Estómago 14.2. Cáncer Gástrico Drs. Luis Montero Rospigliosi,
a.- Por su estirpe histológica, el 87,9% de las neoplasias son ade-nocarcinomas, también denominados Carcinomas Gástricos. En el 12,1% restante se encuentran los Linfomas, el Carcinoma Epidermoide, el Carcinoide, el Leiomiosarcoma, el Rabdomiosarcoma, etc. b.- Por su
apariencia macroscópica, el Cáncer Gástrico puede ser incipiente o avanzado. La Sociedad Japonesa de Investigación para Cáncer Gástrico, creada en 1962, estandarizó las normas diagnósticas, terapéuticas y patológicas mediante la publicación de The General Rules for the Gastric Cancer Study in Surgery and Pathology. Esta clasificación es ampliamente aceptada y a pesar de haber sido sometida a varias revisiones, su estructura original se mantiene. El “early” cancer es
clasificado como T1, donde la lesión invade mucosa y submucosa. A medida que el cáncer
se profundiza e invade estructuras como la capa muscular o sub-serosa, estamos
refiriéndonos al cáncer avanzado ó, T2, o T3 si invade la capa serosa. La invasión a
estructuras adyacentes se clasifica como T4.
Histopatológicamente, según Jarvi y Lauren, hay dos grandes tipos de carcinoma gástrico. El difuso o indiferenciado, más frecuente en el sexo femenino y jóvenes. Tiene mal pronóstico. El diferenciado o intestinal. Se presenta
en la edad media de la vida o en la edad avanzada, más frecuente en el sexo masculino y
tiene mejor pronóstico.
Si a partir de alguna de estas regiones el cáncer invade otra de las regiones, para expresarlo se señala primero la región primaria con la letra respectiva y en segundo lugar se señala la región invadida. Por ejemplo si el carcinoma primariamente se sitúa en la región del cuerpo y luego avanza hacia la región antral, se expresará de la siguiente manera: MA. También puede señalarse su localización en algunas de las regiones superficiales:
d.- Por
Estadios. Para evaluar el tratamiento quirúrgico del Cáncer Gástrico, debe
definirse claramente la extensión del tumor primario y las metástasis.
N indica invasión ganglionar
M indica metástasis
La Escuela Japonesa, dependiendo de la
localización del tumor, su extensión y drenaje linfático, ha esquematizado de la
siguiente manera:
No confundir este sistema Japonés con el
N o N 2 del Sistema TNM de los países occidentales. Una resección gástrica adecuada, de acuerdo a la localización del tumor, a la que se
asocia una disección ganglionar correcta es la base para alcanzar un éxito bueno en la
intención curativa del cáncer gástrico. Frente a un “early cancer”, localizado en cualquiera de las tres regiones del estómago, lo correcto es, luego de la ablación del tumor, practicar una disección ganglionar del primero (nl) y segundo (n2) nivel ganglionar. Si se trata de un cáncer avanzado el cirujano está en la obligación de avanzar en su disección hasta un tercer nivel (n3). Ampliando el párrafo anterior, para las
neoplasias localizadas en el antro gástrico, si se trata de un cáncer incipiente o
cáncer temprano, el cirujano tiene que remover la primera barrera ganglionar (R 1) donde
están consideradas las cadenas gan-glionares 3, 4, 5, 6, agregando luego la segunda
barrera ganglionar (R 2) con las cadenas ganglionares 7, 8, 9, y 1. Si el paciente es
portador de un cáncer avanzado, la conducta quirúrgica es avanzar la disección hasta la
tercera barrera ganglionar (R 3) comprometiendo las cadenas ganglionares 2, 10, 11, 12,
13, y 14. Los grupos ganglionares 2 y 10 pueden considerarse opcionales (Lámina 9:2). Para los cánceres del tercio superior (fondo del estómago) (Lámina 10:2), deben removerse la primera y segunda barrera ganglionar (R 1 y R 2) 1, 2, 3, 4, y 5, 6, 7, 8, 9, 10, y 11 si se trata de un cáncer temprano o incipiente. De no ser así, porque se trata de una neoplasia avanzada, la disección ganglionar debe completarse con la remoción de la tercera barrera (R 3), que comprende los grupos ganglionares 12, 13, y 14 (Lámina 11). • GANGLIOS POSITIVOS EN “EARLY CANCER” En 1137 pacientes con Early Cáncer de estómago tratados con resecciones D 1-D 2, la incidencia de ganglios positivos fue 9,5%; en 2,6% el cáncer asentaba sólo en mucosa y 16% en los que invadían hasta la submucosa. La mayor incidencia fue en casos de lesiones microscópicas “mixtas” del tipo “difuso” y de gran tamaño. La distribución de los ganglios afectados fue similar a los casos de cáncer avanzado. Es decir, los ganglios afectados se hallaron con mayor frecuencia ubicados en los ganglios de cadena primaria y correlacionadas con la ubicación del tumor (Sopporo-Kosei). Los mismos autores concluyen que los
