suicidas); inestabilidad afectiva debido al acentuado cambio de humor (disforia episódica intensa, irritabilidad o ansiedad que duran pocas horas o, excepcionalmente, pocos días); sentimientos crónicos de vacío y aburrimiento; angustia intensa e inapropiada o dificultad para controlarla (arrebatos, escapes); ideación paranoide o síntomas disociativos severos en relación con situaciones transitorias de estrés. Además de estos criterios, el clínico puede afinar el diagnóstico mediante el uso de la Entrevista Diagnóstica para fronterizos de Gunderson (DIB)*, que es una entrevista semiestructurada con cinco secciones diseñada específicamente para obtener una evaluación confiable de la información que se considera pertinente para este diagnóstico.

* La traducción del instrumento se encuentra en Valverde Cárdenas J., Estudio de seguimiento de pacientes con trastorno fronterizo de personalidad según el DSM-III y el DIB. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Escuela de Postgrado "Víctor Alzamora Castro". Lima, 1986.

3.3.2. Tratamiento. Es complejo. Desde que algunos fronterizos presentan síntomas de trastornos afectivos, puede requerirse medicación antidepresiva para controlar el retardo psicomotor y la desesperanza; pero, si la depresión es caracterológica (no relacionada a trastorno bipolar), los antidepresivos carecen de efecto.

Algunos enfermos con anorexia/bulimia, sobre todo si están hospitalizados, que muestran notorios síntomas depresivos y que tienen historia familiar de trastorno bipolar se benefician con antidepresivos; el litio resulta eficaz cuando ocasionalmente presentan rasgos hipomaníacos. Estos enfermos también responden mejor a las técnicas de modificación de la conducta y a la psicoterapia de apoyo que a la terapia psicoanalítica.

Los fronterizos con síndromes disfórico-histeroides, buen número de los cuales reúne los criterios del DSM-IV, mejoran con inhibidores MAO, aunque no hay consenso sobre esta opinión porque muchos progresan muy bien con psicoterapia y antidepresivos tricíclicos o sólo con psicoterapia. Muchas mujeres fronterizas, particularmente las que tienen síntomas depresivos prominentes, que sufren de irritabilidad premestrual severa o de agravamiento de la depresión (el síndrome premestrual oscurece los otros aspectos de la condición) responden a diversa medicación, que debe prescribirse empíricamente; en unos casos son suficientes los diuréticos, en otros los antidepresivos y en algunos, con predominio de irritabilidad y rasgos hipomaníacos, el litio.

Los pacientes fronterizos con un cuadro orgánico superpuesto pueden presentar, además de los disturbios de la identidad y de otros atributos, estados de fuga, sentimientos pavorosos, micropsia/macropsia y otros fenómenos sensoriales extraños como olores e ilusiones singulares atribuibles a epilepsia del lóbulo temporal, en cuyo caso debe administrarse anticonvulsivos y carbamazepina, previo los exámenes del caso.

Los terapeutas deben ser conscientes de que es posible lograr progresos rápidos, en casos de pacientes hospitalizados o ambulatorios, cuando se emplea la psicoterapia intensiva; pero también hay que reconocer muchos fracasos, pues no infrecuentemente, numerosos enfermos dan por terminado el tratamiento abruptamente y pierden lo ganado por la realización de actos impulsivos.

3.4. Trastorno narcisista de la personalidad. (301.81). Las tasas de prevalencia van del 1% en la población general al 2-16% en las muestras clínicas; del 50 al 75% de narcisistas son varones. La enfermedad comienza en la adultez temprana y sigue un curso crónico. Algunos rasgos narcisistas son comunes en los adolescentes, pero esto no significa que desarrollarán el trastorno.

3.4.1. Diagnóstico. En esta categoría, destacan las manifestaciones de grandiosidad, necesidad de admiración y carencia de empatía, según lo indica la presencia de cinco o más de las nueve características siguientes: sentimientos de grandiosidad y de importancia personal; preocupación con fantasías de éxito ilimitado (belleza, poder, brillantez, amor ideal); creer que son personajes especiales y únicos; conceptuar que sólo son comprendidos por personas o instituciones de alto nivel y que con ellas pueden establecer relaciones; necesidad de admiración excesiva; especial aprecio de su derecho (las expectativas, aunque sean infundadas, deben ser atendidas sin demora); explotación de las personas, de quienes toman ventaja para el logro de los propios fines; carencia de empatía y de reconocimiento de las necesidades y afectos ajenos; envidia de otros y creencia de ser envidiado; arrogancia y petulancia del comportamiento y de las actitudes.

