Cirugía General


Enfermedades del Sistema Linfático

Dr. Luis Del Aguila Hoyos


El Sistema Linfático presenta enfermedades agudas y crónicas de diversa etiología y nos vamos a referir a las más frecuentes en nuestro medio. Porque hay regiones en nuestro Continente como Brasil y en otras, como la India en que el sistema linfático es parasitado por la Filaria, que si es asiento de infecciones repetidas, deriva en un proceso crónico, el linfedema primero y el Fibroedema o Elefantiasis después.

1.    Breve reseña histórica

Los vasos linfáticos fueron descubiertos en forma casual en 1622 por Gaspar Aselius en una intervención quirúgica para demostrar los nervios recurrentes en el perro; al punzar el vaso blanquecino mas grueso, drenó un líquido lechoso. Su libro se publicó posteriormente en 1627. La demostración de los linfáticos en seres humanos la logró un Juez, Nicolas de Peirese, quien confirmó los hallazgos de Aselius, al realizar la necropsia de un reo, 90 minutos después de su ejecución, a quién alimentaron convenientemente denominándolos "Lactei Venis" Jean Pecquet en 1654 comprobó que los linfáticos vaciaban su contenido a un receptáculo y de allí, el canal toráxico conducía la linfa hacia el sistema venoso, drenando en la unión de la vena yugular con la subclavia. De aquí en adelante cientos de investigadores realizaron trabajos sobre el Sistema Linfático, pudiendo definir cinco etapas fundamentadas en la evolución de su estudio:

a)    Primera etapa:

Descubrimiento de los linfáticos por Aselius en 1622, etapa puramente anatómica.

b)    Segunda etapa:

Inicio de su estudio en seres vivos a través de la radiología (1930-31) con los trabajos de Furaoka en Japón y Carvalho, Rodriguez y Souza Pereira en Portugal.

c)    Tercera etapa:

Descubrimiento del azul patente, para el estudio de los linfáticos por Hudack y Mc Master en 1933.

d)    Cuarta etapa:

Marcada por el excepcional trabajo de Kinmonth en Inglaterra, que dio inició a la era moderna de la Linfografía.

e)    Quinta etapa:

Marcada por el descubrimiento del contraste liposoluble con Hreshchyshyn, Wallace y Fisher y colaboradores.

En América Latina la Escuela Brasilera con Pereyra y Marques, Cordeiro, Degní, Mayall, Fuad al Assal y otros; Carcaccia en Argentina y Rodriguez Azpurúa en Venezuela con sus trabajos contribuyen al avance en la comprensión de este sistema en su fisiología, patológica y tratamiento. En Australia, Casley y Casley Smith, con su estudio sobre el edema linfático abren nuevas luces en esta patología. En nuestro medio, Chávez publica un trabajo en Estados Unidos haciendo ver la importancia de la linfo-grafía como medio de investigación, diagnóstico y terapéutica y Barboza desarrolla su tesis doctoral con un trabajo titulado, “Linfotomografía”, en 1970.

2.    Breve recuerdo anatómico

El sistema linfático se origina en la unidad embriológica vascular, el angión, de donde también derivan arterias y venas. En su conformación es similar a la vena inclusive por la presencia de válvulas aunque en mayor número, pero a diferencia de ella presenta uniones celulares con posibilidades de apertura, lo que permite captar proteínas de alto peso molecular: globulinas, detritus y otros desechos del metabolismo tisular, transporta la Linfa constituyendo el segundo sistema de retorno circulatorio. Generalmente discurren paralelos y muy cerca a los vasos venosos con un diámetro de micras. Estos vasos linfáticos que acompañan a las venas se forman por la unión de los capilares linfáticos que existen en los tejidos. Los vasos o canalículos linfáticos en su recorrido hacen, digamos, estación en el ganglio linfático dando lugar a la denominación de linfático aferente al vaso que llega al ganglio y linfático eferente al vaso que abandona el ganglio para ir a desembocar en otros ganglios de las cadenas, que existen en región inguinal, pelvis, abdomen, etc., tratándose de miembros inferiores; y en la axila, cuello, etc., tratándose de miembros superiores. Los linfáticos de los miembros inferiores inguinales, pélvicos drenan a la denominada Cisterna de Pecquet y de allí por el conducto torácico van a drenar al sistema venoso en la conjunción Yugulosubclavia. Los Linfáticos de cabeza, cuello y miembros superiores, del lado izquierdo también drenan al conducto torácico y los del lado izquierdo a la vena linfática.