cánceres “O” sub-mucosos, mixtos, difusos, > 10mm deben ser tratados con
Cirugía Convencional con Disecciones D 1- D 2 por lo menos. Early Cáncer Polipoideo 20mm
mucoso = “D-O” Hoy en día, con la Sonografía endoscópica, estos postulados tienen mayor vigencia por eso se entiende que el tratamiento es “Multimodal” y se considera curativo cuando el Cáncer se extirpa totalmente, sin dejar “residuo” es decir sea “RO” pudiendo ser la resección DO, D1, DII, DIII-DIV. 3. ESTADIAJE DEL CÁNCER GÁSTRICO Y FACTORES PRONÓSTICOS En general la Estadificación del Cáncer Gástrico es de utilidad solamente si tiene impacto sobre el tratamiento. La aplicación de terapias multimodales, es decir el tratamiento neoadyuvante, coadyuvante o aditivo, requiere una meticulosa estadificación. La Estadificación, para ser correcta y útil, debe incluir la totalidad de los factores de pronóstico. Utilizando modernas técnicas tales como el ultrasonido endoluminal o la videolaparoscopía se puede lograr una certeza diagnóstica y Estadiaje preoperatorio del orden del 85%, lo cual aporta un sólido fundamento para la toma de decisiones terapéuticas. Es crucial la óptima valoración del Estadio T.N.M. (U.I.C.C.) y lograr la resección quirúrgica libre de tumor residual (U.I.C.C./R.O). La evolución y estadificación preoperatoria consiste fundamentalmente en la exacta evaluación histopatológica del espécimen quirúrgico. Esta es la base definir la terapia postoperatoria coadyuvante o aditiva. En todo paciente con sospecha de cáncer gástrico debe practicarse endoscopía y biopsia para confirmar la presunción diagnóstica más aún el sitio del tumor y en aspecto microscópico (clasificación de Bonmann) •
CLASIFICACION T.N.M.- ESTADIAJE Hasta el día de hoy no existe ningún otro tratamiento que haya demostrado efectividad en el tratamiento de Cáncer Gás-trico. Según Yamada y colaboradores, se considera
curativo un tratamiento quirúrgico que sea lo suficientemente amplio como para que no
quede remanente de cáncer en los tejidos (RO). En todas las series publicadas, 85% a 95% de los cánceres gástricos precoces sobreviven más de 5 años a la operación. En los casos de cáncer gástrico avanzado sólo el 5% de pacientes tratados sobrevive más de 5 años. Tomando como parámetro el compromiso ganglionar, en aquellos casos que fueron ganglios negativos (N0), la sobrevida mayor a 5 años fue 90%, mientras que aquellos que tenían ganglios positivos sólo sobreviven 35%. PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS En todas las estadísticas del mundo el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico tiene éxito y se consigue un 95% de curación cuando se realiza en casos de Cáncer Temprano (Estadío 0 o Estadío 1); en los casos de Cáncer Intermedio escasamente llega a 15% la sobrevida de 5 años. En los casos de Estadío Avanzado no llega al año. “No olvidar que el Cáncer Gástrico
comienza como una pequeña lesión curable. Es responsabilidad del clínico no dejar de
explorar para poder detectarlo tempranamente”. La experiencia observada en Japón, donde el cáncer gástrico en etapa 0 se diagnostica con frecuencia, indica que más del 90% de los pacientes tratados por gastrectomía con linfa-denectomía sobrevivirá más de 5 años. Una serie americana ha confirmado estos resultados. Un método confiable de estudio, como el realizado por Namiendo y col. en el Hospital Saprokosei, es indispensable para recomendar al paciente con “Early Cáncer” un tratamiento menos radical que una operación D1- D2, tal como la Cirugía Endoscópica o Laparoscópica limitada. Los Ca. “O” Submucosa, mixtos, difuso > 10 mm; no deben ser tratados con Cirugía Endoscópica o Laparoscópica limitada, deben ser tratados con Cirugía Convencional por lo menos tipo D1-D2 con disección especial de ganglios 1-3-8. Los “Early Cáncer” mucosas elevados (1), diferenciados < 10 mm, pueden ser tratados con Cirugía Endoscópica o Laparos-cópica limitada. 