TUMORES MALIGNOS DE LA GLÁNDULA TIROIDES (T.M.G.T.)

 

Cuando se habla de Cáncer Tiroideo (C.T.), tenemos que entender que en esta glándula existe variedad de tumores que difieren histológicamente, en su comportamiento y en su evolución; por esto, cada uno de ellos merece un tratamiento distinto (2-103-124-128).

Esta diversidad se agrupa, desde el punto de vista patológico, en la siguiente clasificación:

Tabla Nº 10

CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA


A. Tumores bien diferenciados (95%)

1. Papilar

2. Folicular

3. Medular

4. A Células de Hurthle

B. Tumores Indiferenciados o Anaplásticos (4%)

1. Carcinoma a Células Espinosas

2. Carcinoma a Células Gigantes

C. Otros Tipos de Tumores (menos del 1%)

1. Linfomas

2. Sarcomas

3. Metastásicos


Realmente no existen las variedades Papilar y Folicular puras. Casi siempre hay un pequeño componente folicular en el papilar o viceversa de manera que, a veces, algunos patólogos los catalogan como mixtos o de prevalencia folicular o papilar, dependiendo de la proporción que contengan. Multifocalidad puede encontrarse histológicamente, entre 30% y 80%, que no necesariamente significa enfermedad múltiple glandular. Frecuentemente, la diseminación intraglandular no llega a manifestarse como enfermedad clínica.

El patólogo algunas veces encuentra problema de diferenciación entre Adenoma y Carcinoma Folicular. La invasión capsular establece la diferencia. Su tendencia metastasiante es predominantemente hemática.

El medular se origina en las células "C" que secretan Calcitonina; su carácter genético y su asociación con otros tumores endócrinos, como el Feocromocitoma, Neuroma o con Hiperparatiroidismo, lo diferencian de los otros tumores mencionados.

Su diseminación puede ser linfática o hemática.

El tumor de Hurthle, llamado también Tumor Oxifílico, deriva de la célula folicular y la invasión capsular es criterio para determinar su malignidad.

El Carcinoma Anaplástico se presenta en edad avanzada y algunos creen que se desarrolla a expensas de otros tumores malignos menos agresivos, no tratados.

Metástasis de Cáncer de la Mama, del Pulmón, del Riñón, o invasión de tumores malignos de órganos vecinos, como laringe, hipofaringe, puede suceder en la glándula.

Muy raramente Sarcomas y Linfomas se desarrollan en ella.


EPIDEMIOLOGÍA : CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD - FACTORES DE RIESGO

Los carcinomas bien diferenciados se originan en el epitelio glandular y constituyen la gran mayoría, alcanzando entre el papilar y el folicular el 90% de todos los tumores malignos tiroideos; el primero alcanza el 60%.

Tienen en común su poca agresividad, su evolución lenta y pronóstico favorable con tratamiento adecuado (103-128).

Como factores condicionantes para el desarrollo de la enfermedad se han atribuido las radiaciones. Así, en pacientes que han recibido de 10 a 1 200 Centígrades, 10% de ellos desarrollan Cáncer Tiroideo; pasando los 2 000 Centígrades, la glándula se esteriliza y lógicamente ningún tumor puede desarrollarse en esas circunstancias (103).

Esto se ha confirmado en los sobrevivientes de los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki, en Japón, en 1945, en quienes se ha encontrado mayor incidencia de Cáncer Tiroideo que en la población general.

Recientemente, en 1986, se produjo un accidente nuclear al estallar un reactor atómico en Ucrania, que contaminó a cientos de miles de habitantes de los alrededores. Estudios retrospectivos, diez años después, han constatado que la proporción de Cáncer Tiroideo es 200 veces superior al promedio occidental no irradiado.

Las radiaciones afectan la DNA de las células epiteliales, disminuyendo así la producción hormonal correspondiente. La antehipófisis aumenta su hormona TSA y esto condiciona anormal estímulo sobre la glándula tiroides, lo que se piensa sea la causa de la degeneración maligna glandular.

Otros atribuyen la génesis del cáncer a la deficiencia de yodo en el ambiente y alimentación de la población. Estudios efectuados en Alemania, Austria y Colombia, constataron mayor número de tumores malignos en zonas bociógenas, comparadas con regiones donde este proceso no es endémico (11). El tipo de cáncer así desarrollado es el folicular.

