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CAPÍTULO 13

 

TRASTORNOS AFECTIVOS

Moisés GAVIRIA

La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) (ver capítulo N° 5) ofrece importantes cambios en relación a su predecesor (DSM-III-R), en el área de los trastornos afectivos. Así, incluye una descripción detallada de los episodios (depresión, manía, hipomanía, o mixto); los diversos trastornos afectivos; y las características específicas que describen, ya sea el episodio más reciente o el curso de episodios recurrentes. Los trastornos depresivos se dividen, a su vez, en depresivos propiamente dichos, bipolares, y dos que incluyen consideraciones etiológicas como una condición médica previa o inducción por sustancias (ver cuadro Nº 1).

Episodio Depresivo Mayor

La característica fundamental de un episodio depresivo mayor es su duración de por lo menos dos semanas, durante las cuales la persona experimenta ánimo deprimido, pérdida de interés o de placer en la mayoría de sus actividades. Adicionalmente presenta: pérdida del apetito y de peso, disminución del nivel de energía, sentimiento de minusvalía o culpa, dificultad en la concentración o toma de decisiones, y pensamientos relacionados con la muerte o el suicidio. Los síntomas deben persistir por dos semanas consecutivas e ir acompañados de un malestar significativo o de deterioro en su funcionamiento ocupacional y social.

El humor en el episodio depresivo mayor se describe usualmente como triste y desesperanzado. Algunas personas presentan irritabilidad, cólera o sentimiento de frustración; otras, pérdida del placer e interés en actividades que antes disfrutaban, incluyendo los pasatiempos; otras, se quejan de molestias somáticas más que de sentimientos de tristeza. Las relaciones interpersonales son afectadas, incluidas las sexuales.

Usualmente, el apetito se encuentra disminuido con cambios en el peso corporal; menos frecuentemente, se puede apreciar un aumento en la ingesta de alimentos, aunque a menudo el comer produce poco placer; asimismo, disminución del tiempo total del sueño, que se asocia a un despertar temprano; muchos pacientes deprimidos tratan, sin lograrlo, de dormir durante el día; y, una minoría tiene hipersomnia y duerme 12 ó más horas al día.

El retardo psicomotor es común y se manifiesta por movimientos lentos, respuestas demoradas frente al interrogatorio, lenguaje lentificado y disminución de la atención. Algunos pacientes deprimidos presentan, contrariamente, inquietud psicomotora traducida en un caminar constante, aumento en el fumar, ansiedad y desasosiego.

Durante la depresión, se observan dificultades en las funciones cognoscitivas tales como disminución de la atención, incapacidad para concentrarse, terminar una tarea o tomar decisiones. No son infrecuentes sentimientos excesivos de culpa que pueden adquirir proporciones delusionales. Los pacientes tienden a recordar transgresiones menores o perjuicios sin importancia causados a otros, culparse exageradamente por ello.

La rumiación obsesiva de acontecimientos penosos pasados o problemas específicos ocupan generalmente gran parte de los pensamientos del deprimido. La ideación suicida es muy común. Algunos pacientes se preocupan por la muerte y las posibles reacciones de sus familiares luego de su fallecimiento, o por reunirse con sus seres queridos ya fallecidos después de su deceso. Asimismo, las preocupaciones excesivas por las funciones corporales y somáticas son comunes en las depresiones severas.

 

CUADRO Nº 1.

TRASTORNOS AFECTIVOS

Episodios Afectivos

Episodio Depresivo Mayor

Episodio Maníaco

Episodio Mixto

Episodio Hipomaníaco

Trastornos Depresivos

296.XX Trastorno Depresivo Mayor

300.4 Trastorno Distímico

311 Trastorno Depresivo sin otra especificación.

Trastornos Bipolares

296.XX Trastorno Bipolar I

296.89 Trastorno Bipolar II

301.13 Trastorno Ciclotímico

296.83 Trastorno Bipolar sin otra especificación.

293.83 Trastornos Afectivos Debidos a (indicar la Condición Médica asociada)

292.xx Trastornos Afectivos Inducidos por Sustancias

296.90 Trastornos del humor sin otra especificación

 

 

Episodio Maníaco

El episodio maníaco se identifica por un período anormal y persistente de elevación de ánimo, que se torna expansivo e irritable y que dura por lo menos una semana. Durante este período, los siguientes síntomas están presentes en forma persistente: un aumento en la autoestima o sentimiento de grandiosidad; disminución de la necesidad de sueño; aumento de la presión para hablar o hablar demasiado; fuga de ideas; distraibilidad; aumento de la actividad o agitación psicomotora, o conductas que llevan en sí potencial de riesgo por sus consecuencias; desinhibición sexual; compra de objetos en forma desmedida y/o comenzar negocios sin planificar adecuada y sensatamente. El estado de ánimo es suficientemente severo como para causar impedimento en el funcionamiento social de la persona y/o necesitar hospitalización para prevenir daños o conflictos de mayor magnitud. Es importante tener en cuenta que los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p.ej., una droga de abuso, una medicación u otro tratamiento) o una condición médica general (p.ej., hipertiroidismo).