5.2. Cáncer Gástrico-Etapa I La resección quirúrgica, incluyendo linfadenectomía regional, es el tratamiento de elección para el cáncer gástrico en etapa I. Si la lesión no está en la unión cardioesofágica y no compromete al estómago difusamente, el procedimiento que se prefiere es la gastrectomía subtotal. Cuando la lesión afecta el cardias, puede efectuarse una gastrectomía subtotal proximal o una gastrectomía total (incluyendo una parte suficiente del esófago) con intención curativa. Si la lesión implica en forma difusa al estómago, se requiere efectuar una gastrectomía total. Como mínimo, la resección quirúrgica debe incluir los ganglios linfáticos regionales de la curvatura epigástrica mayor y menor. Se deberá notar que en pacientes con cáncer gástrico en etapa I, los ganglios linfáticos perigástricos pueden contener cáncer. Opciones de tratamiento: Se recomienda la linfadenectomía regional
en todos los procedimientos anteriores. La esplenectomía no se hace rutina-riamente. La resección quirúrgica con linfadenectomía regional es el tratamiento de elección para el cáncer gástrico en etapa II. Si la lesión no está en la unión cardioesofágica y no afecta en forma difusa al estómago, el procedimiento preferido es la gastrectomía subtotal. Cuando la lesión afecta el cardias, puede efectuarse una gastrectomía subtotal próxima o gastrec-tomía total con intención curativa. Si la lesión afecta difusamente el estómago, puede requerirse una gastrectomia total y resección de los ganglios linfáticos apropiados. Aún resulta incierto el papel que jugaría una disección extendida de los ganglios linfáticos (D2) y en algunas series es asociada con un aumento en la morbilidad. Opciones de tratamiento: Uno de los siguientes procedimientos quirurgicos: gastrec-tomía distal subtotal (si la lesión no está en el fondo o en la unión cardioesofágica), gastrectomía subtotal próxima o gastrectomía total, (si la lesión afecta el cardias), gastrectomía total (si el tumor afecta difusamente el estómago o brota en el cuerpo del estómago y se extiende hasta 6 centímetros del cardias). Se recomienda la linfadenectomía regional
en todos los procedimientos anteriores. La esplenectomía no se hace rutina-riamente. Las pruebas clínicas con quimioterapia y/o
radioterapia adyuvante son apropiadas en caso de que el tumor invada microscópica o
macroscópicamente la serosa, o cuando existen más de tres ganglios linfáticos
implicados por cáncer metastático. Un metaanálisis de pruebas aleatorias de terapia
adyuvante después de resección curativa para cáncer gástrico no demostró beneficios
de supervivencia para quimioterapia postoperativa. Todos los pacientes con tumores que pueden ser resecados deberán ser sometidos a cirugía. Hasta un 15% de pacientes seleccionados en etapa III pueden ser curados sólo con cirugía si los ganglios linfáticos afectados se limitan a la vecindad inmediata del tumor (N1). La supervivencia general es pobre con las estrategias disponibles de múltiples modalidades de tratamiento. Todos los pacientes recién diagnosticados con cáncer gástrico en etapa III deben ser considerados candidatos para pruebas clínicas. Opciones de tratamiento: Cirugía radical: Los procedimientos curativos con resección se limitan a pacientes que en el momento de la exploración quirúrgica no presentan una afección ganglionar extensa. Bajo evaluación clínica: Las pruebas
clínicas con quimioterapia y/o radioterapia adyuvante o no adyuvante son apropiadas en
caso de que el tumor invada microscópica o macros-cópicamente la serosa o más de tres
ganglios linfáticos. Un metaanálisis de pruebas aleatorias de terapia adyuvante después
de resección curativa para cáncer gástrico demuestra que no hay beneficio de
supervivencia para quimioterapia postoperatoria. Si es posible todos los pacientes recién diagnosticados deben considerarse candidatos para pruebas clínicas. La destrucción endoscópica de la obstrucción del cardias gástrico es muy útil en los pacientes cuyos tumores han ocluido la entrada gástrica. Aunque no se logra curación ni prolongación de vida con la quimioterapia en algunos pacientes son posibles la paliación y las remisiones ocasionales duraderas. Debido a que la supervivencia es pobre con todas las estrategias de tratamiento disponible, ya sea de una sola modalidad o de modalidades múltiples, ninguna estrategia en sí puede considerarse la más avanzada. La resección paliativa, cuando ha sido posible efectuarla, ha estado asociada a una supervivencia