Yodización en la sal de consumo en la población de U.S.A. ha conseguido disminuir ostensiblemente la frecuencia de esa variedad de cáncer, siendo actualmente el papilar el predominante (103).

En un estudio practicado por nosotros, no encontramos dicha correlación entre zonas bociógenas y la mayor incidencia de cáncer (124).

El carcinoma anaplástico se presenta en edad tardía de la vida y en la gran mayoría tiene antecedentes de bocio.

La edad y el sexo son elementos importantes a considerar en el diagnóstico de la enfermedad maligna tiroidea. Es más frecuente en el sexo femenino pero, cuando se presenta en el sexo masculino y por encima de los 45 años, se considera de alto riesgo.

El carcinoma medular constituye el 5%, tiene influencia genética, siendo controversial el mecanismo íntimo de su desarrollo. El 20% de ellos tiene factor autosómico dominante; en algunas oportunidades se asocia a otro tipo de neoplasias endocrinas, como hemos mencionado anteriormente.

Procesos inflamatorios tiroideos no tienen influencia en su desarrollo, aunque se ha observado en procesos crónicos, como la tiroiditis de Hashimoto, mayor frecuencia de linfomas (11).

En el cuadro siguiente, tomado de Murphy (103), podemos resumir los factores etiológicos probables en el desarrollo de la enfermedad maligna.

Tabla Nº 11

FACTOR   

MALIGNIDAD ASOCIADA

T S H

Papilar
Radiaciones Papilar
Deficiencia de yodo     Folicular
Exceso de Yodo Folicular
Genético   Medular
Hashimoto Linfoma
Bocio + Irradiación    Anaplásico

                                                                                                                                                 

El Cáncer Tiroideo no es de frecuente presentación; en la población general no sobrepasa el 3% de todos los tumores del cuerpo humano. Nosotros hemos encontrado una frecuencia del 1,3%; como causal de muerte es uno de los menos frecuentes (86-124).

La historia natural de la enfermedad dependerá del tipo histológico, edad de presentación, tamaño del tumor, diseminación, así como del sexo del paciente.

Aun así, su comportamiento es desconcertante. Con un mismo patrón histológico varía su evolución según la edad de presentación y sexo; mayor desconcierto causa el hecho de que el tamaño del tumor y su diseminación, cuando se presenta en gente joven, no tiene la importancia que tiene en pacientes de mayor edad.

En el niño, el Cáncer Tiroideo bien diferenciado, aun con metástasis linfática, tiene buen pronóstico de sobrevida, lo que no acontece con el mismo tipo de tumor en pacientes adultos.

El carcinoma papilar se disemina por vía linfática, como lo hace también el medular.

El folicular lo hace por vía hemática con mayor frecuencia, mientras que el anaplástico es invasivo localmente.

El tratamiento moderno toma en consideración todo lo mencionado para determinar la conducta a seguir en la modalidad terapéutica.

Usualmente, la enfermedad maligna se presenta como una nódulo solitario, asintomático, de hallazgo casual; su consistencia es dura, otras veces son nódulos múltiples, de los cuales uno reúne las características clínicas mencionadas. No es común, pero puede alterarse el contenido hormonal sanguíneo; el aumento de la calcitonina en el carcinoma medular es medio diagnóstico importante.

La presentación de ganglios cervicales abonará al diagnóstico correcto; en algunas circunstancias, la presencia de ganglios sin tumor glandular es la manifestación clínica de esta neoplasia.

El diagnóstico clínico deberá ser corroborado por exámenes auxiliares.

La gammagrafía es valiosa y se basa en la captación por la glándula del I 131 o del Tecnecio; generalmente los cánceres foliculares y papilíferos son hipo o nulo- captadores: el medular y el anaplásico no lo captan. La ecografía nos ayuda a precisar el contenido del nódulo nulo-captador; si el contenido es líquido, el diagnóstico de quiste se impone; el problema surge cuando, ecográficamente, el nódulo tiene parte líquida y sólida, en estas circunstancias no se puede eliminar la posibilidad de la neoplasia maligna con degeneración quística.

Estadísticamente, entre el 15% y el 20% de nódulos no captadores son malignos, en nuestra propia casuística lo hemos hallado en 13,7% (124).

Tomografía Axial y Resonancia Magnética no ayudan al diagnóstico diferencial entre tumores benignos y malignos. La biopsia por aspiración con aguja fina (B.A.A.F.), examen importante, también tiene sus limitaciones (48-85-157).