Como ya dijimos conducen la linfa de alto contenido proteico; la circulación como en el sistema venoso también es centrípeta; la cantidad de linfa circulante en 24 horas en una persona de 70 kilos de peso se ha calculado en 4 litros, y en un caso de fístula linfática de la extremidad inferior se obtuvieron 13 litros de linfa en 48 horas. Tiene una gran capacidad de neoformación de vasos, hecho que se ha observado al efectuar ligaduras de colectora linfáticos y asistir a la formación de una vía de drenaje que restablece la circulación. También se ha demostrado en diferentes trabajos, la existencia de comunicaciones linfático venosas que pueden compensar perfectamente ligaduras u oclusiones del conducto torácico y la gran vena linfática.

3.    Enfermedades de los Linfáticos

a.    Linfangitis

Es la inflamación de los vasos linfáticos determinada por cualquier germen infeccioso. Suele acompañarse de inflamación de los ganglios regionales: linfadenitis.

Las linfangitis son muy frecuentes en miembros inferiores y superiores; cualquier escoriación, una herida punzante, determina linfangitis con suma facilidad; cursan con fiebre, malestar general; una variedad de ellas, la reticular superficial, es muy aparatosa; temperatura elevada 38° a 40° C, postración, naúseas. La otra variedad, la troncular superficial, es menos agresiva y de tratamiento más rápido. Se deben a contaminación por Estreptococo y Estafilococo; con el advenimiento de los antibióticos su tratamiento es rápido y eficaz, pero hay que encontrar el factor desencadenante, ya que infecciones repetidas de los vasos linfá-ticos curan con estenosis de ellos por la cicatrización, dando lugar a un proceso de linfedema secundario inflamatorio, como secuela.

b.    Edemas Crónicos de los Miembros Inferiores

El edema es la manifestación de un trastorno en el intercambio de líquidos intra y extracelulares. La acumulación de plasma del intersticio en los tejidos se traduce por hinchazón o aumento de volumen y cuando este trastorno se mantiene actuante por largo tiempo se produce el Edema crónico.

Hay edemas de causa general como el edema cardíaco, el hormonal (hipotiroidismo) renal, hepático, por anemia, etc., y también edema de causa regional y entre estos son dos los más frecuentes, el edema venoso, también llamado Flebedema y el edema linfático denominado Linfedema.

Se denomina linfedema al acúmulo de Linfa en los tejidos, en cambio se denomina Fibredema o Elefantiasis, al aumento de volumen por tejido fibrótico. El Linfedema en sus estadios iniciales cede a las medidas posturales y tratamiento de drenaje manual de la linfa; el fibredema no obedece ya a este tipo de terapia; se dice que los fibredemas en un estadio inicial son Linfedemas, y que debido a infecciones repetidas devienen en linfofibroedemas. La sintomatología del Linfedema es: aumento de volumen del miembro afectado, sensación molesta de tensión y determinada dificultad al caminar por el aumento de volumen; el problema mayor surge cuando este miembro afectado de linfedema es asiento de infección, generalmente estreptocócica, que de no mediar terapia adecuada y agresiva, paulatinamente se convierte en fibroedema o Elefantiasis (Lámina 48:1).

4.    Clasificación

Antiguamente, los linfedemas se clasificaban en primarios y secundarios, agrupándolos en cada casillero según variados conceptos. Con el advenimiento de la Linfografía como examen de rutina en estos procesos, gracias a los trabajos de Kinmonth y aún más con la linfocromía se establece una clasificación que hasta el presente goza de la aprobación de varios especialistas. Ella es como sigue:

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En los primarios no hereditarios se encuentran imágenes radiográficas de aplasias e hipoplasia de los vasos colectores y en algunos casos verdaderos lagos linfáticos; en los secundarios inflamatorios predominan las estenosis y adelgazamientos de los vasos linfáticos colectores y en otros casos estenosis ganglionar completa por acción de la irradiación o ausencia total de ellos (vaciamientos ganglionares).

5.    Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se basa en la teoría enunciada por Kondoleon, quien buscaba la anastomosis de los linfáticos profundos del segmento afectado con los linfáticos superficiales retirando el tejido celular subcutáneo comprometido. Este tratamiento ha sido modificado y usado en el Fibroedema y las de uso más frecuente son la operación de Charles y la de Thompson. Son tratamientos paliativos ya que son los vasos colectores los que han visto comprometido su funcionamiento.

En América, Rodriguez Azpuran en Venezuela contribuye también con la operación de Linfangioplastía pediculada.

A raíz de la experiencia de realizar anastomosis del ganglio linfatico a la vena, adenovenoanatomosis, se insiste más en los trabajos de anastomosis del sistema linfático con el sistema venoso y en América Latina fue Carcaccia en Argentina quien preconiza la anastomosis como medida terapéutica quirúrgica en los casos en que el edema linfático era producido por compromiso de los ganglios linfáticos. A éste siguieron Mayall, Degni, Cordeiro y Fuad Al Assal en Brasil y últimamente Compisi y colaboradores en Italia están trabajando directamente sobre los vasos linfáticos.

