20.2. TUMORES DEL PÁNCREAS Dr. Victor Polanco Cano Dadas las limitaciones que impone el texto y la extensión del tema, describiremos la
patología tumoral pancreática de acuerdo a los siguientes capítulos: I- Tumores del Páncreas
Exocrino Al ser los tumores del páncreas endocrino sumamente infrecuentes no serán desarrollados en este capítulo. Por otro lado, la inclusión del tercer grupo se hace en consideración al parecido en el comportamiento clínico con los tumores malignos de la cabeza del páncreas, aunque con distinto grado de evolución y pronóstico y cuyo tratamiento quirúrgico es prácticamente el mismo. I. TUMORES DEL PÁNCREAS EXOCRINO El páncreas exocrino, formado por acinos y
conductos excre-tores, puede generar tumores a partir de estas estructuras. Estos tumores
pueden ser benignos o malignos. Tanto los Adenomas como el Carcinoma acinar son de rara presentación por ello describiremos únicamente el Adenocar-cinoma ductal conocido comúnmente como Cáncer de Páncreas. 1. CÁNCER DE PÁNCREAS (CP) Se origina en el epitelio ductal y es el tumor maligno más frecuente del páncreas (90%). Se lo asocia con tabaquismo, anomalías ductales (páncreas divisum) y pancreatitis crónica alcohólica y más si ésta es calcificante. Más frecuente después de los 60 años, con predominio en hombres en una relación de 3-1 con respecto a las mujeres. Su etiología permanece aún desconocida. En los Estados Unidos su incidencia es de 9,1 por cada cien mil habitantes y es la cuarta causa de muerte por cáncer. En nuestro país, información del Centro de Investigación de Cáncer Maes Heller de Lima Metropolitana (1990-1993) refiere que sobre un total de 28,668 casos de cáncer, el CP ocupa el décimo séptimo lugar con 553 casos, que equivale a una incidencia de 3,9 por cien mil habitantes, ocupando el cuarto lugar de las neoplasias malignas del aparato digestivo, precedido por el Cáncer de estómago, colon y recto. Esquemáticamente podemos decir que el 70% se desarrolla en la cabeza, el 20% en el cuerpo y 10% en la cola del páncreas. • Cáncer de
Cabeza El cáncer cefálico por lo general obstruye el conducto de Wirsung originando una dilatación retrógrada de 3 cm o más de diámetro (siendo el diámetro normal de 2 mm). El colédoco retropancreático también es invadido, produciendo una obstrucción total, con dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. La vesícula de paredes no inflamadas con cístico permeable también se dilata. La infiltración compromete rápidamente vasos mesentéricos superiores, vena porta y órganos vecinos (duodeno estómago) y estructuras ganglionares retro-peritoneales originando en gran porcentaje de casos su incura-bilidad. • Cáncer de Cuerpo A las características macroscópicas ya mencionadas se suma una invasión precoz de los nervios esplácnicos, pudiendo invadir más tardíamente la vía biliar por avance de la neoplasia o metástasis ganglionares. • Cáncer de Cola En esta localización, tiende a desarrollar formaciones tumorales de regular volumen con invasión de órganos vecinos y estructuras retroperitoneales que pueden ser palpadas al examen clínico. Desde el punto de vista histológico estos
adenocarcinomas son de distinto grado de diferenciación. Inmunohistoquímicamente son
positivos para el CEA, Ca.19-9 y otros marcadores tumorales, con cierta correlación, a
más positividad mayor malignidad. • Diseminación El CP se expande por invasión directa a órganos vecinos. Por vía linfática a ganglios vecinos, regionales y ganglios alejados supra e inframesocolónicos. Por vía venosa da metástasis en hígado y finalmente metástasis generalizadas. • Cuadro Clínico Sólo por razones didácticas describiremos la clínica del CP de acuerdo a su ubicación topográfica. Cáncer de cabeza Al inicio tiene síntomas inespecíficos, de carácter general: trastornos dispépticos, astenia, anorexia y pérdida de peso (Síndrome general). La ictericia está presente prácticamente en el 100% de los casos. Como se mencionó, el CP invade rápidamente el colédoco originando una ictericia obstructiva con dilatación de la vía biliar intra y extrahepática de carácter progresivo y con bilirrubina a predominio directa (Síndrome ictérico). El paciente refiere además coluria y acolia. El dolor es de carácter moderado e
inconstante, ubicado en epigastrio, en algunas oportunidades irradiado a los hipocondrios
y de aparición postprandial. Hepatomegalia. El hígado está aumentado de tamaño y es fácilmente palpable. La estasis biliar y la posibilidad de metástasis son sus causas. Vesícula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier). Es patog-nomónica del CP y de los procesos malignos de la región ampular y periampular. Ascitis. La aparición de ascitis sobre todo