Episodio Mixto

El episodio mixto se caracteriza por un período de por lo menos una semana, en el cual se cumplen tanto los criterios para un episodio maníaco como para el depresivo mayor, casi a diario. El individuo experimenta estados de humor rápidamente cambiantes (tristeza, irritabilidad, euforia) acompañados por síntomas tanto de episodio maníaco como de depresión mayor. No debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., una droga de abuso, una medicación u otro tratamiento) o una condición médica general (p.ej., hipertiroidismo).

Episodio Hipomaníaco

Se define como un período anormal y persistente de humor elevado, irritable o expansivo, que dura por lo menos cuatro días y se diferencia claramente del humor normal. Los síntomas son semejantes a los del episodio maníaco, pero las alucinaciones y delusiones (síntomas psicóticos) están ausentes. En contraste con el episodio maníaco, el hipomaníaco no presenta sintomatología suficientemente severa como para producir compromiso social, ocupacional, o necesitar hospitalización.

Trastornos Depresivos

Comprenden los trastornos depresivos mayores, distímicos y los trastornos depresivos sin otra especificación.

 

1. Criterios Diagnósticos para Trastorno Depresivo Mayor (296.2), Episodio Único

a) Presencia de un episodio depresivo mayor único.

b) El episodio depresivo mayor no es explicable por un trastorno esquizoafectivo ni se sobrepone a la esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, delusional o psicótico sin especificación.

c) Nunca ha habido un episodio maníaco, hipomaníaco o mixto.

Especificar (para el episodio actual o más reciente)

- Severidad/psicosis/especificadores de remisión.

- Cronicidad.

- Con rasgos catatónicos.

- Con rasgos melancólicos.

- Con formas atípicas.

- Con inicio post parto.

2. Criterios Diagnósticos para Trastorno Depresivo Mayor, Recurrente (296.3). A diferencia del anterior debe haber dos o más episodios depresivos mayores, y las especificaciones incluyen, además, si los episodios tienen un patrón estacional o si el curso longitudinal es con o sin período de recuperación.

3. Criterios Diagnósticos para Trastorno Distímico (300.4)

a) Humor depresivo la mayor parte del día y persistente en el tiempo, evidente como experiencia subjetiva o a la observación, por lo menos dos años (1 año para niños y adolescentes).

b) Presencia de dos (o más) de los siguientes síntomas mientras está deprimido:

1. Hiporexia o aumento de la ingesta.

2. Insomnio o hipersomnia.

3. Pérdida de la energía o fatiga.

4. Baja autoestima.

5. Pobre concentración o dificultad para tomar decisiones.

6. Sentimiento de desesperanza.

c) Durante los dos años la persona no ha estado libre de síntomas de los criterios A y B, por más de dos meses.

d) No ha habido episodio depresivo mayor, es decir, que la perturbación no es explicable por un trastorno depresivo mayor, crónico o en remisión parcial.

e) No ha habido episodio maníaco, hipomaníaco ni trastorno ciclotímico.

f) La perturbación no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno psicótico crónico, tales como esquizofrenia o trastorno delusional.

g) Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., droga de abuso, una medicación) o a una condición médica general (p.ej., hipotiroidismo).

h) Los síntomas causan distrés clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social, ocupacional u otro.

i) Debe especificarse si es de inicio temprano (antes de los 21 años de edad) o tardío (después de los 21 años de edad).

j) Especificar (para los últimos 2 años del trastorno distímico) si cursa con características atípicas.

 

Trastornos Bipolares

Incluyen los trastornos Bipolar I, Bipolar II, Ciclotimia y Bipolar sin especificación. El DSM-IV incluye los siguientes criterios para especificar la naturaleza del actual o más reciente episodio:

- Leve, moderado, severo sin síntomas psicóticos, severo con síntomas psicóticos, en remisión parcial o total.

- Con rasgos catatónicos.

- Con inicio post parto.

Las siguientes especificaciones sólo se aplican al episodio depresivo mayor actual (o más reciente):

- Crónico.

- Con características de melancolía.

- Con características atípicas.

Las siguientes especificaciones pueden ser usadas para indicar el patrón de los episodios:

- Especificadores de curso longitudinal (con o sin recuperación completa entre los episodios).

- Patrón estacional.

- Con ciclaje rápido.

 

Trastorno Bipolar I

Lo esencial del Trastorno Bipolar I es su curso clínico, caracterizado por la presentación de uno o más episodios de manía o episodios mixtos. Frecuentemente, los sujetos con este trastorno han tenido también uno o más episodios de depresión mayor. Es común tanto en varones como en mujeres. La prevalencia de vida del trastorno es de 0,4% a 1,6%. En los primeros, el episodio inicial tiende a ser de manía; mientras que en mujeres suele ser de depresión. Las mujeres tienen más posibilidades de desarrollar un Trastorno Bipolar I en el post parto.

