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CAPÍTULO 15
TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS Rubén RÍOS CARRASCO
CONCEPTO E HISTORIA Etimológicamente la palabra obsesión viene del latín obsidere: asediar, bloquear. Los Trastornos Obsesivos Compulsivos (TOC) se caracterizan por la inusitada aparición de vivencias irracionales, experimentadas como impuestas y extrañas al Yo y que producen angustia, malestar y disgusto. El conocimiento de estas múltiples y variadas dolencias tiene una larga historia. En la Edad Media eran consideradas como indicadores de posesión demoníaca, por el contenido frecuentemente sexual o blasfemo, y tratadas, por esta razón, con exorcismos o torturas, incluyendo la hoguera. Descritas por Esquirol en 1838, fueron consideradas por mucho tiempo como manifestaciones de melancolía y depresión. Ya en nuestro siglo, Janet y Freud elaboraron diversas hipótesis acerca de su psicogenia y propiciaron formas de psicoterapia para su tratamiento. SINONIMIA Neurosis Obsesiva. Neurosis Compulsiva. Neurosis Anancástica. Enfermedad Obsesiva. EPIDEMIOLOGÍA Es probable que ninguna persona haya dejado de experimentar, en algún momento de su vida, algún pensamiento obsesivo, comportamiento compulsivo o vivencia similar, aunque sin mayor trascendencia por su fugacidad o inconsistencia. Así mismo, muchos pacientes con trastornos ligeros o medianos del TOC pueden mantener cierto grado de eficiencia social y tolerar sus molestias de modo tal que nunca llegan a buscar ayuda médica y menos psiquiátrica. Por ello, los estudios existentes se refieren sólo a casos de cierta gravedad con resultados a menudo dispares y contradictorios. Así, la tasa de TOC en la población general es informada como baja, aunque algunos investigadores la consideran tan alta como el 2 al 3% (Robins)**. Otros autores calculan que su proporción en pacientes psiquiátricos ambulatorios está alrededor del 1% y en ningún caso sobrepasa el 5% del total de los llamados trastornos neuróticos. La edad de inicio más frecuente es la adolescencia y la juventud temprana; el 65% de casos se presenta antes de los 25 años y menos del 15% después de los 35 años (Rasmussen y Tsuang) . La edad promedio de inicio es de 20 años. La personalidad premórbida sólo entre 50 a 70% tiene rasgos obsesivos lo cual confirma el hecho que no todos los sujetos con trastorno anancástico de la personalidad, antes conocido como personalidad obsesiva, desarrollan la en fermedad; ello hace considerar que son entidades distintas y su relación sólo se da en cuanto configura una predisposición factible de ser movilizada por desencadenantes psicológicos y/o sociales. A pesar de la extendida opinión de que las mujeres son más proclives, estudios recientes señalan una equiparidad, destacando un predominio entre personas solteras, su mayor frecuencia en las clases altas y medias, así como en personas de buena capacidad intelectual y un elevado o mediano nivel cultural. Algunos autores estiman que en el 66% de casos existen factores desencadenantes concretos y que las ideas obsesivas más frecuentes se refieren a contaminación o contagio, impulsos agresivos o sexuales, pensamientos relacionados con el cuerpo y/o necesidad de simetría y precisión; mientras que las compulsiones más frecuentes están vinculadas a revisar o verificar, lavarse o cuidar la limpieza y contar o numerar. También se ha puesto en evidencia que buen número de casos está vinculado a trastornos depresivos, y otros, a trastornos de ansiedad. Lamentablemente, la falta de precisión y concordancia en cuanto a conceptos fenomenológicos y psicopatológicos y la falta de claridad en la delimitación de subgrupos dificultan la investigación y hacen discutibles los resultados. ETIOPATOGENIA 1. Estudios genéticos apoyan una participación hereditaria señalando una clara relación con el fenotipo A, que configuraría una predisposición factible de ser movilizada por desencadenantes psicológicos y sociales. 2. Investigaciones realizadas desde la perspectiva biológica señalan cierta conexión con un substrato hipofuncional del sistema neuroendocrino, hipótesis que, últimamente, con técnicas de imagenología se ha comprobado. 3. Para los psicoanalistas es la resultante de una fijación a niveles pregenitales y fenómenos regresivos a la etapa anal-sádica, en que un Yo débil se enfrenta a un Super Yo muy estricto y cruel, utilizando mecanismos de anulación, formación reactiva, aislamiento y racionalización que le permiten controlar imperfectamente sus pulsiones agresivas. 4. Algunos casos son desencadenados por factores orgánicos (encefalopatías, parkinsonismo, tuberculosis, etc.) o factores psíquicos (problemas sexuales, matrimoniales, duelo, etc.) 5. Dentro de los factores sociales se ha señalado las culturas rígidas y autoritarias, donde los valores educativos predominantes son el exagerado cumplimiento de las normas morales y religiosas y un excesivo énfasis en la limpieza, el orden y la culpa. También se ha descubierto una significativa relación con familias poco numerosas, así como preponderancia en los hijos mayores.
