Cirugía General


Trasplantes

28.1. TRASPLANTE ORTOTÓPICO DE HÍGADO

Dr. José Carlos Chamán Ortiz


1.    MARCO GENERAL

Durante muchos siglos, incluso en la primera mitad del siglo XX, la falla terminal de un órgano vital, sea éste el riñón, corazón, hígado, etc., era esencialmente un problema sin solución. En los últimos 50 años se consigue identificar e integrar criterios de desarrollo alrededor del concepto Trasplante de Órganos, realizándose invalorables esfuerzos en los diferentes Centros mundiales pioneros en el tema.

En la actualidad podemos afirmar que los Factores Evolutivos de Exito (F.E.E.) en el tema son:

1.-    Selección del paciente (receptor),
2.-    Técnica operatoria,
3.-    Preservación de órganos,
4.-    Terapia inmunosupresora,
5.-    Soporte tecnológico y farmacológico trans y postoperatorio,
6.-    Concepto de donación de órganos.

En lo concerniente al Trasplante Ortotópico (El órgano ocupa su posición anatómica normal) de Hígado (T.O.H.), la fase experimental se inicia en la década de 1950 con autores como T.E. Starzl (1), Welch, Moore (2), Calne (Europa), etc., realizando el profesor Thomas Earl Starzl el 1er trasplante clínico de hígado en marzo de 1963 en la Universidad de Colorado, Denver, USA (3).

Desde aquella experiencia la evolución del trasplante hepático ha estado regulada por problemas de diversa índole que inciden en los F.E.E. como son:

  1. Selección de pacientes: Se operaban pacientes con enfermedad hepática terminal (E.H.T.) en muy mal estado.

  2. Técnicas operatorias de remoción e implante no estanda-rizadas.

  3. Uso de soluciones preservantes de 1era. generación.

  4. Esquemas de inmunosupresión insuficientes.

  5. Inadecuado soporte transoperatorio y de manejo de complicaciones postoperatorias.
    Monitoreo deficiente de los fenómenos de coagulación.
    Severos trastornos hemodinámicos y metabólicos, no resueltos, etc.

  6. Red de Procura de Órganos en fase inicial, sin integración local ni regional e incipiente educación a la población.   

Estos F.E.E. han pasado por una etapa de maduración que en el caso del Trasplante Hepático han demorado prácticamente dos décadas; es así, como en los primeros años de la década del 80 se definen pasos de suma importancia en la evolución del procedimiento, como son la utilización de la bomba de By-Pass veno- venoso, sin heparinización sistémica (4), así también la presentación del 1er. trabajo clínico mostrando los beneficios del uso de la Ciclosporina como nuevo agente inmunosupresor, aparición de nuevas soluciones preservantes, estandarización de técnicas operatorias, etc.

Todo lo anterior conlleva a que en 1983 en la “Conferencia de Consenso de Trasplante de Hígado” realizada en Washington, USA, se concluya en considerar al T.O.H. como Una Alternativa Terapéutica Válida para Pacientes con E.H.T., generándose en consecuencia la creación de decenas de Programas de T.O.H. en el mundo, todo lo que en la actualidad se traduce en los siguientes resultados:

  1. En 1999 existen aproximadamente 200 programas de T.O.H. en el mundo.

  2. Aparición de alternativas quirúrgicas:
    -    Técnica de Reducción Hepática (Exsitu - Insitu),
    -    Trasplante Intervivos, etc.

  3. En los últimos 3 años se han realizado alrededor de 10,000 T.O.H. por año.

  4. En Sudamérica existen entre 20 a 25 programas de T.O.H.

  5. La sobrevida actual del procedimiento se estima:
    Anual :           90%
    5 años :         70 a 75%

2.    CONCEPTUALIZACIÓN DEL PROCESO TRASPLANTE HEPÁTICO

Es fundamental entender que el Trasplante Hepático debe ser enfocado como un PROCESO MULTIDISCIPLINARIO, es decir una sucesión de actividades cada una de las cuales es tan importante como la otra, que se inicia Identificando y Calificando a los dos personajes centrales en el proceso, como son El Donante y el Receptor. En este sentido podemos señalar las siguientes FASES:

DONANTE                                 RECEPTOR

Procura de Órganos             Pretrasplante

1.    Identificacion              1.     Identificación
2.    Calificación                 2.     Calificación
       - Aceptación                     - Aceptación
       - Autorización                     - Lista de espera
3.    Mantenimiento             3.     Mantenimiento


OPERATIVO TRASPLANTE

    Centro Quirúrgico                                                Centro Quirúrgico               

4.-    Preservación 4.-     Excéresis
       (Órganos) flechita1.jpg (986 bytes)        - Implante
     - Remoción
       (Órganos)

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5.    - Devolución (Familia)        5.     Seguimiento
         (Donante)                           - Hospitalario
      - Distribución                          - Ambulatorio
        (Órganos)   

Es muy importante precisar que todas las actividades del Proceso están debidamente Protocoladas, de tal manera que se puedan Monitorizar los pasos y tiempos programados por el equipo trasplantador, el cual debe estar calificado y dentro de una estructura hospitalaria idónea.

3.    CRITERIOS DE SELECCIÓN (Donante-Receptor)

A)    DONANTE

En la tabla I vemos los criterios de selección del donante
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TABLA I. Criterios de Selección del Donante

1.-    Edad :    Infantes hasta 65 años

2.-    Peso :    Diferencial, Donante/Receptor : < 15%

3.-    Estancia en UCI :
    -    < de 3 días
    -    Hemodinámicamente estable

4.-    Descartar enfermedades que afectan al hígado
    -    Clínica - Laboratorio - Imagen

5.-    Diagnóstico de muerte encefálica - (Protocolo)

En la tabla II vemos las contraindicaciones del donante
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TABLA II. Donante : Contraindicaciones

    -    Presencia de Cáncer Extracerebral
    -    Historia de AIDS o HIV (+)
    -    Ags, Ac B o Ac. Core (+)
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B)    RECEPTOR

INDICACION DE T.O.H.

Concretamente el paciente con indicación de T.O.H. es aquel paciente con E.H.T. que presenta una expectativa de vida = o < 1 año y que no presenta complicaciones infecciosas y/o neoplásicas malignas a distancia. Dentro de este marco referencial se definen factores pronósticos como son la edad, la enfermedad de origen y la existencia o no de las condiciones determinantes del T.O.H.

En la tabla Nº III vemos las condiciones patológicas que pueden conducir a un T.O.H.
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TABLA III. Condiciones Patológicas: T.O.H.

1.-    HEPATOPATÍA CRÓNICA

    1.1.    HEPATOCELULAR

        - Hepatitis viral crónica B y/o C
        - Cirrosis Criptogénica
        - Cirrosis Alcóholica
        - Hepatopatía Crónica inducida por drogas
        - Hepatitis Crónica autoinmune

    1.2.    COLESTÁSICA
        - Cirrosis Biliar Primaria
        - Colangitis Esclerosante primaria    
        - Cirrosis Biliar crónica inducida por drogas
        - Atresia Biliar (Infantes)
        - Cirrosis Biliar secundaria
        - Colestasis familiar

2.-    SÍNDROME DE BUDD CHIARI

    -    Trombosis de Vena Hepática
    -    Enfermedad Venooclusiva

3.-    INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE
   
    -    Hepatitis viral (A,B,C delta E, Criptogénica)
    -    Hepatitis inducida por drogas o tóxica
    -    Enfermedad de Wilson fulminante

4.-    ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO CON ENFERMEDAD HEPÁTICA

    -    Enfermedad de Wilson
    -    Deficiencia de Alfa 1 Antitripsina
    -    Tirosinemia
    -    Hemocromatosis
    -    Fibrosis quística
    -    Otras

5.-    ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO SIN ENFERMEDAD HEPÁTICA

    -    Hiperlipoproteinemia homocigótica tipo II
    -    Hiperoxaluria primaria tipo I
    -    Deficiencia de Proteína C
    -    Otras

6.-    TUMORES PRIMARIOS (< de 4 cm)

    -    Carcimonia hepatocelular
    -    Hepatopatía fibrolamelar
    -    Hepatoblastoma
    -    Hemangioendoteliomía

7.-    MISCELÁNEAS

    -    Enfermedad de Caroli
    -    Hígado Poliquístico del adulto
    -    Adenomatosis hepática
    -    Otros
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En la tabla IV vemos las condiciones clínicas que determinan la indicación propiamente dicha de T.O.H. en un enfermo con E.H.T.
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TABLA IV: Condiciones Determinantes: T.O.H.