Curso. El Trastorno Bipolar I es recurrente y más del 90% de los sujetos que han tenido un episodio maníaco los presentarán en el futuro. En términos generales, el 60% a 70% de los episodios maníacos ocurren inmediatamente antes de, o siguen a, un episodio depresivo mayor. Con un patrón característico en cada sujeto. En el bipolar I, el número de episodios durante la vida (tanto de manía como de depresión mayor) tiende a ser más numeroso que en la depresión mayor recurrente. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que el sujeto envejece. Existe evidencia que los cambios en el patrón de sueño pueden precipitar o exacerbar episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos. Un 5% a 15% de los sujetos con trastorno bipolar tienen múltiples episodios afectivos (4 ó más) (de depresión mayor, manía, mixto o hipomanía) que ocurren en el lapso de un año. Por lo que les denomina de ciclaje rápido.

Aunque la mayoría de los individuos con trastorno bipolar I recuperan su nivel de funcionamiento previo, algunos (20%-30%) continúan presentando cambios en el humor con dificultades interpersonales y ocupacionales.

 

Variantes de los Trastornos Bipolares: Bipolar II, Estados Mixtos y Ciclotimia.

El Trastorno Bipolar II, llamado también depresión mayor recurrente con hipomanía, es una nueva categoría diagnóstica en el DSM-IV. Se caracteriza por la ocurrencia de uno o más episodios de depresión mayor acompañado de, por lo menos, un episodio hipomaníaco. La presencia de un episodio maníaco o mixto; episodios de trastorno del humor inducido por sustancias; o, condiciones médicas generales, descarta el diagnóstico de bipolar II. Asimismo, los episodios no deben ser explicados por trastorno esquizoafectivo y no debe estar sobrepuesto a un trastorno esquizofreniforme, delusivo u otro cuadro psicótico sin especificación. Los síntomas deben causar distrés clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social, ocupacional u otro. Aunque la hipomanía es usualmente una condición recurrente que no produce mayor alteración funcional, el deterioro puede resultar de los episodios depresivos mayores o de un patrón crónico de episodios de humor impredecibles, y de fluctuaciones en el funcionamiento interpersonal y ocupacional. Tiende a no responder al tratamiento.

Los sujetos con Trastorno Bipolar II pueden no considerar patológico el episodio hipomaníaco, aunque otros sean mortificados por su conducta errática. La información indirecta es a menudo crucial para el diagnóstico.

El Trastorno Bipolar II, en general, no se transforma en bipolar I; pero, si ocurre un episodio maníaco o mixto en el curso del Trastorno Bipolar II, hay que cambiar el diagnóstico a bipolar I.

 

Ciclotimia

Los pacientes ciclotímicos oscilan entre hipomanía y depresiones leves. Los síntomas hipomaníacos no aparecen en suficiente número, severidad, o duración como para alcanzar el criterio de manía o de depresión mayor. Los sujetos con este diagnóstico tienen un riesgo estimado entre 15% y 50% de desarrollar un Trastorno Bipolar I o II. Los trastornos ciclotímicos deben diferenciarse de aquellos causados por una condición médica general, inducidos por sustancias químicas o de cuadros de ciclaje rápido o personalidades fronterizas.

 

Trastorno de Ciclaje Rápido

Los trastornos de ciclaje rápido ocurren en pacientes bipolares I y II. Son frecuentes en mujeres, presentando depresión, hipomanía o ciclaje entre depresiones e hipomanía. Usualmente, tales pacientes tienen problemas de comorbilidad incluyendo en el Eje I, abuso de sustancias y trastorno de ansiedad; en el Eje II, trastornos de personalidad; y en Eje III, problemas tiroideos; asimismo, presentan riesgo de suicidio más alto. El rasgo esencial de los pacientes de ciclaje rápido, de acuerdo al DSM-IV, es la presentación de cuatro o más episodios en un período de 12 meses, que pueden ocurrir en cualquier orden y combinación. Estos episodios deben cumplir los criterios y la duración para un episodio depresivo mayor, maníaco, mixto o hipomaníaco, y tienen que ser demarcados por un período de remisión total o por un cambio a otro episodio de polaridad opuesta.

El ciclaje rápido ocurre aproximadamente en un 5% a 15% de los pacientes con Trastorno Bipolar. El argumento de si el tratamiento con antidepresivos durante la fase depresiva del paciente bipolar lo transforma en ciclaje rápido, aunque no tiene mayor sustento, cuenta con suficiente información anecdótica como para analizarla en mayor detalle.

 

MODELOS ETIOLÓGICOS DE LOS TRASTORNOS DEL AFECTO

Desarrollos diversos e importantes han ocurrido en la investigación biológica, psicológica y social de los trastornos afectivos, con repercusiones importantes para el diagnóstico y tratamiento.

 

1. Modelos Biológicos

La hipótesis catecolamínica de los trastornos del afecto fue formulada inicialmente por Glowiski y cols. en el año 1965. Proponía que la depresión se relacionaba con una deficiencia funcional de neurotransmisores a nivel de los receptores adrenérgicos, mientras en la manía ocurría lo inverso.