3.4.2. Aspectos clínicos. Son importantes las siguientes características: (a) sentimientos marcados de importancia personal; (b) exhibicionismo y fantasías de éxito ilimitado, poder, brillo, belleza y amor ideal; (c) la indiferencia y frialdad o sentimientos marcados de rabia, inferioridad, vergüenza, humillación o vacuidad como respuesta a fracasos, críticas o indiferencia de los demás; (d) la alteración de las relaciones interpersonales (obtención de ventajas sin reciprocidad, utilización, explotación y desprecio de los demás, falta de empatía con incapacidad para reconocer los pensamientos y valores ajenos).

Los narcisistas carecen de valores éticos y estéticos auténticos e integrados, aunque los tienen a niveles infantiles para proteger su autoestima y vanidad con desmesurada dependencia de la admiración externa, lo que refleja su funcionamiento severamente inmaduro.

El narcisismo adulto normal se caracteriza por la regulación normal del amor propio (autoestima) que depende de varios factores: estructura normal de la personalidad con integración normal de las representaciones de los demás; conciencia moral integrada e individualizada; y, satisfacción de las necesidades instintivas dentro del contexto de sistemas de valores y relaciones interpersonales estables.

El narcisismo adulto patológico se revela por síntomas cuya combinación e intensidad varían para dar distintos niveles de funcionamiento. En general, en lo que respecta al amor a sí mismo, revela patología grave, pues el narcisista es autosuficiente, exhibicionista, imprudente y muy ambicioso, y todo contrasta con sus capacidades limitadas o con las demarcaciones impuestas por la realidad social. El narcisista luce grandiosidad bajo la forma de valores infantiles (atractivo físico, mando, poder, dinero, vestimenta, ademanes), y si es inteligente usa la capacidad con fines de pretensión. Depende extremadamente de la admiración ajena, es ingrato, cree merecer todo, no se interesa por los valores de los demás y tiene pánico de ser mediocre. En lo que atañe a las relaciones interpersonales carece de empatía y no puede establecer compromisos sustantivos. Es excesivamente envidioso en sus relaciones con los demás, menosprecia las producciones y trabajos de otros, pero la desvalorización de estas obras se acompañan de despojo, pues incorpora de ellas lo que le conviene, al mismo tiempo que desdeña a los autores. La envidia se manifiesta también porque no puede depender de otros, pues luego de idealizarlos transitoriamente los desvaloriza muy rápido y los considera enemigos y tontos útiles. Otras características del narcisista corresponden a perturbaciones afectivas: incapacidad para experimentar formas diferenciadas de depresión con remordimiento, tristeza y autorreflexión, y bruscos cambios del estado de ánimo consecutivos a la falta de éxito con las actitudes de grandiosidad y exhibicionismo para obtener la admiración de otros y evitar la crítica que hace pedazos el esplendor. Por último, la condición básica de la personalidad del narcisista cursa con un sentimiento crónico de vacío, de estar solo. Es incapaz de aprender de otros, todo lo sabe y puede, tiene hambre de estímulos intensos, no encuentra sentido a su vida y se siente terriblemente aburrido cuando sus necesidades de admiración y de éxito no son recompensados.

3.4.3. Tratamiento. El psicoanálisis es el procedimiento de elección. Aunque no hay estudios empíricos de validación, el pronóstico puede ser favorable, siempre que los pacientes no presenten rasgos antisociales significativos y que puedan tolerar la ansiedad y controlar los impulsos, así como mostrar real motivación de cambio.

 

LECTURAS RECOMENDADAS

1. SÁNCHEZ GARCÍA, J. Trastornos de la personalidad. De acuerdo con el DSM-III. Lima: Diálogo, 1991.

2. PERALES, A. Tratamiento psicoterapéutico del paciente borderline. Revista de la Sanidad de las Fuerzas Policiales. 1996; 47 (1): 19-26.