en casos avanzados indica siembra neoplásica peritoneal e irresecabilidad. En el Cáncer de cuerpo el síntoma
predominante es el dolor. Es de gran intensidad, de localización epigástrica con
irradiación a hipocondrio izquierdo y región lumbar del mismo lado, es continuo y con
exacerbaciones postprandiales, con el reposo nocturno y en decúbito dorsal. El paciente
adopta posiciones antálgicas de cuclillas y el tórax inclinado hacia adelante. Se
interpreta este síndrome doloroso como la invasión del plexo solar por la neoplasia. La
pérdida de peso y la anorexia, asociado al dolor, completa la tríada diagnóstica. La
ictericia no es muy frecuente y cuando aparece lo hace tardíamente por invasión tumoral
y más frecuentemente por metástasis ganglionares. - Ecografía: Es de gran precisión para detectar tumoraciones pancreáticas de mas de 15 mm. El signo más característico es la deformación localizada, masa hipoecoica homogénea con respecto al resto del páncreas. La dilatación del Wirsung es el signo más importante siendo más evidente en los tumores de la cabeza y menos en el de cuerpo y cola. La dilatación de la vía biliar es otro signo de valor que orienta al diagnóstico. - TAC: De alta sensibilidad en el diagnóstico de tumores pancreáticos (98%). El aumento y la deformación localizada debe considerarse como tumor probable. La tomografía con contraste facilita la ubicación del tumor ya que éste es hipovascular. Otra ventaja de la TAC es que puede estadificar el cáncer mostrando la extensión e infiltración al retrope-ritoneo, estructuras vasculares, metástasis ganglionares y de vísceras vecinas, asimismo la presencia de ascitis. - Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE): Presenta alta sensibilidad y especificidad comparada con la TAC, 97% y 95% respectivamente. Combina el método endoscópico y radiológico y permite distinguir un tumor ampular de un CP o una pancreatitis crónica. Las imágenes pueden ser: estenosis, obstrucción tumoral y dilatación retrógrada del Wirsung. En la vía biliar se puede observar desplazamiento, compresión, estenosis u obstrucción total. Las complicaciones del método como pancreatitis aguda o sepsis son infrecuentes, 1% y 0,5% respectivamente. La sepsis se puede evitar con antibióticos en forma profiláctica o intervención quirúrgica el mismo día del estudio. - Colangiografía
Transparietohepática (CTPH): Permite ubicar la altura de la obstrucción y puede
orientar el diagnóstico sin definirla en forma categórica. Sirve también para
descomprimir la vía biliar como tratamiento paliativo. Aún no es posible hacer el diagnóstico precoz de CP. Esto justifica la búsqueda de algún marcador que nos acerque a este objetivo. Los anticuerpos monoclonales Ca-19-9, Ca.50,
-Ca 242 fueron detectados en sangre de pacientes con CP con una sensibilidad y
especificidad del 85, 90 y 73% respectivamente. Asimismo la elastasa inmunorreactiva es
usada por su alta sensibilidad y especificidad del 98%. La única posibilidad de curación del CP es la cirugía. Sin embargo actualmente sólo es posible realizarla en menos del 15% de los casos. En el tumor de cabeza de páncreas está indicada la duodenopancreatectomía cefálica (Operación de Wipple). La morbilidad y mortalidad de esta operación ha descendido últimamente del 20% a 0% según reportes últimos de centros especializados. Hay autores que sostienen que la operación de Wipple es una buena operación paliativa en pacientes con ganglios positivos y posibilita curación en quienes no tienen metástasis locales, regionales o a distancia. Los cánceres corporocaudales sólo por excepción son extir-pables (pancreatectomía corporocaudal) y no ofrecen mejor supervivencia que los cefálicos. En el CP no resecable libre de ascitis y de
metástasis groseras es frecuente la realización de operaciones paliativas, para
descomprimir la vía biliar (coledocoduodenoanastomosis o hepati-coyeyunoanastomosis),
asociada o no a gastroenteroanastomosis cuando hay invasión duodenal. La esplacnicectomía química o quirúrgica
se utiliza en algunos casos. La administración de opiáceos puede ser útil si se usan en
forma racional y agresiva. El bajo índice de resección, la elevada
morbimortalidad operatoria y la escasa supervivencia nos señalan las pocas posibilidades
de curación del CP. Son tumores grandes que pueden crecer hasta
20 cm o más, generalmente en mujeres de edad avanzada. Siempre benignos. Cuando son
pequeños son asintomáticos. Al ser grandes producen desplazamiento de órganos vecinos y
son fácilmente descubiertos al examen físico.