Mc Henry (85), en un estudio de 411 pacientes, entre los cuales se incluían 92 con resultados no concluyentes, aun con doble aspiración, que fueron sometidos a tiroidectomía, encontró cáncer en 8 pacientes y otro tipo de patología tumoral benigna en 84. Tveteras (175) encuentra falsos negativos en 16,5% y más frecuentemente en los carcinomas papilares, en un 50,5%.

La biopsia por aspiración no diferencia entre el adenoma y el carcinoma folicular, pues no se puede ver la invasión capsular, que es típica del cáncer folicular.

En algunos centros con citólogos bien entrenados se alcanza hasta un 90% de seguridad (103).

En pacientes con alto riesgo, por haber tenido radiación al cuello o mediastino superior, hombres mayores de 45 años o con tumores únicos no captadores, debe practicarse la biopsia por aspiración y repetirse si fuera negativa.

Es recomendable la biopsia de congelación como elemento importante de diagnóstico.

Los dosajes hormonales sólo serán útiles para el diagnóstico de carcinoma medular, donde suele encontrarse aumentado el dosaje de calcitonina secretada por las células parafoliculares.


ESTADÍOS CLÍNICOS

0Esta clasificación es aceptable cuando sólo intervienen los factores mencionados, pero si a ellos se añaden otros elementos de juicio, como el tipo histológico, edad del paciente y el sexo, entonces dicha clasificación y estadiaje son incompletos.

Es por ello que, considerando lo antes dicho y los factores de riesgo mencionados en capítulos previos, se acepta actualmente una nueva clasificación de Estadíos Clínicos.


CLASIFICACIÓN T.N.M.

Tabla Nº 12

 

To : Tumor no demostrable clínicamente
T1 : Tumor de menos de 1 cm
T2 : Tumor de 1 - 4 cm
T3 : Tumor de más de 4 cm
T4 : Tumor que ha roto la cápsula glandular

 

En cuanto a las metástasis linfáticas, tenemos:

No : Ausencia de metástasis
N1 : Presencia de metástasis
N2 : Presencia de metástasis múltiples contralaterales

Referente a la diseminación hemática a distancia, la clasificación es como sigue:

Mo : Sin evidencia de metástasis
M1 : Metástasis presente en alguna parte ósea u otro órgano

Siguiendo estos parámetros y añadiendo los factores de riesgo, el estadiaje se expresa así:

BIEN DIFERENCIADO (Papilar o Folicular)

Tabla Nº 13

MENOS DE 45 AÑOS           MÁS DE 45 AÑOS

Estadío I Cualquier T         Cualquier N-Mo T1 No Mo
Estadío II Cualquier T        Cualquier N-M1 T2, No, Mo;T3, No                                          Mo
Estadío III----------T4         No Mo Cualquier T-N1-Mo Cualquier T    
Estadío IV------------ Cualquier N-M 1

 

CARCINOMA MEDULAR

Tabla 14

Estadío I : T1-No Mo
Estadío II : T2-No Mo
  T3-No Mo
T4-No Mo
Estadío III : Cualquier T-N1-Mo
Estadío IV : Cualquier T Cualquier N-M1


CARCINOMA INDIFERENCIADO

Todos los casos son considerados como Estadío IV.

FACTORES PRONÓSTICOS.- La edad y el sexo tienen rol predominante. En hombres por debajo de los 40 años y mujeres menores de 50 años, tiene pronóstico favorable.

A mayor edad el pronóstico empeora, siendo afectado directamente por el tamaño del tumor y presencia de metástasis, lo que no acontece en pacientes menores de 40 años.

El carcinoma inducido por radiación, usualmente pertenece al grupo de los Bien Diferenciados y aun con metástasis su pronóstico no es malo.

El carcinoma folicular con metástasis tiene peor pronóstico. En resumen, paciente portador de carcinoma papilar o folicular, hombres menores de 40 años y mujeres menores de 50, tienen pronóstico favorable cuando no existe metástasis a distancia. Este grupo constituye el 89% de los pacientes y su mortalidad es menor del 2%.

El carcinoma medular si bien no tiene la agresividad de anaplásico tiende a dar metástasis a distancia por vía linfática y hemática y su mortalidad alcanza al 50% a los diez años.

Al anaplásico, cuyo pronóstico ominoso es aceptado universalmente, se le considera siempre como Estadío IV y la sobrevida no sobrepasa los dos años.