Los trastornos del afecto serían precipitados por cambios en la función cateco-lamínica. Así, un estado afectivo dado podría representar un balance entre una actividad colinérgica central y una a nivel de los neurotransmisores, en áreas del cerebro que regulan el afecto. De acuerdo con esta hipótesis, propuesta por Janowsky y col., la depresión es una manifestación de dominio colinérgico, mientras que la manía es adrenérgica. El soporte para esta hipótesis procede de experimentos en animales que demuestran efectos antagonistas centrales de naturaleza colinérgica y adrenérgica. La reserpina, una droga que causa depresión tiene propiedades colinomiméticas centrales. En humanos, la fisiostigmina y otras drogas de acción colinomimética central, que aumenta los niveles centrales de acetilcolina, pueden contrarrestar la manía y causar depresión en ciertos sujetos. Por otra parte, los antidepresivos tricíclicos tienen propiedades anticolinérgicas centrales.

Otros investigadores han informado, también, una reducción funcional en los niveles de serotonina, que podría contribuir directamente o predisponer al desarrollo de síntomas de depresión y probablemente de manía. Es importante señalar, sin embargo, que un defecto en la transmisión serotonérgica podría permitir el desarrollo de un trastorno afectivo, aunque es insuficiente como agente causal.

Actualmente, es posible influir la producción de neurotransmisores a través de los siguientes mecanismos: 1) aumentando los precursores; 2) reduciendo los precursores por inhibición enzimática; 3) modificando la dinámica de la descarga del neurotransmisor, así como la reabsorción del mismo a nivel de la membrana presináptica; y, 4) alterando la recepción del neurotransmisor, afectando la membrana post-sináptica y mediante la destrucción o inhibición de las enzimas que degradan los neurotransmisores. Esta información ha dado lugar a dos resultados importantes. Primero, a medida que los agentes farmacológicos son más específicos en sus efectos bioquímicos, la respuesta a la medicación psicotrópica se hace más predecible. Segundo, una hipótesis monoamínica de los trastornos afectivos tiene que ser abandonada.

Una opinión reciente es que existe un desequilibrio entre los diferentes neurotrasmisores en la manía y la melancolía. Esta hipótesis considera que, en todo momento, el equilibrio entre los neurotrasmisores accesibles en el receptor es el que determina la conducta y la naturaleza del fenómeno depresivo.

2. Modelos Genéticos

Existe suficiente información que sugiere la existencia de un factor genético en la etiología de los trastornos afectivos; que los trastornos unipolares y bipolares son genéticamente distintos; y, que los trastornos afectivos son genéticamente diferentes de la esquizofrenia.

Recientemente, dos grupos de investigadores han publicado, independientemente, resultados que asocian los trastornos del afecto bipolar con localizaciones genéticas específicas. En ambos estudios, los análisis estadísticos sobre la probabilidad que tales observaciones sean resultado de la asociación genética en vez del azar, excedían 1.000: 1. En el primer informe, Egeland y colab. identificaron en una comunidad Amish, en los Estados Unidos, un segmento cercano al punto distal del brazo corto del cromosoma 11 como el locus del gen que predispone a la enfermedad bipolar. Un segundo estudio, basado en el análisis de linajes por Barón y cols. provee nueva evidencia en apoyo de una cercana asociación entre enfermedad bipolar y dos marcadores en un extremo del cromosoma X: ceguera al color y deficiencia de glucosa-seis-fosfato-dehidrogenasa.

3. Modelos Psicológicos

En la revisión del tema emergen ciertas áreas en relación al papel de las pérdidas en la infancia, los modelos cognoscitivos de la depresión y a la relación entre personalidad y trastornos del afecto.

Akiskal y cols. revisaron la literatura acerca de la relación entre personalidad y trastorno del afecto, y resumieron las posibles interacciones en las siguientes: 1) ciertos rasgos de personalidad predisponen al individuo a desarrollar trastornos afectivos; 2) la personalidad subyacente modifica la forma clínica de presentación de los trastornos del afecto; 3) alteraciones de la personalidad evidencian, en ciertos casos, la presencia de un trastorno subyacente del afecto; 4) ciertos trastornos de la personalidad representan formas atenuadas de un trastorno afectivo.

De otro lado, la teoría cognoscitiva señala que ocurren distorsiones muy tempranas en el proceso del pensamiento; una cadena de acontecimientos evaluados negativamente que culminan en depresión. Demandas no realistas de uno mismo o de otros, o creencias en el destino, son vistas como causantes de la vulnerabilidad para desarrollar delusiones, pérdida del optimismo, y eventualmente producir depresión. Analizando material grabado en entrevistas de psicoterapia, de sujetos deprimidos y no deprimidos, Beck, encontró que los primeros tienden a hacer interpretaciones equivocadas de sucesos irrelevantes, en el sentido de fracaso personal, privación o rechazo. Tienden a ser exagerados y crear generalizaciones erradas sobre cualquier acontecimiento, con información negativa sobre ellos mismos. Basado en tales hechos, Beck propuso que ciertos esquemas cognoscitivos adquieren importancia durante la depresión, dominan el proceso mental y llevan a distorsiones cognoscitivas.

