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Vesícula y Vías Biliares
18.1. VESÍCULA BILIAR
Dr. Alipio Cueva Pacheco
1. Anatomía Quirúrgica de la Vesícula Biliar
La vesícula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado, entre los
lóbulos derecho y cuadrado; por lo general es extrahepática pero se presentan algunos
casos de vesículas empotradas y menos frecuentemente vesículas intraparenquimales.
Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de diámetro transverso en el cuerpo; su capacidad es
de 30 a 35 cc; es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta el borde hepático,
se continúa con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego se continúa con
el conducto cístico que se une al hepático común en ángulo agudo para formar el
colédoco; el conducto cístico tiene en su interior una válvula espiral llamada de
Heister que dificulta su cateterización.
La vesícula biliar es irrigada principalmente por la arteria cística que en la mayoría
de casos es rama de la hepática derecha, en otros casos se desprende de la hepática
común y con menos frecuencia de la hepática izquierda. El principal medio de fijación
es el peritoneo que recubre a la vesícula en la zona que sobresale del lecho hepático.
2. Fisiología
La vesícula biliar no es un órgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores
molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hígado, la cual es
concentrada hasta la décima parte mediante la absorción de agua; la presencia de
alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestión producen la contracción
de la vesícula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a través del
cístico hacia el colédoco y luego al duodeno. La contracción vesicular es estimulada
por la Colecistoquinina, producida en el duodeno.
3. Métodos de Diagnóstico
La historia clínica es la base del diagnóstico en la patología vesicular. Los exámenes
de laboratorio permiten detectar hiperbi-lirrubinemia en los casos en que se presenta
ictericia y presencia de elementos biliares en la orina; alteraciones de la numeración y
del hemograma especialmente en las colecistitis agudas.
Estudios radiográficos como abdomen simple, colecistografía oral (prueba de Graham) y
colangiografías.
Ultrasonografía, que ha desplazado en la actualidad al estudio con rayos X. La
Tomografía Axial Computarizada (TAC) es otro método diagnóstico de gran ayuda en las
enfermedades de la vesícula biliar.
4. Anomalías de la Vesícula Biliar
La vesícula en gorro frigio es la anomalía más frecuente, pero no tiene significación
clínica. Otras anomalías aunque más raras son la vesícula doble, que tiene dos
císticos y la vesícula bilobulada que es drenada por un solo conducto cístico. Los
divertículos vesiculares son poco frecuentes, se localizan en cualquier parte de la
vesícula. Vesícula biliar rudimentaria y la vesícula en reloj de arena, cuando se
presentan en niños son de origen congénito, en los adultos son adquiridas como
consecuencia de fibrosis por colecistitis antigua. Agenesia de vesícula biliar, cuando no
se acompaña de atresia congénita de los conductos biliares no tiene mayor importancia
clínica, al igual que todas las anomalías anteriores, ya que son asintomáticas, salvo
los casos en que se acompañan de otra patología asociada.
Otras anomalías se refieren a la posición de la vesícula, siendo la más importante
desde el punto de vista quirúrgico la localización intrahepática o intraparenquimal, ya
que su extirpación en los cuadros patológicos es difícil y con mayor riesgo.
PATOLOGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR
5. Colecistitis Crónica
La colecistitis crónica asociada con litiasis o sin cálculos, es la patología más
frecuente por la que se practican intervenciones quirúrgicas de la vesícula y vías
biliares. Se presenta en pacientes por encima de los 40 años de edad, más raramente en
menores, es más frecuente en el sexo femenino en proporción de 3 a 1, especialmente en
mujeres obesas y multíparas (Lámina 17:1).
El estudio anatomopatológico demuestra inflamación crónica de la mucosa y
frecuentemente de las otras capas de la pared vesicular, secundaria a litiasis o a
infecciones repetidas; en más del 90% de los casos la colecistitis crónica se acompaña
de cálculos vesiculares. Debido a la inflamación, en ocasiones la vesícula puede estar
distendida y en otras retraída por fibrosis (vesícula escleroatrófica).
• Cuadro Clínico:
El cuadro clínico suele ser muy variable y confundirse con otros trastornos, puede
presentarse con un ataque de dolor inicial o con síntomas poco manifiestos e incluso
algunos casos pueden cursar asintomáticos; la sintomatología a menudo se presenta por
episodios periódicos variables en acentuación y regresión.
El dolor es el más frecuente de los síntomas, de intensidad variable que va desde una
leve dolorabilidad hasta muy intenso (cólico biliar), acompañado a veces de náuseas y
vómitos; el dolor se produce por distensión vesicular o por espasmos de la musculatura
del órgano, se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho, se irradia con frecuencia
hacia la región escapular y al hombro derechos; cuando se manifiesta como una
dolorabilidad persistente se presenta generalmente el signo de Murphy positivo que indica
dolor en el punto cístico.