  1. Encefalopatía hepática recurrente y/o espontánea.

  2. Sangrado gastrointestinal recurrente asociado a várices esofagogástricas     (refractario al tratamiento no quirúrgico) y/o a Gastropatía hipertensiva.

  3. Malnutrición severa y progresiva

  4. Signos y síntomas de disfunción hepática severa: Prurito intratable, fracturas óseas espontáneas, etc.

  5. Infecciones recurrentes:
    *    Peritonitis bacteriana espontánea,
    *    Pneumonías, etc.

  6. Coagulopatía progresiva asociada a hiperesplenismo y/o sangrado gastrointestinal.

  7. Aparición de síndromes:     Hepatorrenal
                                        Hepatopulmonar

  8. En falla hepática aguda
    -    Encefalopatía progresiva, estadío III - IV (requiere ventilación mecánica)

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Es conveniente subrayar el hecho de que lo referido en la Tabla IV son condicionantes clínicas determinantes, pero además existen otras variables que influyen en la toma de decisión como son el número de paciente en lista de espera, el tipo de órgano (Donante) con el que se cuenta, prioridades en lista de espera, experiencia del grupo de trasplante, etc.

En la tabla V vemos las contraindicaciones de T.O.H. en el receptor
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TABLA V: Contraindicaciones

ABSOLUTAS

    1.-    Sepsis,
    2.-    Cáncer intrahepático > 4 cm y/o con diseminación extraórgano,
    3.-    Falla multiorgánica irreversible,
    4.-    Incapacidad para cumplir mediación postoperatoria y el régimen de seguimiento,
    5.-    Imposiblidad técnica.

RELATIVAS

    1    Alcoholismo activo,
    2    Enfermedad cardiopulmonar y/o renal avanzada,
    3    HIV positivo,
    4    Edad mayor de 60 años,
    5    HBs Ag y HBl Ag: Positivos.

4.    FASES DEL PROCESO

Descripción Esquemática:

1)    Compatibilidad Donante/Receptor

En el trasplante hepático el concepto de COMPATIBILIDAD DONANTE/RECEPTOR se basa fundamentalmente en la compatibilidad ABO y Área Corporal (Debiéndose recordar que para esta última condición existen técnicas de reducción hepática (5)); la histocompatibilidad HL-A juega en este caso un papel pronóstico, mas no condicionante.

2)    Preservación y Remoción de Órganos

El fundamento es Preservación y Remoción Multiorgá-nica, ya sea supra o infradiafragmática está ligado concep-tualmente al tema Procura Multiorgánica.

PRESERVACIÓN

-    En frío: 0 - 5º C
-    Soluciones preservantes:
    1- Solución Euro-Collins
    2- Solución de la Universidad de Wisconsin (U.W.)

SECUENCIA DE PRESERVACIÓN

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IF :    Clampaje Arteria Aorta (Donante) Inicio de Implante (Receptor)

IC :    Inicio de Implante Reperfusión.    

3)    Transoperatorio
        (Receptor)


      Previo abordaje vascular y monitoreo hemodinámico - medio interno:
-    Ácido - Base,
-    Coagulación, etc.

Se definen tres fases:

FASE PREANHEPÁTICA:
   
    -    Incisión Subcostal Bilateral ampliada hacia Apófisis Xifoides

    1-    Abordaje hepático:

        - Sección de ligamentos
        - Liberación de adherencias
        - Hemostasia rigurosa

    2-    Instalación o No de bomba de By Pass veno - venoso:
   
        - Vena :    Axilar Izquierda
        - Vena:     Porta
                        Femoral Izquierda   

    3-    Exéresis Hepática:

        - Técnica clásica
        - Técnica con conservación de vena cava retrohepática (“Piggyback”)

FASE ANHEPÁTICA:

    -    Paciente en bomba de By Pass o No
    -    Implante hepático (Injerto: “Isquemia Caliente”)
    -    Anastomosis vena cava inferior (VCI) Suprahepática
    -    Anastomosis vena cava inferior Infrahepática
    -    Anastomosis vena porta (Lámina 56)

FASE POSTANHEPÁTICA:

(Terminada la Anatomosis Portal)


Se inicia con la Reperfusión portal al liberar los clamps en:

        -    VCI infrahepática
        -    VCI suprahepática
        -    Vena Porta

NOTA:    Síndrome de Reperfusión (30% de los casos).