4. Modelo Social de la Depresión

La conceptualización del hombre como animal social, es el principio central del modelo social de la depresión, que enfatiza el rol que juega la pérdida de lazos humanos en su génesis. En estos casos, el tratamiento implica la reparación, restauración o desarrollo de tales elementos. El Eje IV en el DSM-IV, de adaptarse culturalmente como esquema propuesto por Fahrer y colab. ofrece una guía para utilizar el concepto de estresores psicosociales (ver cuadro Nº 2).

 

CUADRO Nº 2*

ESCALA DE ESTRESORES PSICOSOCIALES

Código

Grado de Efecto estresante Acontecimientos agudos 

Condiciones de Duración Prolongada
1. Nulo Ninguno que guarde relación con el trastorno. Ninguno que guarde relación   con el trastorno.
2. Leve Ruptura con novio(a). Inicio de estudios, graduación .

Abandono del hijo del hogar.

Discusión familiar.

Trabajo desagradable, estudio.

Residencia en área de alta

criminalidad.

3. Moderado Matrimonio/separación marital.

Pérdida del trabajo o jubilación.

Aborto.

Discordia marital.

Problemas financieros serios.

Dificultad con el jefe.

Responsabilidad maternidad/ paternidad sin pareja.

4. Serio Divorcio.

Nacimiento del primer hijo.

Desempleo crónico.

Pobreza .

5. Extremo

 

Muerte del cónyuge.

Diagnóstico de enfermedad grave.

Víctima de violación.

Enfermedad crónica grave en uno mismo o en un hijo.

 

Abuso o violencia sexual o física.

6. Catastrófico Muerte de un hijo .Suicidio del cónyuge.Desastre natural devastador.

Cautiverio como experiencia  en campo de concentración.

0. Información Inadecuada
* R. Fahrer & A.M. Vilches, Depresión en Atención Primaria.Temas de Psiquiatría, Ciba-Geygy, 1988.

DEPRESIONES EN SITUACIONES ESPECIALES

Constituyen cuadros depresivos que clínicamente presentan problemas especiales en cuanto a su diagnóstico y tratamiento, tales como la depresión en condiciones médicas generales, inducidas por abuso de sustancias psicoactivas, en niños y adolescentes, y las formas crónicas, para los cuales el DSM-IV no incluye criterios diagnósticos.

1. Depresión en condición médica general

Alrededor del 80% de personas que sufren de depresión son tratadas por médicos no psiquiatras. Se ha comprobado, también, que el 25% de los pacientes con ciertas condiciones médicas generales desarrollan trastornos afectivos mayores durante el curso de su enfermedad, circunstancia que hace la situación más compleja y añade un pronóstico menos favorable. A continuación, se resume algunas de las enfermedades que se acompañan frecuentemente de depresión.

Accidentes Cerebrovasculares (ACV): La depresión post-ACV ha sido aceptada, en la última década, como una complicación común de tales accidentes. En general, es más frecuente cuando el infarto está en el hemisferio izquierdo y lo más cercano al polo frontal; pudiendo presentarse como un cuadro depresivo mayor o distímico. Infartos del hemisferio derecho tienden a acompañarse de aprosodia, apatía, síntomas depresivos o maníacos.

Demencia. La demencia primaria del tipo Alzheimer y la vascular incrementan la vulnerabilidad del paciente a hacer depresión mayor. La depresión puede aparecer, también, con encefalopatía debido al efecto neurotrófico del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), aunque los signos precoces más sutiles, tales como la falla de concentración, queja de mala memoria, pérdida del interés, y letargo, son pasibles de responder directamente al tratamiento antidepresivo. Entre las demencias subcorticales, la enfermedad de Parkinson y la Corea de Huntington, comúnmente incluyen depresión dentro de su sintomatología.

Condiciones Cardiovasculares. En enfermos en quienes está indicada la cirugía intracardíaca y son intervenidos con técnicas de by-pass de las arterias coronarias, se ha encontrado depresión en el 18% de los casos. Con el aumento de la sobrevivencia de pacientes con trasplante de corazón, se ha detectado una alta incidencia de síndromes psiquiátricos post operatorios, incluyendo trastornos del ajuste con humor depresivo y depresión mayor. En pacientes con infarto agudo del miocardio se ha encontrado depresión mayor en el 18% y distimia en el 27% de los casos.

Condiciones Endocrinológicas. Pacientes con hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Cushing y diabetes mellitus, a menudo se presentan con depresión. En la enfermedad tiroidea es muy frecuente la manifestación depresiva con síntomas de retardo psicomotor.

Cáncer y Dolor Crónico. La incidencia de depresión mayor en pacientes con cáncer alcanza el 42%. Se ha informado depresión concomitante en el 20% de casos de cáncer gastrointestinal, 23% en cánceres ginecológicos, y en un tercio de los casos con carcinoma de páncreas. Asimismo, un tercio de los pacientes que presentan dolor crónico sufren de depresión y muchos de ellos se alivian con tratamiento antidepresivo.

