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Patologia
Quirúrgica del Intestino Delgado
Drs. Antonio Elías Maltese,
César Lara Paredes
El intestino delgado es el segmento más largo del tubo digestivo, se extiende desde el
esfínter pilórico a la válvula ileocecal.
También es el más operado (resecciones, bypass, descompre-siones, lisis de adherencias,
colocación de catéteres para succión o con propósitos de alimentación). Algunas de
estas operaciones son hechas dentro del intestino para enfermedades que se originan fuera
de él. Así, la úlcera duodenal es causada por factores ácido pépticos, que se
originan dentro del estómago con un mayor efecto sobre el duodeno; los infartos por
oclusión vascular mesen-térica y las perforaciones del intestino se originan como
lesión vascular; las obstrucciones del intestino delgado son mas comúnmente causadas por
factores extrínsecos (hernias, adherencias) y no de origen primario desde el intestino
delgado en sí.
1. AnatomÍa Quirúrgica
Mide 7-8 metros en el adulto. En el recién nacido sólo 200 cm.
Sus divisiones de duodeno, yeyuno e íleon son continuas y solamente la unión
duodeno-yeyunal está claramente marcada por el ligamento de Treitz.
El duodeno mide 25 cm de largo, es retroperitoneal. Puede ser movilizado parcialmente por
la maniobra de Kocher. La yuxtaposición de grandes vasos, páncreas y conductos biliares
hace que las maniobras quirúrgicas en el duodeno sean peligrosas y necesiten removerse el
estómago distal, el colédoco, la cabeza del páncreas y el duodeno (op. de Whipple).
El yeyuno representa el 40% del intestino delgado. La unión yeyunoileal no es clara, en
general el yeyuno tiene un lumen más largo, paredes gruesas, numerosos pliegues
mucosotransversales (válvulas convivientes) y una mejor irrigación sanguínea a través
de arcadas vasculares que el íleon.
La irrigación sanguínea del intestino delgado proviene principalmente de la arteria
mesentérica superior y por vasos terminales. Tiene pocas colaterales, en lo que contrasta
con el estómago y colon; la oclusión vascular produce fácilmente infarto del intestino.
La circulación venosa transporta los productos finales de la digestión al hígado vía
la vena porta. Sus pequeños linfáticos atraviesan el mesenterio y se colectan en el
retroperitoneo en la cisterna de Pecquet, luego al conducto torácico y a la vena cava.
Los nervios dependen del sistema nervioso autónomo. Los nervios eferentes provocan las
ondas peristálticas que llevan el contenido intestinal en sentido distal. Los nervios
aferentes sensoriales, localizan y discriminan el dolor del intestino pobremente, como
dolorabilidad vaga en el epigástrio o área periumbilical.
2. FISIOLOGÍA
Durante la vida uterina, funciona como parte integral de la circulación del líquido
amniótico. El líquido amniótico es deglutido por el feto, una porción es absorbida,
utilizada y luego excretada como orina, que regresa al líquido amniótico.
La interrupción de este ciclo, como cualquier detención, da por resultado la retención
de cantidades anormales de fluido amniótico (hidramnios). El 50% de los niños nacidos de
madres con polihidramnios tendrán anomalías congénitas que interfieren con este sistema
circulatorio, lo que incluye hidrocéfalos, anencefalia, mielomeningocele, obstrucciones
del aparato gastro-intestinal alto e hidronefrosis congénita.
En la vida, adulta 8 a 10 litros de secreción digestiva son absorbidos cada 24 horas. En
forma normal el 98% del volumen de líquidos del contenido intestinal son absorbidos en la
porción inferior del intestino delgado. La resección o by-pass de menos del 50% del
intestino es seguido por diarreas y pérdida de peso, pero es compatible con el
crecimiento y desarrollo. La diarrea crónica, anemia, osteomalacia y varios grados de
malnutrición ocurren si hay pérdida de más de la mitad del intestino delgado.
3. Neoplasias
Está casi libre de éstas (benignas y malignas), comparado con el esófago, estómago y
colon. Sólo existen en proporción de 5% de neoplasias primarias de todo el tracto
gastrointestinal (3).
3.1. Tumores Benignos
Es posible la existencia de pólipos, adenomas vellosos, miomas, fibromas, lipomas, tejido
aberrante gástrico y pancreático. Son casi asintomáticos. Son sintomáticos por
ulceración de su mucosa, por sangrado o por actuar como punto inicial para la
intususcepción. El diagnóstico es hecho por laparotomía, raras veces por radiografía
de tránsito intestinal. El tratamiento es resección y anastomosis del intestino.