“Gran Inestabilidad Hemodinámica y Metabólica”

Se continúa con:

    -    Anastomosis Arteria Hepática (Reperfusión Arterial) (6)
    -    Anastomosis Biliar
    -    Colédoco - colédoco
    -    Biliodigestiva
    -    Rigurosa Revisión de Hemostasia
    -    Cierre de pared en un plano

4)    COMPLICACIONES

4.1    TRANSOPERATORIO (Las más significativas):

1.    No funcionamiento Primario del Injerto (5 al 10% de casos):
        Paciente a:    - UTI
                           - Retrasplante (Primeras 48 hrs)

2.    Trastornos Severos de Coagulación:
        -    Soporte de Banco de Sangre
        -    Soporte Tecnológico en Sala de Operaciones
        -    Tromboelastógrafo
        -    Bomba de Infusión Rápida
        -    Equipo Recuperador de Glóbulos Rojos

3.    Accidentes Vasculares:
        -    Técnica Operatoria

4.2    POSTOPERATORIAS

1.-    Rechazo:
        -    Rechazo Hiperagudo: 0 a 48 hrs
        -    Rechazo Agudo     : Hasta 8 semanas
        -    Rechazo Crónico     : Después de las 8 semanas

2.    Toxicidad a drogas

3.    Infecciones Inmediatas o Mediatas:     Virus
                                    Bacterias
                                    Hongos
                                    Otros

4.    Trombosis de Arteria Hepática (5 a 15% en niños)

5.    Dehiscencia o Estrechez de Anastomosis Biliar

6.    Neoplasias Malignas (mediano/largo plazo)

NOTA:    Todas estas complicaciones (1 al 5) potencialmente terminan en RETRASPLANTE.

5)    INMUNOSUPRESIÓN

OBJETIVOS:

    -    Reducción del Rechazo,
    -    No Toxicidad,
    -    Menores efectos secundarios.

En la actualidad existen 2 esquemas básicos utilizados en Trasplante Hepático en los diferentes centros mundiales:

        Primera Línea y
        Segunda Línea

    1.-    Ciclosporina + Esteroides + Azatioprina
    2.-    Tacrolimus + Esteroides (7)

NOTA:    - (Tacrolimus: llamado en su fase experimental FK 506)
            - Existen además esquemas alternativos, en casos de Rechazo Agudo o Crónico
            -      Lo más importante es:
       
El Monitoreo de la “Dosificación vs. Niveles Sanguíneos” de la Droga relacionado con la Evolución Clínico-Laboratorial del paciente.

    -    Las perspectivas siguen siendo encontrar drogas inmunorreguladoras:
        -    Selectivas y/o
        -    Específicas
   
Que nos permitan una óptima relación injerto/huésped

No debemos dejar de mencionar, dentro de la proyección de la relación Huésped/Injerto al fenómeno Xenotrasplante (8) (Trasplante de Injertos entre diferentes especies), en el que se está trabajando en los últimos años, sin resultados concretos a la fecha.

5.    ESQUEMA ORGANIZATIVO (MODELO)

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ACTIVIDADES DEL PROCESO

El Proceso Trasplante de Hígado responde a una Organización Multidisciplinaria conformada fundamentalmente por:

-    Médicos    :    Cirujanos
                          Gastroenterólogos
                          Anestesiólogos
                          Infectólogos
                          Pediatras
                          Intensivistas
                          Patólogos

-    Enfermeras
-    Asistentas Sociales
-    Nutricionistas
-    Psicólogos
-    Fisioterapeutas

Todo este grupo de profesionales actúan bajo una Coordinación General integrada a una Red Nacional que define las políticas tanto de Procura de Órganos, como de Implante.