2. Depresión y Abuso de Sustancias Psicoactivas

La depresión puede preceder o resultar del abuso de una variedad de sustancias químicas. En tales pacientes el tratamiento de la depresión puede disminuir el abuso. Domínguez señala que una proporción significativa de pacientes con dependencia a opiáceos sufre de disforia crónica y frecuentemente experimenta depresión mayor. El abuso de benzodiazepinas ocurre en muchos pacientes adictos. Entre los pacientes geriátricos, el uso ilícito de drogas es menos frecuente. Los pacientes geriátricos usan con más frecuencia los narcóticos, sedantes, analgésicos y benzodiazepinas. Las caídas frecuentes, un estado de confusión aguda, pérdida de la memoria o pseudodemencia, pueden señalar la presencia de depresión y/o el abuso de sustancias químicas en esta población.

Los síntomas claves que permiten identificar pacientes con abuso de sustancias se resumen en el Cuadro Nº 3.

 

CUADRO Nº 3

SÍNTOMAS CLAVES PARA EL DIAGNÓSTICO DE ABUSO DE

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

 

1. Uso continuado de una sustancia psicoactiva a pesar que la ingesta de ésta le produce problemas sociales, laborales, psicológicos o físicos.

2. Uso recurrente de la sustancia en situación en que es físicamente arriesgado.

 

3. Enfermedades Afectivas en Niños y Adolescentes

En las últimas décadas se acepta que los síntomas depresivos tienden a manifestarse en forma diferente en los niños y adolescentes. Estos presentan síntomas únicos que son específicos de las enfermedades depresivas tales como: problemas de conducta; manifestaciones agresivas; abuso de drogas y alcohol y conductas autodestructivas.

Cuando se trata de diagnosticar enfermedad afectiva en niños y adolescentes es importante entrevistar a la familia. Esta población tiende a manifestar grandes estados de angustia así como problemas de tipo académico y social durante enfermedades depresivas. En relación a niños preescolares, se ha observado que la apatía, el aislamiento emocional, el escaso aumento de peso, la falta de sueño y las dificultades en comunicarse, son importantes indicadores para el diagnóstico de depresión.

En los adolescentes es muy importante explorar ideas suicidas, debido a que tales manifestaciones autodestructivas tienden a ser frecuentes durante este cuadro. Asimismo, es importante considerar los problemas de conducta, las manifestaciones antisociales y el abuso de drogas y alcohol, que tienden a presentarse como manifestaciones sintomáticas.

4. Depresiones Crónicas

La depresión crónica constituye un conjunto de condiciones heterogéneas que afecta del 10% al 20% de los pacientes depresivos. Tales depresiones pertenecen a diferentes categorías: cuadros distímicos, depresión residual, unipolar o bipolar que no han mejorado totalmente, y también a distimia complicada con depresión mayor (llamada depresión doble). De otro lado, la depresión crónica pueden resultar de una enfermedad física o ser consecuencia de medicación; así como del uso del alcohol, sedantes, opiáceos o cocaína.

Más allá de la clasificación psiquiátrica, es importante averiguar qué factores han llevado al paciente a desarrollar una condición crónica. Son importantes: el inicio del cuadro en la infancia o adolescencia sin recuperación total, desacuerdo marital, pérdida de soporte social, alteraciones cognoscitivas; abuso de sustancias químicas, etc. Asimismo se ha comprobado que mucho de estos pacientes no han tenido tratamiento por tiempo adecuado y un 25% de ellos nunca ha recibido ayuda farmacológica; otros, aunque han tenido experiencias terapéuticas, muchas veces por tiempo adecuado, no ha sido con personal calificado.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

1. Tratamiento biológico

El tratamiento antidepresivo está indicado en todos los pacientes con depresión mayor, especialmente si hay síntomas melancólicos. Los tricíclicos fueron las drogas de elección hasta el momento en que aparecen los inhibidores de la reabsorción de la serotonina (IRSS), que son utilizadas como de primera línea.

La elección del antidepresivo debe basarse en la condición médica del paciente, el perfil de efectos secundarios de la droga y la historia personal y familiar de respuesta a previos agentes terapéuticos. Cerca del 70% de los pacientes responde favorablemente a cualquier agente antidepresivo. La mayoría de casos con pobre respuesta, frecuentemente obedecen a que el paciente no toma la medicación en la forma o dosis adecuada. El efecto terapéutico se suele notar en 10 a 14 días después de iniciado el tratamiento. Usualmente, los signos objetivos de mejoría se notan antes que los subjetivos. Los pacientes con síntomas psicóticos no responden al uso exclusivo de antidepresivos y deben recibir medicación antipsicótica concomitante.

Los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) pueden ser drogas de primera línea para aquellos que presentan ansiedad acompañada de depresión, con quejas de fatiga, somnolencia y aumento de peso, pero su uso se limita por las restricciones dietéticas que imponen.