3.2. Síndrome de Peutz-Jeghers
Es la asociación de poliposis intestinal con depósitos de melanina en los labios, boca y
ano. Es hereditario, es raro en la población. Ocasionalmente son más numerosos en
estómago o colon. Rara vez se malignizan. El tratamiento sólo es quirúrgico cuando los
pólipos producen síntomas.
3.3. Neoplasias Malignas
El adenocarcinoma es la neoplasia menos frecuente, aparece en adultos de la tercera edad.
La mitad de ellos se localiza en el duodeno.
Produce sangrado y obstrucción. El tratamiento es la resección del intestino infiltrado
por el tumor con el mesenterio correspondiente.
- Los Linfosarcomas: Es la variedad mas común. Es
propia de niños y adultos jóvenes. Los signos de malignidad son obstrucción,
hemorragia, tumor y perforación. El diagnóstico se confirma por laparotomía, pero es
necesaria una radiografía simple de abdomen y contrastada. El tratamiento es la
resección del segmento intestinal infiltrado con los ganglios regionales y luego
quimioterapia. Se puede usar radioterapia en el preoperatorio. El pronóstico a 5 años es
10 a 15% mejor que en el adenocarcinoma.
- Tumores Carcinoides: Provienen de las células
argen-tafines cercanas a la base de las glándulas intestinales. Son más comunes en el
apéndice y en el íleon. Son croma-fines y potencialmente malignos, sobre todo en el
intestino delgado por ser descubiertos tardíamente por su pobreza de síntomas. Pueden
dar metástasis al hígado por vía de la vena porta. El tratamiento es resección y
quimioterapia (6).
El síndrome carcinoide se manifiesta cuando se han producido metástasis a hígado o
pulmones. Está presente en el 25% de los carcinoides. Se caracteriza por dolor abdominal,
con diarrea y pérdida de peso, enrojecimiento de la cara, cuello y torso, así como
sibilantes. En el período tardío hay un desarrollo gradual de la estenosis valvular,
pulmonar o tricúspide, que lleva a la insuficiencia cardíaca y muerte. El efecto de las
células argentafines produce elevación del hidroxitriftofano (intermediario en la
síntesis de la serotonina) que tiene un efecto directo sobre el tono muscular de los
vasos y del intestino. El carcinoide elabora gran cantidad de serotonina que es
detoxificada por el hígado. El diagnóstico se corrobora por el dosaje del ácido
5-hidroxin-dolacético en la orina (V.N.=0-5 mg/ml).
4. Trauma
4.1. Penetrante
Los proyectiles perforan el intestino o producen lesión en los vasos del meso con la
consiguiente formación de hematoma en el mesenterio o hemorragia masiva en la cavidad
peritoneal y shock.
Para el diagnóstico es necesaria una radiografía simple de abdomen de pie para observar
el aire libre y localizar la trayectoria del proyectil. Paralelamente, tratamiento con
solución isotónica endovenosa, antibioticoprofilaxis. Siempre es necesaria una
laparotomía para determinar el grado de injuria. Si la lesión es pequeña o única, o
con poco compromiso de la vascularización, se puede suturar el intestino, si no, debe
resecarse, lavar la cavidad abdominal con 8 litros de solución salina.
4.2. Cerrado
La mortalidad en esta forma de traumatismo es 3 veces más alta, dado lo difícil que es
conocer la magnitud y gravedad de las lesiones, retardando el diagnóstico y el poder
proceder con la laparotomía de urgencia.
El yeyuno e íleon son móviles y tienden a escapar de la injuria cuando es cerrada, pero
puede lacerar el mesenterio.
En cambio, el duodeno y la unión yeyunal ancladas al retro-peritoneo no escapan a éste,
dando lugar a una alta incidencia de injuria (la 4ta. porción del duodeno está atrapada
contra la rigidez de la 4ta. vértebra lumbar). El trauma lacera el duodeno y vierte su
contenido en el retroperitoneo.
El trauma puede producir hematoma intramural que al aumentar con las horas produce
obstrucción (se ve en la radiografía contrastada). El tratamiento consiste en evacuar el
hematoma, incidiendo la serosa. Las laceraciones retroperi-toneales del duodeno son
difíciles de diagnosticar, a veces es posible observar gas por encima de los riñones,
razón por lo cual debe hospitalizarse a estos pacientes, para una mejor evaluación y
decisión de una posible laparotomía, en la que debe hacerse la maniobra de Kocher.
Este tipo de lesiones se observa con frecuencia en accidentes automovilísticos, por la
rápida desaceleración al impulsar la parte superior del torso adelante, si la correa de
seguridad sólo toma la pelvis, provocando trastorno en la vascularización intestinal y
hematomas o las equimosis en la pared abdominal. El dolor abdominal tardío, el íleo
paralítico o los trastornos en la función intestinal son frecuentes (regreso lento de la
función). Es necesario hacer una ecografía abdominal y luego, si es necesario,
paracentesis o laparotomía.