Otra manifestación sintomatológica es la dispepsia desencadenada o agravada por
ingestión de alimentos grasos; los síntomas de la dispepsia son distensión abdominal
postprandial, a menudo con eructos, digestión lenta, flatulencia y halitosis; náuseas y
vómitos suelen acompañar a la dispepsia aunque generalmente se presentan con el dolor
cólico.
El examen clínico no demuestra mayores signos, en algunos pacientes puede encontrarse el
signo de Murphy positivo; ocasionalmente se observa ictericia y coluria, sin embargo en la
mayoría de estos casos existe patología de vías biliares asociada.
• Diagnóstico
El diagnóstico de colecistitis crónica se basa en la historia clínica sobre todo en la
anamnesis; la ecografía es el examen auxiliar más utilizado en la actualidad para
confirmar el diagnóstico precisando el contenido vesicular y el estado de su pared. La
TAC es otro examen de gran importancia para el diagnóstico, pero menos utilizada que la
ultrasonografía, sobre todo por motivos económicos. Los estudios radiográficos de
colecistografía y colangiografía aún son utilizados en lugares donde no se cuenta con
equipos y/o especialistas en ecografía y TAC.
• Tratamiento
El tratamiento de las colecistitis crónicas es esencialmente quirúrgico, la
colecistectomía es la técnica por excelencia, siendo la cirugía laparoscópica la que
ha ido desplazando en la actualidad a la laparotomía o cirugía convencional, que ha
quedado reducida para algunos casos muy especiales o cuando se presentan complicaciones
con la cirugía laparoscópica. El tratamiento médico es solamente sintomático y
temporal, salvo algunos casos cuya cirugía es de gran riesgo.
6. Colecistitis Aguda
La colecistitis aguda es una de las entidades patológicas más comunes entre los casos de
abdomen agudo quirúrgico. Su presentación es más frecuente por encima de los 50 años
de edad y es mayor la proporción del sexo femenino. La etiología calculosa de la
colecistitis aguda llega al 95% de los casos; otras causas no litiásicas son las
infecciones, el reflujo del jugo pancreático a la vesícula, bridas y neoplasias; en los
ancianos puede presentarse obstrucción de la arteria cística por esclerosis produciendo
la colecistitis aguda vascular con isquemia y necrosis.
La patología de la colecistitis aguda está en relación generalmente con la obstrucción
del flujo biliar, causada por un cálculo enclavado en el cuello o en el cístico que
desencadena el cuadro inflamatorio agudo con distensión vesicular, edema y compromiso de
la irrigación, a lo que se agrega proliferación bacteriana; la progresión puede llevar
al empiema vesicular o a la necrosis y gangrena con perforación en cavidad libre
(peritonitis) o perforación a la vía digestiva con la formación de fístulas e incluso
producir obstrucción intestinal (íleo biliar) por el pasaje de cálculos grandes. En
algunos casos puede suceder la movilización del cálculo que obstruía la vesícula y
regresionar el cuadro clínico si la patología no está muy avanzada, pero permanecen
latentes las condiciones para un nuevo cuadro agudo.
• Cuadro Clínico
En el 80% de los casos de colecistitis aguda existe historia previa de sintomatología
vesicular, el cuadro agudo se presenta generalmente en forma brusca y en otros casos puede
ser progresivo. El síntoma más común es el dolor intenso en cuadrante superior derecho
o en epigastrio con irradiación escapular en el 40% de los casos, se acompaña de
náuseas y vómitos en el 85%.
Al examen clínico se encuentra dolor en hipocondrio derecho con hiperestesia y defensa
muscular; en algunos casos puede palparse la vesícula y en otros la presencia de un
plastrón vesicular después de varias horas. Es común la presencia de fiebre con o sin
escalofríos previos. La ictericia es relativamente poco frecuente, así como la coluria,
generalmente se deben a edema u otra forma de obstrucción de las vías biliares.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con otros cuadros de abdomen agudo y con algunos
procesos dolorosos extraab-dominales.
Los exámenes de laboratorio casi siempre demuestran leucocitosis; el aumento de
bilirrubina corrobora la ictericia lo mismo que la detección de elementos biliares en la
orina.
El examen auxiliar más útil para el diagnóstico es la ecografía o la TAC, a falta de
estos puede ser útil la radiografía simple de abdomen e incluso una colangiografía
endovenosa, estos estudios pueden demostrar cálculos radiopacos, presencia de gas en
vesícula (infección por clostridium) o aire por la presencia de una fístula.
• Complicaciones
En la evolución de las colecistitis agudas pueden presentarse complicaciones como
perforación en cavidad libre (peritonitis aguda) o perforación crónica al ser
bloqueada, generalmente por epiplon con formación de abscesos subhepáticos o
intrahepáticos. Fístulas, las más frecuentes son al duodeno, le siguen con menos
frecuencia al colon y al estómago; por las fístulas pueden pasar cálculos desde la
vesícula, si son de gran tamaño producen obstrucción al detenerse en la válvula
iliocecal, cuando se trata de fístulas colecistoduodenales. Las colangitis y pancreatitis
se presentan por la obstrucción del colédoco terminal al migrar los cálculos.