PSICOPATOLOGÍA Hemos de señalar como síntomas obsesivo-compulsivos los siguientes: 1. La idea obsesiva, es un pensamiento absurdo y extraño que se introduce en la vida psíquica en contra de la voluntad de la persona causando un sentimiento de malestar, ansiedad y fastidio. Debe diferenciarse de la idea sobrevalorada en la cual existe un engarce eutímico entre la idea y la persona, es decir que el sujeto acepta como comprensible la vivencia y concuerda con ella; así como de la idea delusiva en la que el individuo tiene plena convicción de su certidumbre, mientras que en la obsesiva hay clara conciencia de su condición de absurdo y ajeno. 2. La compulsión, se presenta como un deseo imperioso de realizar un determinado acto innecesario o absurdo, el cual suscita una actitud de rechazo y oposición configurándose una creciente angustia y pugna por controlar el acto. Se diferencia de la idea obsesiva en que aquella no implica esta pulsión a actuar; y de los pensamientos impuestos u otros fenómenos psicóticos del Yo, en que éstos últimos son vivenciados en forma pasiva respecto a disposiciones emanadas del exterior, generalmente de otros seres o personas. 3. El acto compulsivo, es el desarrollo de diversas actividades que pueden ir desde gestos, movimientos limitados y pequeños, hasta conductas globales y complejas que tienen la característica de obedecer a urgentes pulsiones internas que se imponen al Yo, violando su autodeterminación y generando sentimientos desagradables y rechazo. Algunos autores incluyen en este tipo de síntomas los tics de tipo psicógeno. Se debe diferenciar de los actos impuestos, la iteración patológica o estereotipada y los actos automáticos, en los que no se establece el conflicto ni se presenta la angustia concomitante. 4. La duda patológica, es una creciente ansiedad en relación con la sensación de haber efectuado algún acto o pensamiento en forma incorrecta por lo que se siente la imperiosa necesidad de repetirlo una y otra vez. También se presenta como un estado de inseguridad ansiosa que hace difícil, y a veces imposible, tomar una decisión pese a la necesidad de ella. Se diferencia de la duda normal en que en ésta, una vez ratificado o rectificado el acto, el individuo experimenta una sensación de conformidad serena; así como en el estado de inseguridad normal en que examinadas las opciones, se arriba racionalmente a una decisión que es aceptada plenamente. 5. El ritual obsesivo, es una serie compleja de movimientos, actitudes y ceremonias que realiza el individuo para evitar la angustia, experimentándola como algo imperativo e imprescindible, cargado de una serie de significados muy peculiares y subjetivos, aparentemente incomprensibles. Se diferencia de otros tipos de actos rituales en que éstos últimos tienen una significación cultural para un determinado grupo de personas o comunidades.
FORMAS CLÍNICAS Conviene señalar, desde el punto de vista clínico, en qué tipo de entidades se presentan las vivencias descritas. Al respecto, existe una marcada discrepancia, tanto en las apreciaciones hechas por diversos autores cuanto en las propuestas por las distintas corrientes psiquiátricas. Con un fin estrictamente pedagógico nos referimos a las tres formas clásicas: 1. Síndrome obsesivo-compulsivo, configurado por la aparición de uno o más de los síntomas descritos y que pueden darse como una dolencia autónoma, como dependiente de enfermedades orgánicas, entre las que debe destacarse los síndromes orgánico cerebrales crónicos particularmente vinculados a la epilepsia y a la demencia, o los que forman parte de cuadros psicopatológicos complejos como las depresiones, esquizofrenias y psicosis involutivas. 2. Trastorno obsesivo-compulsivo (ICD-10: F.42): entidad nosológica cuya etiología multifactorial está en proceso de decantación; cuya evolución progresiva está precisada como un cuadro recurrente que tiende a la cronicidad e invalidez psíquica, y cuyo tratamiento también ha sido delimitado conforme lo apreciamos en el acápite correspondiente. El síntoma axial es la angustia creciente y el sufrimiento interminable que deviene de la tremenda lucha interna que estos pacientes experimentan, entre las vivencias obsesivo compulsivas que se les imponen y el deseo de expulsarlas de su vida mental; esta profunda pérdida de la autonomía y libertad aprisionan al paciente, de tal modo, que todo su quehacer va circunscribiéndose progresivamente a esta pertinaz y desigual batalla, anulando en forma gradual su energía y sus capacidades para enfrentar los problemas cotidianos. Existen grados variables de compromiso y muy diversas formas de presentación, dependientes de la sintomatología predominante y del contenido o la peculiaridad de la misma; baste citar, como ejemplo, los cientos de temas obsesivos que han sido descritos. Pujoy y Savy (1982) los clasificaron en:
