TUMORES IRRESECABLES DE CABEZA Y CUELLO (T.I.C.C) 

 

A pacientes con lesiones malignas de cabeza y cuello, consideradas irresecables quirúrgicamente siguiendo los parámetros oncológicos, es decir, con márgenes de seguridad adecuados; insuficientemente extirpadas, recidivadas, refractarias al cobalto o quimioterapia, poco es lo que podía ofrecérseles hasta hace pocos años.

El final era inevitable a corto o mediano plazo; sufrimiento permanente por el dolor intenso, dificultad o imposibilidad para comer, infecciones, ulceraciones o hemorragias, acompañaban al paciente en sus pocas semanas de supervivencia.

Los innegables progresos en cirugía oncológica; el uso de medios anestésicos mejorados, transfusiones sanguíneas de reemplazo, medios de reconstrucción avanzados, como injertos, colgajos de irrigación propia, microcirugía para transplantes y prótesis arteriales o somáticas, han ampliado enormemente el campo de resección quirúrgica, que tiene como límite la clavícula, por abajo y la base del cráneo, por arriba (174).

Asociado ello al avance tecnológico del tratamiento radiante, con el uso del Acelerador Lineal, que supera al cobalto en su dosificación y tiempo de tratamiento; el aporte de la quimioterapia con aparición de nuevas drogas, de mayor efectividad tumoral y menos efectos secundarios, han permitido que ese ominoso futuro del paciente haya cambiado, mejorando la supervivencia y, sobre todo, dándole una mejor calidad de vida (78-168-169).

Es decir, se ha cumplido así el fin de todo médico, curar a su paciente y si ello no es posible, prolongarle la vida en tal forma que merezca la pena vivirla.

Este es un campo nuevo que se ha abierto en la especialidad, es por ello que las modalidades, combinación de estos tres elementos terapéuticos, varían de acuerdo a los distintos centros especializados en el mundo (41).

Nuestro esquema de tratamiento es el siguiente:


COBALTOTERAPIA 

 

Cobaltoterapia preoperatoria con hiperfraccionamiento no convencional (H.F.N.C.) de cinco cursos con descanso de una semana entre cada uno.

Cada curso tiene dos días de duración, con dosis de 200, Cgy tres veces al día (8 a.m. - 2 p.m. - 8 p.m.) (152-22). La quimioterapia es suministrada antes de la cobaltoterapia como tratamiento neo- adyuvante, y las drogas que se usan son el Cistplatino, 5 Fluoracilo y Bleomicina por vía endovenosa, siguiendo el esquema siguiente:

                                                                             QUIMIOTERAPIA

Tabla Nº 30

1er Curso

Día 1º –Cistplatino 100 mg x mt2 con duración de 2 horas

Día 1º al 5º - 5 Fluoracilo 1 000 mg x mt2 en 24 horas

                            
El tratamiento quirúrgico se efectúa tan pronto el paciente se recupera de los efectos de la quimioterapia.
El paso siguiente a la intervención es quimioterapia adyuvante, siguiendo el mismo esquema preoperatorio.
La quimioterapia se repite cada 3-4 semanas, dependiendo de su evolución y controles correspondientes.
Una alternativa que estamos utilizando al esquema mencionado es la siguiente:

ALTERNATIVA QUIMIOTERÁPICA

Tabla Nº 31

Cistplatino 1 000 mg x mt2, endovenoso
Bleomicina 10 mg, endovenoso, dos veces por semana
Metotrexate  40 mg, dos días (1º y 15º)
Se repite cada 3 a 4 semanas

También utilizamos otro esquema:

Tabla Nº 32

Cistplatino 50 mg x mt2 (día 4º)
Metotrexate 40 mg x mt2 (días 1º y 15º)
Bleomicina 10 mg (días 1º - 8º - 15º) hasta totalizar 400 mg
Vincristina    2 mg (días 1º-8º) por 6 dosis

La administración neoadyuvante tiende a proporcionar una buena llegada de fármacos al tumor, mejor tolerancia a la quimioterapia y disminuir su tamaño para una mejor resección quirúrgica.

La revisión de la literatura demuestra que no son muchas las escuelas especializadas que combinan las tres modalidades terapéuticas de cirugía, radioterapia y quimioterapia; lo más común es asociar la radioterapia y quimioterapia, sin intervención de la cirugía como elemento importante en la lucha de defensa de la vida de estos pacientes.

Sin embargo, otros autores concuerdan con nuestra manera de pensar, siguiendo metodologías diferentes. Así, Parson et.al. (119) utiliza la cirugía de rescate en 46 pacientes con cáncer supraglótico, en los cuales la radioterapia había fracasado, con éxito de 25% al 30% de sobrevida.

Foutzilas G., et.al. (44) sigue los mismos parámetros que el anterior, pues en un período de siete años trata a 154 pacientes portadores de cáncer de laringe, hipo y orofaringe, con dosis adecuadas de quimioterapia, obteniendo resultados alentadores de 38% y 44% de respuesta positiva; lo importante es mencionar que, acompañando dichos tratamientos con cirugía de rescate, este porcentaje se eleva a 68%.

Aunque el trabajo de Cole C.J. et.al. (36) no está específicamente dirigido al estudio del tratamiento multidisciplinario, podemos sacar algunas conclusiones. De los 29 pacientes tratados en el M.D. Anderson por cáncer avanzado, estadíos III y IV de laringe, hipofaringe y bien diferenciado de tiroides, con cirugía radical y transplante libre de yeyuno, seguido de dosis altas de radioterapia, los resultados demuestran una sobrevida de 50% a dos años de control.

Si nuestra casuística de 18 casos no es lo suficientemente numerosa para sacar conclusiones definitivas, podemos asegurar que seguimos el camino correcto pues el 50% sobrepasaron seis meses de sobrevida con una innegable mejor calidad de ella.




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