Entre nosotros, repito, no son frecuentes los casos de Linfe-dema y menos los de Elefantiasis, pero existen casos de linfedema primario no hereditario precoz y tardío y todas las variedades de los secundarios no inflamatorios y aun pocos casos de Linfedema y Fibredema secundarios inflamatorios.

Nuestra experiencia se basa en tratamiento quirúrgico de Fibredema y Linfedema. En el Fibredema los vasos colectores prácticamente han sido destruidos por el proceso de cicatrización post inflamatoria en nuestros casos; existe una deformidad persistente del miembro afectado y el edema es irreductible (Lámina 49:1).

El tratamiento preconizado en 1912 por Charles consiste en retirar todo el tejido subcutáneo enfermo (Lámina 48:2) desde la fascia muscular hasta la dermis de la cual debe ser retirada todas la subdermis adelgazándola lo más posible, ya que después se va a nutrir por imbibición; se limpia desde la base de los dedos del pie, con una incisión que lo circunda para unirse en la zona de inserción del tendón de Aquiles y de allí se prolonga por la línea media posterior de la pierna hasta la región poplítea donde se desvía la incisión hacia la cara externa del muslo para conseguir un resultado estético. En profundidad como se dijo se llega hasta la fascia muscular y por arriba hasta la espina anterosuperior de la tibia; una vez retirado todo el subcutáneo y ligadas las perfo-rantes, se revisa la hemostasia (Lámina 48:3); se vuelve a cubrir la pierna con la piel así tratada, se elimina la piel sobrante y sutura nuevamente a los bordes del pie y en la región posterior de la pierna.

Es tratamiento paliativo como dijimos y tiene la desventaja de la alta morbilidad, porque la nutrición por imbibición de la piel falla por segmentos y se produce necrosis en dichas zonas, necrosis que una vez estabilizadas son retiradas en sala de operaciones dejando un lecho para granular y que luego deben ser cubiertos con injertos dermoepidérmicos; los resultados estéticos son buenos y los funcionales también; en el post operatorio alejado es frecuente asistir a la presentación de cuadros de Dermatitis, que ceden fácilmente al tratamiento. Por otro lado, los pacientes sometidos a esta terapia deben usar por siempre medias de compresión elástica.

Otra técnica quirúrgica para este mismo problema de colectores (Lámina 48:3) es la operación de Thompson, con el mismo principio de lograr anastomosis nuevas entre el sistema linfático dérmico y los linfáticos profundos. Se logra esto realizando una incisión en cara lateral del miembro afectado y llegar hasta la aponeurosis de los músculos teniendo cuidado con la irrigación que circunda la cabeza del peroné cuando la incisión es en cara externa y toma hasta el muslo. Previamente se procede a desepi-telizar una franja en su región posterior y se libera el tejido celular subcutáneo, lo conveniente para lograr el deslizamiento de esta hoja de piel debajo de la hoja opuesta y fijar el borde libre de piel deslizada mediante puntos de capitonaje y a través de incisiones en la aponeurosis a la piel (Lámina 48:4). Luego se sutura al borde de piel anterior, el borde de la zona desepitelizada con puntos simples. Terminada esta sutura se venda todo el miembro afectado. La deambulación se realiza a las 48 horas, los puntos de piel se retiran a los ocho días y los de capitonaje a los doce días; con esta técnica la morbilidad es muy baja, y el paciente es dado de alta al retirar los puntos de capitonaje. El paciente debe usar permanentemente compresión elástica. No se han notado complicaciones dérmicas tardías (Lámina 48:5).

En 1968 Nielubovicz y col. publican su experiencia con anastomosis de los ganglios al sistema venoso logrando buenos resultados inmediatos, en la solución del edema sin embargo, la estenosis del segmento ganglionar hace que el beneficio no permanezca más allá de tres meses, Cordeiro en 1974 comunica sus resultados con linfovenoanastomosis mediante estudios linfograficos pre y postoperatorios en Linfedema; previamente Degni realizaba ya linfovenoanastomosis en el tratamiento de la Hipertensión Portal.

De aquí en adelante las operaciones derivativas de linfáticos se van haciendo más frecuentes tal como lo demuestran los trabajos de Compisi en Italia, Fuad Al Assal en Brasil y muchos otros. Se abre pues un amplio campo terapéutico de los linfedemas, con estas nuevas técnicas quirúrgicas.