3. ROTONDO, H. y col. Personalidad básica, dilemas y vida de familia de un grupo de mestizos. En: Rotondo, H. (ed): Introducción a las Ciencias del Comportamiento. Lima: Okura Editores, 1984.

4. MARIÁTEGUI, J. Psicopatía y estructura fronteriza de la personalidad. Revista de Neuro Psiquiatría. 1981; 44: 8-23.

CAPÍTULO 20: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

1. Definir una perturbación como un trastorno de la personalidad requiere los siguientes criterios:

( ) La objetivación de un modelo de comportamiento permanente e inadaptativo en al menos dos de las siguientes áreas: cognitiva, afectiva, actividad interpersonal y control de impulsos.

( ) Que el mismo se haga presente en una amplia gama de situaciones.

( ) Que dicho modelo comportamental no pueda atribuirse a una enfermedad mental, médica o al efecto de una sustancia.

( ) Todos ellos.

( ) Ninguno de ellos.

2. Ante una persona adulta que revela una intensa necesidad de apoyo, al punto que genera que otros se ocupen de ella, adoptando una conducta sumisa ante el temor de ser abandonada, piensa usted en un:

( ) Trastorno narcisista de la personalidad.

( ) Trastorno histriónico de la personalidad.

( ) Trastorno de la personalidad por dependencia.

( ) Trastorno fronterizo de la personalidad.

( ) Ninguno de ellos.

3. Frente a un paciente que se muestra tímido, retraído, a veces incluso frío y distante, pero que en el fondo se revela como una persona ansiosa, sensitiva, desconfiada y evasiva, temeroso de la crítica, por lo cual tiende a establecer un patrón de inhibición social, usted piensa en un:

( ) Trastorno esquizoide de la personalidad.

( ) Trastorno de la personalidad por evitación.

( ) Trastorno fronterizo de la personalidad.

( ) Trastorno esquizofrénico.

( ) Ninguno de ellos.

4. El trastorno antisocial de la personalidad,

( ) Afecta más a hombres que a mujeres.

( ) Tiene, en el Perú, tasas de prevalencia que oscilan entre 4,5 y 29%.

( ) Se distingue por un patrón comportamental de violación de los derechos de los demás.

( ) Todas las respuestas son válidas.

( ) Ninguna lo es.

5. Lo más importante para diagnosticar el trastorno paranoide de la personalidad es:

( ) La elevada frecuencia de crisis de pánico.

( ) Una arraigada e inflexible desconfianza en los otros.

( ) Su gran capacidad para el trabajo creativo.

( ) Todas ellas.

( ) Ninguna de ellas.

6. No corresponde al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.

( ) Preocupación exagerada por los detalles.

( ) Escrupulosidad y rigidez en asuntos éticos.

( ) Autocrítica exagerada.

( ) Dificultad para delegar tareas.

( ) Emotividad excesiva y demanda de atención.

7. Se emplean en el tratamiento del trastorno de la personalidad por evitación, a excepción de:

( ) La terapia cognitiva-conductual.

( ) La psicoterapia de apoyo.

( ) La terapia familiar.

( ) El electroshock.

( ) Las benzodiacepinas.

8. Pertenecen al grupo dramático de trastornos de la personalidad los siguientes, excepto:

( ) Trastorno de la personalidad por dependencia.

( ) Trastorno de personalidad antisocial.

( ) Trastorno de personalidad histriónico.

( ) Trastorno fronterizo de personalidad.

( ) Trastorno narcisista de personalidad.

9. El trastorno fronterizo (borderline) de la personalidad.

( ) Representa del 30 al 60% de los grupos clínicos con trastornos de la personalidad.

( ) Se caracteriza por una gran inestabilidad en las relaciones interpersonales.

( ) Tiene como rasgo distintivo una notoria impulsividad.

( ) Todo lo anterior es válido.

( ) Ninguna respuesta es válida.

10. El tratamiento de los pacientes fronterizos requiere de diferentes afrontes en función de cada caso. Excluya el que no se emplea:

( ) Los fármacos antidepresivos.

( ) El tratamiento conductual.

( ) La psicoterapia de apoyo.

( ) Electrochoque.

( ) Litio.