• Tratamiento
Desde hace muchos años se discute sobre la necesidad de una intervención quirúgica de
urgencia; se han esgrimido múltiples razones por uno y otro lado; sin embargo está
plenamente aceptado que el tratamiento operatorio, sea de urgencia o electivo es el
procedimiento más adecuado; como conclusión de esta discusión se puede afirmar que la
oportunidad de la operación debe estar con relación a la evolución del cuadro clínico;
si progresa en su gravedad se impone la cirugía de urgencia, pero si la evolución es
satisfactoria la operación puede ser postergada. La cirugía laparoscópica es la
mayormente utilizada. El tratamiento médico debe iniciarse de inmediato con hidratación
y antibióticos.
7. Discinesias
Son alteraciones de las funciones de almacenamiento y vaciamiento de la vesícula que
incluye el flujo biliar hasta el intestino. Su origen puede ser funcional (hormonal,
neurovegetativo, etc.) o por causas orgánicas que producen subobstrucción del cístico o
de la ampolla de Vater, que ocasiona trastornos de la evacuación. La sintomatología es
parecida a la colecistitis crónica. El tratamiento es en principio médico, si no hay
respuesta debe ser sometido a colecistectomía.
8. Colecistosis
Se refieren a diversas colecistopatías crónicas proliferativas y/o degenerativas sin
mayor compromiso inflamatorio. La coles-terosis consiste en la precipitación de ésteres
de colesterol en la mucosa vesicular, llamada “vesícula fresa” por el aspecto
parecido a esta fruta; otras veces toma el aspecto de poliposis por la misma causa. Otra
forma de colecistosis es la hialinocalcinosis llamada “vesícula en porcelana” o
”vesícula calcárea” por su aspecto de cáscara de huevo.
Las colecistosis se asocian con litiasis e inflamación de la mucosa en 50% de los casos.
El cuadro clínico tiene similitud con la colecistitis crónica y el tratamiento
recomendable es la cole-cistectomía.
9. Tumores de la Vesícula Biliar
• Tumores Benignos
Los adenomas son los más frecuentes, asientan principalmente en el fondo vesicular y en
muchos casos se asocian con litiasis. Por su similitud con adenomas de otras porciones del
tubo digestivo hacen pensar que sean precancerosos. Otros tumores benignos pero de muy
rara presentación son los miomas, fibromas, lipomas y mixomas.
Generalmente los tumores benignos son asintomáticos, pero cuando son detectados es
preferible su extirpación mediante una colecistectomía.
• Tumores Malignos
El carcinoma primario de la vesícula biliar es la neoplasia maligna más frecuente; los
sarcomas son muy raros y los pocos casos descritos corresponden a linfosarcoma,
angiosar-coma, miosarcoma y endotelioma.
El carcinoma se presenta con mayor frecuencia entre los 50 y 70 años de edad, en una
proporción de 4 a 1 para las mujeres. Ocupa el quinto lugar entre los cánceres
gastroin-testinales. En el 90% o más de los casos está asociado a colelitiasis, lo cual
lleva a considerar que los cálculos tienen sustancias cancerígenas (Lámina 17:2).
Entre los tipos de cáncer la mayor proporción corresponde a adenocarcinomas con el 90% y
los epidermoides son el 10%.
La forma de presentación más común es el infiltrante que puede extenderse hasta las
vías biliares adoptando la forma de escirro; otras formas menos frecuentes son el
papilífero y el gelatinoso.
El cáncer vesicular rápidamente invade el hígado siguiendo las vías linfáticas y
venosas. También son relativamente precoces las metástasis al ganglio cístico, del
hiato de Winslow y ganglios retroduodenopancreáticos, periportales y de la arteria
hepática.
La sintomatología está enmascarada por la colelitiasis, cuando existe baja de peso e
ictericia el tumor ya está muy avanzado.
El carcinoma temprano es hallazgo operatorio al hacer el estudio histopatológico de la
vesícula extirpada, la lesión está localizada en la mucosa o levemente en la submucosa;
en estos casos podría ser suficiente la simple colecistectomía, pero por la agresividad
del tumor es aconsejable la resección en cuña del lecho vesicular en el mismo acto
operatorio.
En los casos de cáncer más avanzado se recomienda además el vaciamiento linfático del
pedículo hepático e incluso una hepatectomía derecha; pero las posibilidades de
curación son mínimas según las estadísticas de los diversos autores, por esta razón
se recomienda practicar la colecistectomía en los pacientes mayores de 50 años con
colelitiasis asintomática o con cuadro clínico; salvo los casos en que el riesgo
operatorio sea muy alto ya sea por la edad o enfermedades inter-currentes.
La quimioterapia tiene efecto muy leve en el carcinoma de vesícula biliar, por lo que no
se le considera como alternativa de tratamiento con los medicamentos que existen en la
actualidad.
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