5. Infecciones-Inflamación
5.1. TBC Primaria
Es rara, generalmente es secundaria a la forma pulmonar. Se manifiesta con diarreas,
estenosis intestinal, baja de peso. En este caso el tratamiento quirúrgico es por sus
complicaciones, las que pueden ser por estenosis o perforación; asimismo, debe recibir
tratamiento antituberculoso (5).
5.2. TBC Peritoneal
Se observa como depósitos amarillos de gránulos sobre la serosa (tubérculos); estos son
originados por tuberculosis intestinal o difusión hematógena. Sólo se operan sus
complicaciones, tales como perforación, estenosis. Requiere tratamiento antituberculoso.
5.3. Linfadenitis Mesentérica
Se caracteriza por aumento de ganglios en el mesenterio.
Se presenta en jóvenes y niños con el antecedente de haber presentado un proceso
respiratorio alto. Es un adenovirus que en forma secundaria invade los ganglios
mesentéricos. Produce dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre, faringoamig-dalitis. Es a
veces difícil de diferenciar de la apendicitis aguda, realizándose con frecuencia una
laparotomía para confirmar el diagnóstico.
5.4. Enterocolitis Granulomatosa:
Incluye nombres como Enteritis Regional, Ileítis Regional, Enfermedad de Crohn. Se trata
de una enteritis granu-lomatosa transmural. Es frecuente su localización en el íleon
distal.
En la fase temprana se ulcera la mucosa, se engruesa la pared, hay eritema, edema y
engrosamiento del mesenterio adyacente y de los ganglios linfáticos, hay linfagiectasias
(2).
Es transmural, porque invade todas las capas del intestino y se diferencia de la colitis
ulcerativa porque en ésta la inflamación primaria es en la mucosa, produce rigidez por
los continuos procesos de inflamación y fibrosis, así como estrechamiento del lumen,
diarreas, pérdida de peso, anemia, fístulas por formación de abscesos intramurales. El
diagnóstico se confirma con el estudio histológico de la biopsia del tejido intestinal,
donde se comprueba la presencia de granu-lomas sin caseum. El tratamiento es con
corticoides, hiperali-mentación, vitaminas, antibióticos no absorbibles, en la
actualidad se usa con buen resultado Ciclofosfamida. Sólo se operan sus complicaciones.
5.5. Fiebre Tifoidea
Esta enfermedad infecciosa tiene dos complicaciones, que son emergencias quirúrgicas: la
perforación del intestino delgado y la enterorragia masiva. En el caso de la perforación
debe tratarse como un abdomen agudo causado por peritonitis, suturando o resecando el
intestino perforado, con lavado peritoneal y el tratamiento médico de esta infección.
Si se trata de una hemorragia intestinal masiva, debe transfundirse sangre total a igual
volumen de pérdida, luego resección del íleon sangrante y del colon derecho por la
presencia de microúlceras que producen hemorragia severa, así como el tratamiento
médico de la fiebre tifoidea.
5. Enfermedades Vasculares (Enteropatías isquémicas)
Oclusión de la Arteria Mesentérica:
Causada por trauma o por arterioesclerosis; tiene varios grados, comienza con alteraciones
de la función intestinal que dan lugar a un íleo, isquemia, perforación y peritonitis
por gangrena. Hay dolor abdominal, distención con abdomen blando, vómitos, shock,
irritación peritoneal, deposiciones sangui-nolentas, de color grosella, e íleo severo.
El diagnóstico es difícil, debe sospecharse en ancianos, hipertensos, o pacientes con
antecedentes de isquemia cerebral o coronaria (1).
Frente a esta posibilidad diagnóstica, debe efectuarse una laparotomía de urgencia para
proceder a tromboendarte-rectomía, by-pass arterial o resección intestinal.
En algunos pacientes se presenta angina postprandial por isquemia, postingesta de
alimentos.
6. Divertículo de Meckel
Esta anomalía congénita es posible que se presente en el 2% de la población. Se debe a
la persistencia del conducto enfalomesentérico que conecta el íleon distal a la pared
abdominal. El tracto vitelino se oblitera normalmente y desa-parece a la 7ma. semana de la
gestación, de no ser así queda como un cordón permanente entre el íleon y el ombligo
(4).
Se localiza entre los 25 a 40 cm distales del íleon. Son asintomáticos, aunque a veces
producen diverticulitis, ulceración (por ectopía de la mucosa gástrica). Si son
sinto-máticos deben ser resecados.
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