1.1. Nuevos agentes serotonérgicos. Las conecciones de las vías serotonérgicas afectan diferentes funciones neurobiológicas tales como los mecanismos de ansiedad, regulación del humor, pensamiento, agresión, apetito, deseo sexual, y el ritmo circadiano del sueño. Los inhibidores de la reabsorción de la serotonina, aumentan la concentración de serotonina en los espacios sinápticos prolongando su acción. Se ha descubierto 5 receptores serotonínicos.

Entre los nuevos antidepresivos serotonérgicos se cuenta con: Ritanserin y Nefazodone, útiles en depresiones severas, con ansiedad y psicosis. Los efectos secundarios más frecuentes de estas drogas son: anticolinérgicos, cardiovasculares, sedación o insomnio, agitación, hipomanía o manía, disfunción sexual, estimulación o aumento del apetito, dolor de cabeza, trastornos cognoscitivos.

1.2. Otros tratamientos biológicos. El tratamiento electroconvulsivo debe ser considerado en pacientes seleccionados con síntomas severos de depresión, ausencia de respuesta al tratamiento farmacológico y aquellos con potencial suicida.

2. Tratamiento Psicológico

La psicoterapia debe ser dirigida a la resolución del episodio depresivo. El clínico debe evaluar el grado de riesgo suicida y desarrollar una alianza terapéutica consistente, convirtiendo al paciente en un elemento activo en el plan de tratamiento. Se debe evaluar los acontecimientos vitales, así como la eficacia de los sistemas de apoyo y la personalidad subyacente cuando el paciente está eutímico a través de una cuidadosa formulación psicodinámica. La mayoría de los estudios evaluativos de la psicoterapia y farmacoterapia encuentran que el tratamiento combinado es superior al tratamiento único. Es importante reconocer que la psicoterapia mejora las relaciones interpersonales y la función social, pero no previene las recaídas.

3. Depresión Mayor Recurrente

Hay un grupo de pacientes con episodios depresivos recurrentes que responden al litio, y en los cuales el mantenimiento con litio está indicado. Debe tenerse en cuenta que ciertos pacientes diagnosticados originalmente como unipolares, desarrollan cuadros maníacos cuando reciben antidepresivos (Viraje). Estos pacientes deben ser reclasificados como bipolares atípicos.

4. Trastornos Bipolares

En la fase aguda del episodio maníaco hay que considerar la atención en consulta externa versus la necesidad de hospitalización. La decisión debe tomarse sobre las respuestas a las siguientes preguntas: ¿es necesaria la atención médica continua?, ¿tiene el paciente un sistema adecuado de apoyo?, ¿es accesible el clínico al paciente, en términos de frecuencia de visitas, según la severidad del cuadro? Un 75% de los pacientes diagnosticados de un primer episodio de manía requiere hospitalización. El tratamiento farmacológico es obligatorio con litio o fenotiazinas. Si existe un riesgo de psicosis hay que considerar el uso de medicación antipsicótica hasta que sea manejable y luego comenzar la terapia con litio. El estudio médico antes de comenzar la terapia con litio, debe evaluar la función renal, tiroidea y cardíaca. Los niveles terapéuticos de litio deben mantenerse entre 0,4 a 1,5 mEq/Lt. Los niveles séricos deben ser evaluados hasta lograr que se estabilicen. Se recomienda esperar 12 horas desde la última ingesta de litio para tomar la muestra de sangre que se usará para la medición. Si el paciente presenta por primera vez un cuadro maníaco, tener en cuenta que las posibilidades que repita otro episodio maníaco en los tres años siguientes es de 50/50, por lo tanto, hay que considerar los riesgos versus los beneficios de la terapia de mantenimiento. Cuanto más típico es el cuadro clínico, tanto más probable que responda al litio.

La psicoterapia debe ser orientada a la resolución y estabilización del paciente. Tener en cuenta que las conductas desplegadas por el paciente maníaco se han llamado el juego que el paciente maníaco realiza y que consisten en: manipulación de la autoestima de los demás; una gran percepción de las vulnerabilidades y los conflictos de los otros; proyección de la responsabilidad; constante desafío de los límites; enajenación de los miembros de la familia. Debe evaluarse el rol que los acontecimientos vitales juegan en la enfermedad así como la operatividad de los sistemas de apoyo y la organización de la familia que vive con el paciente.

4.1. Trastornos Bipolares con episodios recurrentes. En el mantenimiento de los pacientes bipolares en terapia de litio, hay que considerar si se utilizará solo o en combinación con fenotiazina. Tener en cuenta que en los pacientes bipolares deprimidos, el uso de tricíclicos puede precipitar manía o convertirlo en un paciente de ciclaje rápido. Después de alcanzar un nivel sérico estable de litio, los niveles sanguíneos pueden medirse mensualmente. Se requiere controles más frecuentes si: aparecen signos de toxicidad al litio; se altera la dosis o coexisten otras enfermedades; ocurren cambios significativos en el nivel de sodio o en la ingesta de líquidos por otras razones médicas. Algunos autores consideran que los niveles sanguíneos bajos de litio (0,4) parecen ser tan efectivos como los niveles altos, sin los problemas de efectos secundarios renales, sin embargo, la observación clínica del nivel de respuesta será el indicador.

