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Vesícula y Vías Biliares
18.4. Exploración de Vías
Biliares por Laparoscopía
Dr. Luis Poggi Machuca
Introducción
Desde el inicio de la era Laparoscópica, los cirujanos nos planteamos un reto: realizar
por esta vía la cirugía biliar.
En los casos de sospecha de pacientes con coledocolitiasis, se hacía de rutina una
colangiografía endoscópica, con posibilidad de una papilotomía endoscópica con el
objetivo de extraer la litiasis del conducto principal, utilizando sondas de Dormia
(canastilla) o sondas de Fogarty (balón).
Sin embargo, esto no fue siempre posible, por lo que se pensó hacer la exploración
laparoscópica de la coledocolitiasis.
1. Formas Clínicas de presentación de Coledocolitiasis
Las coledocolitiasis pueden presentarse de diversas maneras: Complicadas con ictericia,
colangitis y sepsis o pancreatitis.
Obstructiva Subclínica:
paciente con bioquímica alterada, sin ictericia y que a la ecografía muestra dilatación
del colédoco.
Obstructiva no sospechada: el
paciente no tiene síntomas, su bioquímica es normal, la ecografía es normal, y en la
colangiografía se encuentra coledocolitiasis.
Postcolecistectomía: después
de haber sido operado el paciente empieza a tener síntomas y la ecografía confirma el
diagnóstico.
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE
COLEDOCOLITIASIS
1.- COMPLICADA: ICTERICIA
COLANGITIS
SEPSIS
PANCREATITIS
2.- OBSTRUCTIVA
SUBCLÍNICA: NO ICTERICIA
BIOQ. ALTERADA
ECO: COLÉDOCO DILATADO
3.- OBSTRUCC.
INSOSPECHADA: NO ICTERICIA,
BIOQUÍMICA
NORMAL
ECO. NORMAL
COLANGIO OP. POSITIVA
4.- POSTCOLECISTECTOMÍA: SÍNTOMAS POSTOP.
ECO. POSITIVA
5.- EDAD: MAYOR DE 50 AÑOS
6.- ENFERMEDADES INTERCURRENTES
En mayores de 50 años: el manejo de la coledocolitiasis es una urgencia.
En presencia de enfermedades intercurrentes como diabetes, insuficiencia renal,
desnutrición o sepsis el manejo es muy difícil y el riesgo es mayor.
• Colangiografía operatoria
Durante la operación de vesícula se puede realizar la colan-giografía operatoria, es
decir, la opacificación de la vía biliar inyectando a través del conducto cístico una
sustancia de contraste para detectar si hay litiasis coledociana, si hay alguna variable
anatómica o para detectar alguna fuga biliar por lesión inadvertida de la vía biliar.
Cualquiera de estas tres alternativas sería un problema severo para un cirujano promedio.
Inicialmente la colangiografía era de rutina en todos los casos y luego se realizó en
forma selectiva dependiendo de las características de la vía biliar, si estaba o no
dilatada, o si la bioquímica hepática estaba normal o alterada.
Actualmente se realiza entre el 6-12% de los casos.
Este estudio se realiza utilizando fluoroscopía con un inten-sificador de imágenes que a
través de una pantalla digital nos permite apreciar, en forma dinámica, el transcurrir
del contraste en la vía biliar, detectando cualquier irregularidad tanto morfológica
como funcional.
La litiasis coledociana plantea tomar decisiones para realizar la exploración. Se realiza
por laparoscopía o se abre al paciente, se hace la colecistectomía laparoscópica y se
deja el resto para el endoscopista, se termina la Colelap y se observa al paciente porque
a lo mejor no hay problemas y se expulsa la litiasis espontáneamente, se puede hacer la
Colelap y después explorar al paciente con cirugía abierta por no contar con
entrenamiento suficiente o recursos técnicos. O terminar Colelap, luego proceder a
explorar la vía biliar por laparoscopía, y finalmente realizar laparoscópicamente una
derivación biliodi-gestiva laparoscópica.
Como podemos ver toda la exploración se puede iniciar y concluir satisfactoriamente por
vía laparoscópica siempre y cuando se tenga un entrenamiento completo y una amplia gama
de instrumental para dar seguridad al paciente.
• Formas de Exploración del Colédoco
Una vez que la colangiografía nos indica la presencia de litiasis coledociana se tiene
que proceder a la exploración, la cual puede hacerse de diversas maneras por el cístico
o por el colédoco. Muchas veces el cirujano deja para el endosco-pista el manejo de la
vía biliar, ya sea por imposibilidad técnica o porque el paciente tiene mucho riesgo.