Confundidos éstos con los diferentes tipos de actos, impulsos insólitos repetitivos y punzantes, la atmósfera de incertidumbre y duda, los desconcertantes y singulares rituales, constituyen un extraño y multiforme mosaico de vivencias difíciles de sintetizar y homogenizar. Sin embargo, es en la práctica clínica donde podemos detectar con claridad el mundo del obseso y establecer fácilmente su diagnóstico. 3. Trastorno anancástico de la personalidad (ICD-10: F60.5) o antigua Personalidad Obsesiva Compulsiva, es un trastorno permanente de la actitud del individuo frente al mundo y frente a sí mismo; constituye un estilo de vida, una forma de existir caracterizada por una profunda inseguridad que se manifiesta en la duda iterativa y angustiante, en la enorme dificultad para tomar decisiones, la excesiva pulcritud en la higiene, el vestido o la imagen, la imperiosa necesidad de orden y limpieza, la exacta administración del tiempo y el meticuloso cumplimiento de las normas, así como una rígida tendencia al perfeccionismo.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Podemos sintetizar la evolución natural de los TOC del modo siguiente: 1. Después que Pollitt describió la historia natural de las neurosis obsesivo-compulsivas, Pujoy y Savy (1968) precisaron las siguientes formas de evolución: 1.1. Formas clínicas que implican un comienzo insidioso en la adolescencia con oscilaciones temporales que permiten una adecuada adaptación socio-laboral. 1.2. Formas malignas cuyo empeoramiento progresivo determina una creciente invalidez y, algunas veces, estados de pseudoalienación. 1.3. Formas de remisión duradera y buena adaptación social luego de episodios de variable intensidad. 1.4. Formas intermitentes con episodios que pueden durar meses y años. 1.5. Formas de comienzo tardío que empiezan más allá de los 50 años y son más bien excepcionales. 1.6. Formas que presentan episodios psicóticos en el curso de su evolución en los cuales se mencionan síndromes confusionales pasajeros, episodios depresivos, psicosis aguda, descompensaciones esquizofrénicas, etc; y 1.7. Formas infantiles que pueden evolucionar hacia la remisión, el trastorno obsesivo franco o la esquizofrenia. 2. Los síndromes obsesivo-compulsivos que se presentan asociados a otros trastornos psiquiátricos o que aparecen como complicaciones de los mismos, siguen, en su mayoría, la evolución de las enfermedades de base aunque en algunos casos se independizan, parcial o totalmente, pese a que la enfermedad principal haya remitido o continue, constituyendo una entidad autónoma y generalmente de mal pronóstico. 3. Los rasgos de personalidad y los trastornos anancásticos de la personalidad, en general, se mantienen estacionarios, acentuándose con la senilidad o cuando se presentan condiciones ambientales adversas como situaciones de excesiva tensión, episodios traumáticos, tragedias familiares o asunción de elevados niveles de responsabilidad. Por lo tanto, el pronóstico correcto sólo debe efectuarse luego de una cuidadosa evaluación de la sintomatología, de los factores etiopatogénicos que hemos descrito y de una meticulosa observación del curso de la enfermedad en cada paciente. Asimismo, deben estimarse las posibilidades de tratamiento tanto farmacológico como psicoterapéutico y de modificación ambiental, de acuerdo a la idoneidad de las instituciones, equipos profesionales y las condiciones socioeconómicas de la familia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las diversas formas en que se presentan los TOC exigen efectuar el diagnóstico diferencial de las siguientes entidades, que sólo enumeraremos dado que sus descripciones figuran en otros capítulos de este texto. Se hará con: trastornos fóbicos, depresivos, esquizofrénicos, orgánico cerebrales crónicos (particularmente la epilepsia), procesos demenciales y trastornos de la personalidad (particularmente anancástica). TRATAMIENTO En los TOC, como en ninguna otra entidad, se ha ampleado los más diversos tratamientos con resultados variados y discutibles. Cada nuevo esquema terapéutico propuesto significó, en su tiempo, no sólo el renacer de nuevas expectativas, sino la aparición de comunicaciones científicas que daban cuenta optimista de un alto número de curaciones, para luego, indefectiblemente, dar paso a otras cuyos resultados eran menos favorables o, incluso, francamente negativas. Teniendo en cuenta estas consideraciones, nos referiremos a los esquemas terapéuticos más utilizados: 1. Métodos Psicofarmacológicos Se considera como más confiables los siguientes: 1.1. Antidepresivos, del tipo de la clorimipramina (Anafranil) a dosis medianas y altas (entre 100 y 300 mg diarios) por tiempo prolongado, que pueden ir de los 4 a 6 meses hasta los 3 ó 4 años. Han demostrado auténtica eficacia en un 30 a 40% de casos, haciendo evidente la mejoría, tanto objetiva como subjetiva. La Tranilcipromina (Parnate 20-40 mg) y la Fenelzina (Nardil 30-60 mg.) le siguen en importancia. Actualmente, sin embargo, resultan de elección los inhibidores específicos de la recaptación de Serotonina, fluoxetina, levofexina o sertralina. El primero a dosis de 40-60 mgrs/d, el segundo,... y el tercero... 1.2. Ansiolíticos, como el Oxacepan (Serepax), Bromacepan (Lexotan), Alprazolan (Xanax), Lorazepan (Ativan), producen mejoría de la ansiedad asociada y contribuyen a una mejor inserción social aunque no tienen efecto directo sobre las obsesiones. 1.3. Los neurolépticos han sido reiteradamente probados con resultados contradictorios, a veces contraproducentes. Entre ellos, la experiencia clínica señala el Tioxanteno (Navane) en dosis de 10 a 30 mg y la Propericiacina (Neuleptil) con efectos favorables en algunos casos.