4.2. Trastornos Bipolares resistentes al litio. Consideramos aquí, los trastornos que no responden al litio, los de ciclaje rápido, o aquellos pacientes que, sea por razones médicas o efectos secundarios, no pueden ser tratados con este medicamento. Los pacientes que presentan respuesta pobre al litio responden bien a la carbamazepina (Tegretol). En el caso de pobre respuesta a estas dos drogas, la combinación de ambos agentes puede resultar efectiva. Los efectos secundarios que se observa con el litio no se presentan con la carbamazepina. Esta produce erupción cutánea en 10 a 15% de pacientes; asimismo, otros efectos secundarios como mareos, ataxia, diplopia y sedación, son relacionados a la dosis y se subsanan sin dificultad regulándola. La dosis inicial de carbamazepina es de 400-600 mg/d y se aumenta paulatinamente; la dosis terapéutica es de 600-1600 mg. diarios. La carbamazepina disminuye la cuenta de glóbulos blancos; sin embargo, este efecto secundario no se debe confundir con la anemia aplástica o la agranulocitosis, que ocurren con la frecuencia de 1/20,000 y 1/125,000, respectivamente. El tratamiento combinado con litio y carbamazepina es suficiente para normalizar la cuenta sanguínea.

En pacientes que no responden a la carbamazepina o de ciclaje rápido, el tratamiento con ácido valproico, clonazepam o el bloqueador de calcio, verapamil, están indicados.

 

LECTURAS RECOMENDADAS

1. AKISKAL, H. S, MASER, J D, ZELLER, P. J. et al. "Switching from unipolar to bipolar II, An 11 years prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients". In: Arch. General Psychiatry, Feb 52(2); 1995: 114-123.

2. American Psychiatric Association. Practice Guideline for Treatment of Patients with Bipolar Disorder. Washington, American Psychiatric Association Press, 1995.

3. KETTER, T. A., GEORGE, M. S., RING, H. A., et al. "Primary Mood Disorders, structural and testing functional studies". In: Psychiatric Annuals, Dec 24(12): 1994: 637-642.

4. RUIZ, Pedro. (Editor). "Depresión, implicación para su evaluación, Terapia Interpersonal, Psicoterapia Abuso de Drogas". En: Médico Interamericano, Año 14, N° 3, 1995.

 

CAPÍTULO 13: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

TRASTORNOS AFECTIVOS

 

1. El diagnóstico de episodio depresivo mayor exige la presencia de síntomas por un mínimo de:

( ) Una semana

( ) Dos semanas

( ) Tres semanas

( ) Dos meses

( ) No importa la duración

2. El humor en el episodio depresivo mayor puede ser:

( ) Triste

( ) Desesperanzado

( ) Irritable

( ) Sin capacidad de placer

( ) Todas son válidas

3. Durante la depresión se observan dificultades en las funciones cognoscitivas, tales como:

( ) Disminución de la atención.

( ) Dificultad para concentrarse

( ) Dificultad amnésica

( ) Son válidas la primera y la segunda

( ) Todas son válidas

4. El episodio maníaco se caracteriza por ánimo:

( ) Elevado

( ) Expansivo

( ) Irritable

( ) Ninguna es válida

( ) Todas son válidas

5. En el episodio maníaco están presentes los siguientes síntomas, menos:

( ) Autoestima elevada

( ) Sentimiento de grandiosidad

( ) Insomnio

( ) Pensamiento acelerado

( ) Apatía

6. Condiciones depresivas en cuadros médicos generales se presentan en (señale el que no corresponde):

( ) Accidentes cerebrovasculares

( ) Hipertiroidismo

( ) SIDA

( ) Infarto cardíaco

( ) Cáncer y dolor crónico

 

7. La elección del antidepresivo se basa en:

( ) La condición médica del paciente.

( ) El perfil de efectos secundarios del medicamento.

( ) Historia personal y familiar de respuesta a previos agentes terapéuticos.

( ) Son ciertas la primera y la segunda.

( ) Todas son ciertas.

8. Los pacientes depresivos con síntomas psicóticos

( ) Responden a la medicación antidepresiva.

( ) No responden a la medicación antidepresiva.

( ) Requieren antidepresivos, además de antipsicóticos.

( ) Son ciertas la primera y la tercera.

( ) Son ciertas la segunda y la tercera.

9. Los cuadros depresivos responden mejor a:

( ) Tratamiento farmacológico.

( ) Tratamiento psicoterapéutico.

( ) Tratamiento combinado, psicoterapéutico y farmacológico.

( ) Tratamiento social.

( ) Todas son válidas.

10. El tratamiento de elección del episodio maníaco es:

( ) Benzodiazepinas.

( ) Aminotriptilina.

( ) Litio.

( ) Inhibidores de la monoaminoxidasa.

( ) Inhibidores de la recaptación de serotonina.

 

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