Tratamiento Quirúrgico: Se deben destacar las dificultades
diagnósticas para diferenciarlos clínicamente entre sí y también con algunos
pseudoquistes. Por esta razón debemos pensar en estos tumores cuando no existan
antecedentes de pancreatitis o traumas de la región. Se señala también que a pesar del
avance tecnológico en estudio por imágenes, el diagnóstico diferencial entre formas
benignas y malignas es imposible, a menos que haya metástasis o invasión de órganos
vecinos. En la laparotomía exploradora es posible
comprobar que los cistoadenomas presentan lobulaciones pequeñas, transparentes, con
adherencias a órganos vecinos y sobre un páncreas de aspecto normal. A la punción el
líquido es viscoso con dosaje de amilasa similar a la de sangre periférica (diferencia
con los seudoquistes) en los cistoadenomas benignos. En el cistoadenocarcinoma es positiva
la presencia de C.E.A., Ca.-19-9, Ca.15-3 y Ca. 72-4. En la última década se ha descrito una
nueva formación tumoral quística de naturaleza maligna con distintos nombres: quístico
papilar, epitelial papilar, sólidos y papilares que se originarían de células
multipotenciales de los conductos excretores. Estos son tumores propios de mujeres
jóvenes ubicados en el cuerpo y cola del páncreas, de gran tamaño y encapsulados. A las
formaciones quísticas se le agregan focos de hemorragia y necrosis. Son fácilmente
resecables y de buen pronóstico. Se denomina así a los tumores malignos que se localizan en la desembocadura común del colédoco y del Wirsung en el duodeno o en su vecindad. Estos tumores se originan en el epitelio mucoso del duodeno, de la ampolla de Vater, del colédoco inferior, del Wirsung terminal o islotes pancreáticos cefálicos que rodean a las estructuras mencionadas. Algunos autores no consideran los dos últimos por ser neoplasias genuinas del páncreas. Por tener características histológicas y clínicas semejantes justifican tratarlos en conjunto. Con excepción de los tumores ampulares, en
los periampu-lares es difícil apreciar macroscópicamente su origen. La histología es
similar (adenocarcinomas) con distinto grado de diferenciación. Ictericia de tipo colestásico, con ligeras
fluctuaciones en los tumores vaterianos por necrosis y desprendimiento tumoral.
Adelgazamiento, astenia, anorexia y estado nauseoso. Dolor sordo en epigastrio e
hipocondrio derecho. Fiebre cuando se complica con colangitis, frecuente en obstrucciones
biliares por neoplasias. Hemorragia digestiva oculta o en forma de melena en los T.
ampu-lares. Al examen físico encontramos ictericia, vesícula palpable y hepatomegalia.
En síntesis, por tratarse de tumores malignos, su tratamiento es quirúrgico, siendo la duodenopancreatectomía cefálica (op. De Wipple) la indicada. Debemos enfatizar que los tumores ampulares y periam-pulares oportunamente operados pueden ser curables dado su bajo grado de malignidad, en contraposición al CP. |
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