|
Ano y Recto
17.2. TUMORES ANORRECTALES
Dr. Jorge García Calderón López
1. TUMORES DEL RECTO
La denominación de recto corresponde a la porción de intestino grueso comprendida entre
el sigmoides y el ano. El 95% de los tumores rectales malignos lo constituye el
adenocarcinoma. El 5% restante está conformado por carcinoma indiferenciado, carcinoide,
sarcomas y linfomas, angiosarcomas y melanoma maligno. Entre los pólipos adenomatosos
benignos y el adenocar-cinoma suele situarse al adenoma velloso que puede presentar
degeneración maligna.
Desde el punto de vista quirúrgico, puede dividirse el recto en tres porciones: superior,
media e inferior, coincidiendo cada uno de estos niveles con distinto drenaje linfático,
por lo cual esta subdivisión tiene singular importancia en la posibilidad de propagación
tumoral y en el tipo de tratamiento quirúrgico.
Actualmente pueden señalarse las siguientes opciones para la terapéutica de las
neoplasias rectales mediante cirugía:
Tratamiento local: Electrocoagulación,
criocirugía, radioterapia de contacto y vaporización con láser. Evidentemente existen
criterios muy precisos para efectuar este tipo de cirugía: tumores benignos o tumores
malignos de menos de 3 cm de diámetro, con localización en la pared rectal
extraperi-toneal, móviles, polipoideos preferentemente no ulcerados y bien diferenciados.
Resección (amputación)
abdominoperineal con colostomía u Operación de Miles. Indicación: Cáncer de recto por
debajo de la unión del recto medio e inferior, que no cubra los criterios para
extirpación local. Si hay ya metástasis hepáticas, debe considerarse la posibilidad de
colostomía sin extirpación rectal. La tecnología actual permite efectuar la
intervención combinada con laparoscopía.
Operación de Hartmann. Indicación:
Cáncer avanzado de recto por arriba de la unión de tercio medio e inferior. Resulta una
opción paliativa que puede permitir la resección subtotal del tumor, el cierre del recto
distal tumoral y la construcción de una colostomía. También es operación susceptible
de combinación con laparoscopía.
Resección anterior baja con
anastomosis colorrectal. Indicación: Cáncer de recto superior con signos de curabilidad.
Las técnicas de engrapado circular permiten cada vez mejores resultados en casos de
cáncer de recto superior y medio, evitando la necesidad de colostomía.
Resecciones abdominotransanales con
descendimiento del colon u Operaciones de Pull-through. Estas intervenciones indicadas
para cáncer de recto inferior en pacientes a quienes se quería evitar una colostomía,
han sido reemplazadas con éxito por las anastomosis bajas mediante engrapado.
2. TUMORES DEL
ANO Y DEL ANORRECTO
Se denomina anorrecto, para fines prácticos, a la porción distal (4 cm) del tubo
intestinal. Es necesario evitar confusiones cuando se trata de la denominación anatómica
de una región poco delimitada: Los 2 cm superiores de este conducto corresponden al recto
distal y los 2 inferiores al ano propiamente dicho. Esta porción del también llamado
canal anal, constituye una unidad funcional.
Hay que aclarar que la cubierta epitelial del anorrecto está formada por piel verdadera
hacia el exterior, limita hacia arriba con epitelio escamoso estratificado (la línea
mucocutánea), continúa con epitelio prismático estratificado hasta la línea pectinada
y por encima de ésta se encuentra ya el epitelio rectal, glandular.
Con estas breves consideraciones anatomohistológicas puede colegirse que las neoplasias
de esta región se corresponden con la calidad de las células del conducto y los bordes
del ano.
Las neoplasias anales y anorrectales se presentan prome-diando la sexta década de la
vida, con casos aislados en cualquier edad.
Las lesiones tumorales malignas más frecuentes corresponden a carcinoma epidermoide,
carcinoma de células basales, Enfermedad de Paget extramamaria y melanoma maligno.
3. CARCINOMA EPIDERMOIDE
Es la neoplasia que representa aproximadamente el 30% de los cánceres anales.
Se presenta como una tumoración superficial de apariencia verrucosa y nace siempre en el
ano verdadero, es decir por debajo de la línea pectínea. La induración subyacente y la
ulceración dependen del tiempo de evolución, generalmente largo. Las metástasis
inguinales suelen ser tardías.
Es importante remarcar que para hacer el diagnóstico “hay que sospecharlo”, ya
que puede confundirse con lesiones venéreas, grietas anales, condilomas, fisuras y
fístulas crónicas y aun con hemorroides.
El diagnóstico histológico es de carcinoma escamoso, pero frecuentemente calificado de
tipo transicional, cloacógeno, basa-loide, basoescamoso o mucoepidermoide.
Desde el punto de vista del tratamiento, la conducta debe ser en todos los casos la
cirugía. Los más pequeños, superficiales, se extirpan localmente, con excisión amplia.
Las lesiones mayores, que presenten infiltración, deberán ser objeto de cirugía mayor
(Amputación abdominoperineal del recto, denominada operación de Miles).
Mención aparte merece el llamado “Tumor de Bowen”, carcinoma escamoso “in
situ”, limitado a la epidermis, que también se puede presentar en la región anal.
El tratamiento consiste en la extirpación local amplia, aunque hay que hacer notar que
hay casos que tienen excelente respuesta a la aplicación local de pomada de
5-fluorouracilo.
4. CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES
Esta neoplasia es llamada también “úlcera corrosiva del borde anal”. Se
presenta como una ulceración superficial pero con bordes netos, elevados. Se dice que
nunca da metástasis y por ello la extirpación simple es adecuada para asegurar la
curación.
5. ENFERMEDAD DE PAGET PERIANAL
Esta es una entidad clínica que corresponde a una localización extramamaria de la
Enfermedad de Paget del pezón. Se presenta como una lesión pálida, grisásea, semejando
una placa indurada o inflamatoria, hay que hacer notar que a nivel anal (o perianal) puede
no encontrarse carcinoma subyacente. Cuando esto último ocurre, puede ser suficiente la
extirpación local amplia. Desde luego, cuando existe un carcinoma invasor, por debajo de
esta lesión, es imprescindible la erradicación del tumor primario. En casi todos los
casos la evolución suele ser insatisfactoria y tiene una muy alta frecuencia de recidivas
y muerte antes de cinco años.
6. MELANOMA MALIGNO
Esta es una neoplasia, felizmente rara a nivel del ano, pero cuando se presenta tiene mal
pronóstico. Fácilmente identificable en cualquier parte de la piel, debido a la
hiperpigmentación característica, la lesión anal pasa desapercibida y suele ser
confundida con hemorroides trombosadas o pólipos. Aparte de la masa oscura, violácea y
aun negra, que generalmente no presenta dolor, puede haber rectorragia rutilante,
frecuente, similar en todo a la provocada por la enfermedad hemorroidal. Por esta razón,
la mayoría de pacientes es diagnosticada tardíamente.
El tratamiento debe incluir la resección o amputación abdo-minoperineal del recto
(Operación de Miles), agentes quimio-terápicos, estimulantes inmunitarios, pero
frecuentemente el resultado es decepcionante. |
