TUMORES MALIGNOS DE GLÁNDULAS SALIVALES MAYORES

 

Las glándulas salivales mayores están compuestas de dos Parótidas, dos Submaxilares y dos Sublinguales. Los tamaños varían, siendo las más grandes las primeras.

Los tumores malignos en dichas glándulas son raros y constituyen el 7% de tumores localizados en Cabeza y Cuello, ellos existen en mayor proporción en las Sublinguales (50%), Submaxilares (30%-40%) y Parótidas (15%). No existe explicación razonable para esta distribución de localización tumoral, demostrada estadísticamente.

El 75% a 80% de los tumores parotídeos son benignos y asientan en el lóbulo superficial; son raros en el profundo (103).

De los tumores malignos que asientan en esta glándula, el 50% son de bajo grado de malignidad, por lo tanto su agresividad es menor. Crecen lentamente y su comportamiento semeja al del tumor benigno (105). Los de alto grado de malignidad crecen rápidamente, invadiendo piel, que puede ulcerarse, y/o músculos subyacentes. El dolor puede acompañar a este tipo de tumores o comprometer al nervio facial, siendo este signo patognomónico de estas neoplasias.

Los tumores benignos de la parótida, aunque alcancen tamaños enormes, no comprometen al nervio.

Se han recomendado varios exámenes complementarios, de los cuales, podemos decir que la Sialografía simple es útil en procesos inflamatorios; no aporta ayuda en problemas tumorales. 

De la Sialografía con Tomografía y Ecografía, tenemos el mismo concepto. La Tomografía Simple y la Resonancia Magnética servirán para determinar extensión del tumor y presencia ganglionar.

La Biopsia por Aspiración con Aguja Fina es también controversial, es difícil diferenciar entre tumores benignos y malignos, obteniéndose falsos positivos o negativos con mucha frecuencia (103-105).

Hecho importante en el diagnóstico diferencial es la presencia de ganglios intra- parotídeos, pues ambos tienen origen embrionario semejante. Los primeros pueden ser asiento de tumores primarios o metastásicos de cercano o lejano origen.

En nuestra opinión, que compartimos con Nicholson (105), uno debe preguntarse si el examen que solicitamos ayudará realmente en el diagnóstico y si ello va a cambiar o no el tratamiento a seguirse.


CLASIFICACIÓN

Los tumores malignos se clasifican en dos grandes grupos:

TABLA   Nº 4

a)

De alto grado de malignidad

b)

De bajo grado de malignidad


Esta clasificación se basa en el comportamiento del tumor, su rapidez de crecimiento, agresividad, capacidad infiltrante y metastasiante.

Desde el punto de vista histológico y asociado con lo antes dicho, la clasificación aceptada es la siguiente:

TABLA Nº 5

1.

Muco epidermoide - Bajo Grado - Alto Grado

2.

Adenocarcinoma - Acinoso (bajo grado) Adenoquístico o cilindroma (alto grado)

3.

Tumor Mixto Maligno - Alto Grado Carcinoma Epidermoide - Alto Grado Carcinoma Indiferenciable - Alto Grado


ESTADÍOS CLÍNICOS:

Numerosos factores actúan en la sobrevida del paciente. Estos incluyen diagnósticos histológicos, diferenciación celular del tumor, localización, tamaño, extensión local y su grado de fijación, así como compromiso del nervio facial. Metástasis ganglionar y a distancia son de gran valor pronóstico.

La evaluación del tumor primario incluye inspección, palpación, compromiso neurológico del VII par craneal o de otros nervios.

Estudios radiológicos pueden incluir radiografía de mandíbula, tomografía axial y resonancia magnética.


CLASIFICACIÓN T.N.M.

Tabla Nº 6

TUMOR PRIMARIO (T)

Tx

:

Tumor primario no puede ser evaluado

To

:

Sin evidencia de tumor primario

T1

:

Tumor de 2 cm o menos

T2

:

Tumor de más de 2 cms, pero no más de 4 cm

T3

:

Tumor de más de 4 cm, pero no mayor de 6 cm

 

GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)

Nx

:

Ganglios no pueden ser evaluados

No

:

Sin ganglios metastásicos

N1

:

Metástasis en ganglio único del mismo lado, no más de 3 cm

N2

:

Metástasis en ganglio único del mismo lado, más de 3 cm pero menos de 6 cm
Múltiples ganglios del mismo lado pero ninguno mayor de 6 cm.

N2a

:

Metástasis en ganglio único del mismo lado, más de 3 cm pero menos de 6 cm

N2b

:

Metástasis en múltiples ganglios del mismo lado.

N2c

:

Metástasis en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cms.

N3

:

Metástasis en ganglio de más de 6 cm.

 

  METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

 

Mx

:

Metástasis a distancia, no puede ser evaluada

Mo

:

Sin metástasis a distancia

M1

:

Metástasis a distancia presente

 


ESTADÍOS CLÍNICOS

Tabla Nº 7

ESTADÍOS

Estadío I

:

T1a No Mo

 

 

T2a No Mo

Estadío II

:

T1b No Mo

 

 

T2b No Mo

 

 

T3a No Mo

Estadío III

:

T3b No Mo

 

 

T4a No Mo

 

 

Cualquier T - N1 - Mo (Excepto T4b)

Estadío IV

:

T4b - Cualquier N - Mo

 

 

Cualquier T N2 Mo

 

 

Cualquier T N3 Mo

 

 

Cualquier T - Cualquier N - M1

                     
                       

TRATAMIENTO.- Es imperativo el conocimiento anatomo-patológico del tumor para tomar decisiones respecto al tratamiento a seguir, el cual debe ser básicamente quirúrgico.