Decidida la vía se procederá a la exploración que abajo describiremos.
La colangiografía operatoria puede arrojar varias situaciones:
A) Litiasis coledociana: frente a este resultado se
plantean dos alternativas:
Clipar el cístico y avisarle al
endoscopista, 2) Explorar la vía biliar por laparoscopía.
Si se opta por la primera opción pueden suceder dos posiblidades: a) Que se tenga éxito
en la papilotomía endoscópica y el paciente resuelve su problema, o b) Que es fallida y
el paciente se tiene que someter a cirugía abierta o laparoscópica
Esta posibilidad consistiría en la
exploración de la vía biliar, desde un inicio, por laparoscopía. Para realizar este
procedimiento se necesita contar con un cirujano entrenado y con un instrumental completo
de exploración de vía biliar que le permita al cirujano desde realizar una simple
exploración hasta la realización de una derivación biliodigestiva.
B) Ausencia de
litiasis coledociana y colangiografía opera-toria normal; en este caso se
procede al clipado del cístico y a la finalización del procedimiento.
• Pasos de la Exploración Biliar
Ubicación de los trócares
Se requieren 4 ó 5 trócares, el primer trócar (T1) se coloca en el ombligo realizando
de un inicio la exploración de la cavidad abdominal para detectar otras patologías que
puedan haber sido sospechadas o sean hallazgo de la exploración.
El segundo trócar (T2) es de 5 mm, se coloca a nivel del ombligo pero en la línea
medioclavicular derecha. El tercer trócar (T3) es de 5 mm, se coloca en el epigastrio y
el cuarto trócar (T4), de 10 mm, se coloca a nivel equidistante entre el ombligo y el
xifoides a 5 cm paramediana izquierda. Existe la posibilidad de utilizar un quinto trócar
(T5) de 5-7 mm, que se ubicaría en el punto de Murphy, y serviría para la
coledocoscopía y por donde saldría el tubo de Kehr.
Instrumental que se agregaría al básico de colecistectomía laparoscópica:
1.- Cánula de colangiografía de Rabinov, o catéter
de colangio de polietileno
2.- Coledocoscopio de fibra y sistema de video para
este procedimiento
3.- Sonda de canastilla de Dormia
4.- Catéter balón dilatador de cístico
5.- Catéter balón de Fogarty
6.- Pinza de Maryland de 10 mm
7.- Laparoscopio de 30 ó 45 grados de 10 mm
8.- Portaagujas
9.- Empujanudos extracorpóreo
10.- Pinza de biopsia coledoscópica
11.- Pinza con ramas protegidas para manipulación
del coledocoscopio de fibra
12.- Spoon forceps 10 mm
13.- Aguja de biopsia hepática tipo tru-cut
14.- Sutura reabsorbible monofilamento de 4/0 tipo
polietilen-glicol o polidioxanona
15.- Contar con equipo portátil de rayos X con
fluoroscopía e intensificador de imágenes
• Técnica de Exploración Biliar
Al igual que en la cirugía abierta, la exploración se inicia con:
La colangiografía operatoria.
Abordaje de la vía biliar:
a) Transcístico: se inicia con la dilatación del cístico a través de
un balón inflable o bujías de dilatación, de tal manera que el diámetro permita el
videocole-docoscopio.
b) Transcoledociano: se hace una incisión en el colédoco con tijera o
bisturí y por allí se inicia el procedi- miento.
Lavado de la vía biliar con bastante
suero, utilizando el irrigador aspirador para poder hacerlo profusamente y remover las
litiasis retenidas.
Extracción de cálculos con sonda de
Dormia o de Fogarty.
Videocoledocoscopía, consiste en la
visualización del interior del colédoco con un coledocofibrovideoscopio para detectar
por medio de la imagen lesiones de la continuidad, lesiones proliferativas u obstructivas.
Lavado de colédoco con abundante
suero.
Nueva colangiografía.
Coledocoscopía final.
Cierre del colédoco:
a) Coledocorrafia y drenaje de Kehr,
b) Coledocorrafía y drenaje transcístico,
c) Coledocorrafía primaria.
Derivación Biliodigestiva: esta
derivación consiste en la anastomosis de la vía biliar con el tubo digestivo. Puede ser
Coledocoduodenal o hepaticoyeyunal en “Y” de Roux.
Derivaciones biliodigestivas
Se considera el paso final en la solución de la patología biliar y se realiza cuando
todo lo demás ha fracasado, porque la endoscopía no resolvió el problema y se tiene
litiasis a repetición de origen primario, en pacientes de la tercera edad con colédoco
de más de 20 mm. |