TRATAMIENTO

Es el quirúrgico para estas neoplasias. La extensión de resección glandular dependerá del estadío clínico de la enfermedad.

En principio, todo nódulo sospechoso, tanto clínicamente como por exámenes auxiliares, deberá ser explorado quirúrgicamente. La resección del lóbulo comprometido y el examen de biopsia de congelación guiará la conducta a seguir. Si el nódulo es benigno y existe dificultad para el diagnóstico diferencial entre adenoma y cáncer folicular o si es papilífero de menos de 2 cm, la lobectomía es la indicación. El lóbulo opuesto será explorado, si hay nódulo presente será también extirpado, la posibilidad de multifocalidad está descrita entre 30% a 80% microscópicamente, aunque no siempre dicho tipo de diseminación evoluciona a enfermedad activa.

Es un hecho confirmado que en tumores bien diferenciados, exceptuando el medular, es suficiente la hemitiroidectomía o la subtotal, dependiendo del tamaño del tumor. La tiroidectomía total no reduce la posibilidad de recurrencia, siendo la morbilidad (lesión del recurrente, hipoparatiroidismo) más frecuente en este caso.

Si el diagnóstico corresponde a un carcinoma folicular, el tamaño sobrepasa los 5 cm, edad mayor de 50 años o hay invasión extraglandular, se justifica la tiroidectomía total. La disección del cuello modificada (respetando el músculo externocleido- mastoideo, la vena yugular, el nervio espinal, las glándulas submaxilares) es la conducta quirúrgica que acompaña a la tiroidectomía total en dichas circunstancias.

Igual procedimiento se seguirá en el papilar al constatarse los mismos parámetros de invasión de la enfermedad. En caso de extensión de la enfermedad en laringe o hipofaringe, la cirugía ultraradical debe efectuarse (Tiroidectomía total, Laringuectomía con Faringuectomía y disección del cuello) (11-79-12-109).

El carcinoma medular, cuya agresividad es intermedia entre el Bien Diferenciado (papilar y folicular) y los Anaplásicos, debe ser tratado radicalmente; tiroidectomía total más disección cervical clásica y mediastinal superior.

CONTROL Y SEGUIMIENTO

Dependerá de lo efectuado como tratamiento inicial:

Si la tiroidectomía total fue la intervención practicada, se esperan seis semanas para hacer un rastreo cervical o corporal. La idea es que, si quedaron restos microscópicos tumorales en el cuello o metástasis a distancia, la hormona T.S.H. (Antehipofisaria) estimulará dichos elementos y captarán el I 131, permitiendo un correcto diagnóstico. Si tal es el caso, entonces se usará yodo radiactivo en dosis curativas para eliminar tumor residual o metastásico.

Si la captación postoperatoria es negativa, se dosificará hormona tiroidea de reemplazo de por vida, con controles periódicos cada tres o cuatro meses. Se recomienda un nuevo control de captación de I 131 a los seis meses, para lo cual deberá suspenderse el tratamiento hormonal por seis semanas.

En presencia de residuos tumorales o metastásicos no captadores, la eliminación de ellos por medios quirúrgicos, radiación externa directa o quimioterapia es lo indicado.

Existe discrepancia en cuanto al uso de I 131 o radiación externa para los tumores residuales y/o metastásicos; creemos que cuando la enfermedad está diseminada y hay captación de I 131, este es el tratamiento electivo, pues llegará aun a los sitios más alejados. Su efectividad estará en relación directa con la capacidad de captación e inversa de la masa tumoral.

El 70% de ganglios metastásicos, el 50% de metástasis pulmonar y 10% de metástasis ósea responden adecuadamente.

Los riesgos de muerte aumentan cuando no existe captación de I 131.

En lesiones residuales o metástasis localizadas, la radiación externa es una buena alternativa en dosis de 5 000 RAD.

La quimioterapia se usará en casos desesperados, en los que la cirugía y las radiaciones fracasan. Se utiliza la Desoxirubicina sola y otras veces combinada con Cisplatino.

El dosaje de Tiroglobulina sería la alternativa para pacientes con tumores funcionantes bien diferenciados. El dosaje de Calcitonina en carcinoma medular es específico para este tipo de tumores.

Se usarán los tratamientos mencionados hasta la desaparición en la sangre de dichas hormonas o hasta que el paciente pueda tolerarlos.


Regresar