2. Métodos Psicoterapéuticos Tal como ocurriera con los psicofármacos, también se ha probado la gran diversidad de técnicas psicoterapéuticas existentes con variable y relativo éxito aunque, en ningún caso, han correspondido a todas las expectativas cifradas en ellas; actualmente se recomienda su utilización conjunta y complementaria con los psicofármacos. Entre las más utilizadas tenemos: 2.1. Las técnicas psicoanalíticas, cuyo aporte teórico, ha sido mayor que el práctico. Se le considera útil, sin embargo, como tratamiento complementario en búsqueda de lograr mayor maduración emocional. 2.2. Las psicoterapias breves, tal vez porque no tienen una estructura rígida y se guían por un sentido pragmático y flexible utilizando aportes de diversas escuelas, han logrado buenos resultados, modificando la actitud del paciente respecto a sus síntomas, aliviando la intensidad de los mismos y promoviendo un funcionamiento social más adecuado. Particularmente, su acción catártica y de apoyo emocional, así como el afronte realista de la situación del paciente, sus necesidades urgentes y concretas, en manos de un psicoterapéuta afectuoso, comprensivo y sensato suelen ser de eficaz valor. 2.3. Las Terapias Conductuales, particularmente la exposición en vivo combinada con la prevención de la respuesta, la desensibilización, las técnicas implosivas y el reforzamiento inductivo, han logrado, según los autores que la practican, un marcado éxito en un 30 ó 40% de los casos vinculados a pacientes ritualistas o con vivencias fóbicas, a condición de seguir un planeamiento riguroso y serio. 2.4. Otras técnicas psicoterapéuticas, como el Análisis Transaccional, la Psicoterapia Existencial o Vivencial, y otras, han tenido poco éxito. Debemos recordar que la psicoterapia es un arte que depende mucho más de las condiciones personales del psicoterapeuta que de la técnica empleada. Reiteramos, finalmente, que los mejores resultados se obtienen con el empleo combinado de fármacos y psicoterapia dentro de un esquema diseñado específicamente para las peculiaridades de cada paciente, fórmula a la que generalmente se llega luego de varios ensayos y cuya proporcionalidad y perfil son muy variables y personales. La experiencia actual demuestra que el método más efectivo es el que combina la administración de inhibidores específicos de la recaptación de Serotonina con Psicoterapia Cognitivo-Conductual.
3. Otros Métodos En casos graves, invalidantes y progresivos, se ha recurrido a ciertas técnicas "heroicas" como, por ejemplo, el electroshock, la insulinoterapia y la neurocirugía, particularmente la cirugía estereotáxica, con resultados variables y discutibles.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. FOA, E. B., KOZAK, M. "DSM IV Frield Trial: Obsessive - Compulsive Disorder". In: Am. J. Psychiatry, No. 152; 1995: 90-96. 2. VALLEJO RUILOBA, J. y col. Estados Obsesivos. Barcelona, Salvat Editores, 1987. 3. ADRIANZEN, C., Y NIETO, I. "Trastorno Obsesivo Compulsivo en el Instituto Nacional de Salud Mental ‘Honorio Delgado - Hideyo Noguchi’". Serie Monografía de Investigaciones. INSM "HD-HN" (en prensa). 4. PAULS, D.L., ALSOBROOK, J.P., GOODMAN W. & RASMUSENS. "A Family Study of Obsessive -Compulsive Disorder". In: Am. J. of Psychiatry, No. 152; 1995: 76-84 5. JENIKE M., L. BAER Y W. MINICHIELO. "Obsessive Compulsive Disorders". In: PSG Publishing. Massachusetts, 1986.
CAPÍTULO 15: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS
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