Discrepancias existen en cuanto a la extensión de la resección en el tratamiento de los tumores de bajo grado de malignidad, cuyo comportamiento semeja al de un tumor benigno en glándula parótida, donde asienta el mayor número de ellos.

También sabemos lo difícil que es precisar un diagnóstico preoperatorio, por lo tanto, resecciones de tumores de menos de 4 cm, con historia de larga data, asintomáticos y cuyos exámenes preoperatorios no son definitivos en cuanto al tipo de tumor, deberán ser sometidos a resección con un margen de seguridad no menor de 1 cm de glándula normal rodeando al tumor. Esto se considera como una "gran biopsia de excisión", que es lo adecuado tanto para tumores benignos como para tumores malignos de bajo grado de malignidad (1-121).

La gran mayoría de autores no aceptan esta técnica operatoria y recomiendan la parotidectomía lateral o superficial con exposición del nervio facial desde su emergencia (103-105)

Siguiendo lo expuesto por Anderson y Byars (1), nosotros no identificamos el nervio facial. Exponemos la hemicara correspondiente a la glándula comprometida.

La incisión en la piel es en la región preauricular, desciende a nivel del lóbulo de la oreja y lo circunda para seguir a nivel del cuello en la arruga superior. Los resultados cosméticos son muy buenos.

Se decolan los colgajos anteriores y posteriores hasta los límites de la glándula, luego se procede a la incisión de la cápsula en su extremo posterior, dando un margen de 1 cm de glándula normal por fuera del tumor; se continúa la resección manteniendo permanente vigilancia la respuesta muscular al estímulo mecánico del nervio facial o sus ramas en el avance operatorio; es indispensable que un segundo asistente tenga esa misión durante el acto quirúrgico.

Es importante remarcar que dicho margen de seguridad no puede cumplirse en la parte profunda del tumor.

Quienes propugnan la exposición del nervio facial como condición indispensable para una buena extirpación quirúrgica, no consideran que la proximidad de la neoplasia al nervio hace imposible dar ese margen con ambas técnicas. Usualmente, la separación del nervio al tumor no supera los 2 mm.

Tanto en la parte superior como inferior y anterior, puede cumplirse lo mencionado, mas no en su límite profundo. De tal modo que el argumento que dice que con una parotidectomía lateral o superficial se cumplen esos parámetros, es una falacia (1).

También abonando a favor de la lobectomía superficial, sostienen que existe la posibilidad de tumores multicéntricos, lo que no está probado estadísticamente en glándula no operada previamente (1).

Tumores del lóbulo profundo parotídeo son muy raros y en tales casos la exposición del nervio es crucial y su preservación difícil de mantener. Como su crecimiento es en profundidad, muchas veces requiere de mandibulotomía para abordaje faríngeo.

Terminada la intervención, se irriga el lecho quirúrgico con abundante agua; se deja dren Penrose pequeño y se sutura con seda 6 "O"; colocamos vendaje compresivo por 48 horas, luego retiramos el dren, pero mantenemos la compresión del vendaje por cinco días más. Con ello evitamos la formación de fístula salival, que es una complicación frecuente cuando no se siguen esos parámetros.

Tumores de alto grado de malignidad deberán ser tratados radicalmente. Acompañando a la parotidectomía total, que incluye sección del nervio facial en su emergencia, la operación debe resecar la piel infiltrada por el tumor, músculos sub- yacentes, mastoidectomía parcial y algunas veces resección parcial del maxilar inferior. Deberá efectuarse disección radical del cuello cuando hay ganglios positivos o disección electiva supraomohidea, cuando menos, en ausencia de ganglios palpables.

La reconstrucción con injerto del nervio facial se hará siempre y cuando ello sea factible. Los defectos creados por la resección radical, mencionados a nivel de piel y músculos, se reconstruirán con colgajos de irrigación propia, como el pectoral mayor.

La radioterapia complementará la radicalidad del procedimiento para un mejor resultado de sobrevida.


COMPLICACIONES:

En la cirugía de la glándula parótida se presentan complicaciones, algunas de las cuales pueden ser evitadas y otras no.


FÍSTULA SALIVAL
.- Se presenta cuando el vendaje de compresión post- operatorio es retirado prematuramente, permitiendo que la saliva siga el camino más corto, que sería la herida operatoria, en lugar de su trayecto normal, que es el Conducto de Stenon.

Mantener el vendaje compresivo por una semana a 10 días del post operatorio es la medida segura de prevenirla. Presentada la complicación se repondrá la compresión por una o dos semanas más. Si no se consigue los resultados esperados, entonces tendremos que resecar los bordes quirúrgicos resuturar y mantener el vendaje compresivo por un tiempo no menor de ocho días.


LESIÓN DEL NERVIO FACIAL
.- Siguiendo la técnica operatoria propuesta, la posibilidad de lesiones al nervio facial es mínima.

En los casos de tumores altamente agresivos, la parotidectomía total radical es el tratamiento de elección y, en tal caso, la sección del nervio facial tiene que efectuarse. Tratar de preservar el nervio y considerar que se ha efectuado una operación adecuada es ilusorio.

A lo que se puede aspirar es a identificar la emergencia del nervio si es que el tumor lo permite y efectuar injerto utilizando el Nervio Gran Auricular, con resultados positivos en la gran mayoría de pacientes.


SÍNDROME DE FREY
.-

Se manifiesta con presencia de sudor en la región infraauricular cuando el paciente ingiere alimentos. El mecanismo de acción se explica, teóricamente, porque existen conexiones anómalas postquirúrgicas entre fibras parasimpáticas que inervan la glándula salival con fibras simpáticas que actúan en las glándulas sudoríparas.
Se presenta en el 10% de los pacientes operados y no hay tratamiento que solucione el problema.




 

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