más larga y elimina el riesgo de sangrado u obstrucción. Opciones de tratamiento: Quimioterapia paliativa con: fluorouracilo (1,2); FAMTX: fluorouracilo+doxorrubicina+ metotrexato de alta dosis (3-5); FAM: fluorouracilo+doxorrubicina+mitomicina-C(6,7); FAP: fluorouracilo +doxorrubicina+cisplatino (8.9); ECF: epirubicina+ cisplatino + fluorouracilo (10); ELF: etoposido + fluorouracilo + leucovorin (4); PELF: cisplatino + epidoxo-rubicina +leucovorin + safluorouracilo con glutatione y filgrastim. Quimioterapia paliativa con: fluorouracilo (2); FAMTX: fluorouracilo + doxorrubicina + metotrexato de alta dosis (3-5); FAM: fluorouracilo + doxorrubina + mitomicina-C (6). Este régimen es de interés histórico, como el primer régimen multifármaco potencialmente beneficioso. FAP: fluorou-racilo + doxorrubicina + cisplatino (1,7); ELF: etoposido + fluorouracilo + leucovorin (4). Este régimen es de particular beneficio en pacientes de mayor edad (mayores de 60) con una reserva limitada de médula ósea. FLAP: fluorouracilo + leucovorin + doxorrubina + cisplatino (8); PELF: cisplatino + epidoxorubicina + leucovorin + fluorouracilo con glutatione y filgrastim (9). 5.6. Extirpación del Bazo y Segmento Distal del Páncreas en el Tratamiento del Cáncer Gastrico En la cirugía para cáncer gástrico la resección combinada del bazo y del cuerpo y cola del páncreas y el bazo (pancre-toesplenectomía, PE) ha sido practicada frecuentemente en el Japón. Las indicaciones para esplenectomía en cáncer gástrico se dividen de acuerdo a dos propósitos principales; 1) esplenectomía orientada a la curación del cáncer, 2) esple-nectomía desde el punto de vista inmunológico. La invasión cancerosa directa del páncreas requirió PE, aunque 34,3% de tales invasiones macroscópicas revelaron sólo adherencias fibrosas al páncreas. La presencia de metástasis a los ganglios linfáticos del hilio esplénico (grupo ganglionar 10) o a lo largo de la arteria esplénica (grupo ganglionar 11) también requirió esplenectomía. La incidencia de metástasis a los grupos ganglionares 10 u 11 ascendieron hasta 26,7%; 22,2% en los canceres de la totalidad del estómago y 15,5%; 12,1% en los cánceres de la porción superior del estómago, respectivamente. En relación a los aspectos inmunológicos de la esplenectomía para cáncer gástrico, los informes de investigación básica así como los estudios clínicos sugieren que el bazo puede jugar un papel en ocasiones como supresor y en otros como ayudador de la actividad tumoral de acuerdo con el número de células cancerosas. Con base en tales datos, el bazo debería ser preservado en los pacientes en estado III y III, en quienes se emprende operación curativa, aunque el bazo tenga que ser resecado en los pacientes en estado IV. La significación inmunológica de la esplenectomía debe ser clarificada con mayor precisión en el futuro. 5.7. Cancer Gástrico- Recurrente Debido a la escasa probabilidad de supervivencia y aun con todas las estrategias de tratamiento disponible ya sea de una o múltiples modalidades, los pacientes deberán ser considerados candidatos para pruebas clínicas en fase I y II que prueban nuevos medicamentos anticancerosos o productos biológicos. Se podría estar desarrollando un papel para los antifolatos, el cisplatino y sus análogos, y para la modulación farmacológica. Los pacientes con tumores obstructivos en el cardias gástrico pueden ser aliviados de disfagia por láser Nd: Yad endoscópico o destrucción por electrocauteri-zación de la lesión obstructora. • Tratamiento Adyuvante de Cáncer Gástrico Los Agentes quimioterápicos únicos, incluyendo Thiotepa y FUDR. no han dado resultado como Terapia adyuvante. Tampoco la quimioterapia combinada incluyendo 5Fu + Metil-CCNU, 5Fu + Adrianoicina + Mitomicina-C (FAM) y Mito-micina -C + 5Fu + Arabinasido de Citosina. Sin embargo, la modalidad combinada de radiación + pirimida fluirinada ha dado como resultado sobrevida a largo plazo en pacientes con cáncer gástrico residual reconocido. El ensayo más nuevo en el Cáncer Gástrico postoperatorio que se realiza en EE.UU. somete a prueba el 5Fu + leucororin + irradiación. En un estudio prospectivo y randomizado en pacientes con Cáncer Gástrico IB a IV. El estudio estará completo y se conocerán
sus resultados en los próximos 5 años.
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