Cirugía General


Ano y Recto

17.2. TUMORES ANORRECTALES

Dr. Jorge García Calderón López


1.    TUMORES DEL RECTO

La denominación de recto corresponde a la porción de intestino grueso comprendida entre el sigmoides y el ano. El 95% de los tumores rectales malignos lo constituye el adenocarcinoma. El 5% restante está conformado por carcinoma indiferenciado, carcinoide, sarcomas y linfomas, angiosarcomas y melanoma maligno. Entre los pólipos adenomatosos benignos y el adenocar-cinoma suele situarse al adenoma velloso que puede presentar degeneración maligna.

Desde el punto de vista quirúrgico, puede dividirse el recto en tres porciones: superior, media e inferior, coincidiendo cada uno de estos niveles con distinto drenaje linfático, por lo cual esta subdivisión tiene singular importancia en la posibilidad de propagación tumoral y en el tipo de tratamiento quirúrgico.

Actualmente pueden señalarse las siguientes opciones para la terapéutica de las neoplasias rectales mediante cirugía:

  1. Tratamiento local: Electrocoagulación, criocirugía, radioterapia de contacto y vaporización con láser. Evidentemente existen criterios muy precisos para efectuar este tipo de cirugía: tumores benignos o tumores malignos de menos de 3 cm de diámetro, con localización en la pared rectal extraperi-toneal, móviles, polipoideos preferentemente no ulcerados y bien diferenciados.

  2. Resección (amputación) abdominoperineal con colostomía u Operación de Miles. Indicación: Cáncer de recto por debajo de la unión del recto medio e inferior, que no cubra los criterios para extirpación local. Si hay ya metástasis hepáticas, debe considerarse la posibilidad de colostomía sin extirpación rectal. La tecnología actual permite efectuar la intervención combinada con laparoscopía.

  3. Operación de Hartmann. Indicación: Cáncer avanzado de recto por arriba de la unión de tercio medio e inferior. Resulta una opción paliativa que puede permitir la resección subtotal del tumor, el cierre del recto distal tumoral y la construcción de una colostomía. También es operación susceptible de combinación con laparoscopía.

  4. Resección anterior baja con anastomosis colorrectal. Indicación: Cáncer de recto superior con signos de curabilidad. Las técnicas de engrapado circular permiten cada vez mejores resultados en casos de cáncer de recto superior y medio, evitando la necesidad de colostomía.

  5. Resecciones abdominotransanales con descendimiento del colon u Operaciones de Pull-through. Estas intervenciones indicadas para cáncer de recto inferior en pacientes a quienes se quería evitar una colostomía, han sido reemplazadas con éxito por las anastomosis bajas mediante engrapado.

2.    TUMORES DEL ANO Y DEL ANORRECTO

Se denomina anorrecto, para fines prácticos, a la porción distal (4 cm) del tubo intestinal. Es necesario evitar confusiones cuando se trata de la denominación anatómica de una región poco delimitada: Los 2 cm superiores de este conducto corresponden al recto distal y los 2 inferiores al ano propiamente dicho. Esta porción del también llamado canal anal, constituye una unidad funcional.

Hay que aclarar que la cubierta epitelial del anorrecto está formada por piel verdadera hacia el exterior, limita hacia arriba con epitelio escamoso estratificado (la línea mucocutánea), continúa con epitelio prismático estratificado hasta la línea pectinada y por encima de ésta se encuentra ya el epitelio rectal, glandular.

Con estas breves consideraciones anatomohistológicas puede colegirse que las neoplasias de esta región se corresponden con la calidad de las células del conducto y los bordes del ano.
Las neoplasias anales y anorrectales se presentan prome-diando la sexta década de la vida, con casos aislados en cualquier edad.

Las lesiones tumorales malignas más frecuentes corresponden a carcinoma epidermoide, carcinoma de células basales, Enfermedad de Paget extramamaria y melanoma maligno.

3.    CARCINOMA EPIDERMOIDE

Es la neoplasia que representa aproximadamente el 30% de los cánceres anales.
Se presenta como una tumoración superficial de apariencia verrucosa y nace siempre en el ano verdadero, es decir por debajo de la línea pectínea. La induración subyacente y la ulceración dependen del tiempo de evolución, generalmente largo. Las metástasis inguinales suelen ser tardías.

Es importante remarcar que para hacer el diagnóstico “hay que sospecharlo”, ya que puede confundirse con lesiones venéreas, grietas anales, condilomas, fisuras y fístulas crónicas y aun con hemorroides.

El diagnóstico histológico es de carcinoma escamoso, pero frecuentemente calificado de tipo transicional, cloacógeno, basa-loide, basoescamoso o mucoepidermoide.

Desde el punto de vista del tratamiento, la conducta debe ser en todos los casos la cirugía. Los más pequeños, superficiales, se extirpan localmente, con excisión amplia. Las lesiones mayores, que presenten infiltración, deberán ser objeto de cirugía mayor (Amputación abdominoperineal del recto, denominada operación de Miles).

Mención aparte merece el llamado “Tumor de Bowen”, carcinoma escamoso “in situ”, limitado a la epidermis, que también se puede presentar en la región anal. El tratamiento consiste en la extirpación local amplia, aunque hay que hacer notar que hay casos que tienen excelente respuesta a la aplicación local de pomada de 5-fluorouracilo.

4.    CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES

Esta neoplasia es llamada también “úlcera corrosiva del borde anal”. Se presenta como una ulceración superficial pero con bordes netos, elevados. Se dice que nunca da metástasis y por ello la extirpación simple es adecuada para asegurar la curación.

5.    ENFERMEDAD DE PAGET PERIANAL

Esta es una entidad clínica que corresponde a una localización extramamaria de la Enfermedad de Paget del pezón. Se presenta como una lesión pálida, grisásea, semejando una placa indurada o inflamatoria, hay que hacer notar que a nivel anal (o perianal) puede no encontrarse carcinoma subyacente. Cuando esto último ocurre, puede ser suficiente la extirpación local amplia. Desde luego, cuando existe un carcinoma invasor, por debajo de esta lesión, es imprescindible la erradicación del tumor primario. En casi todos los casos la evolución suele ser insatisfactoria y tiene una muy alta frecuencia de recidivas y muerte antes de cinco años.

6.    MELANOMA MALIGNO

Esta es una neoplasia, felizmente rara a nivel del ano, pero cuando se presenta tiene mal pronóstico. Fácilmente identificable en cualquier parte de la piel, debido a la hiperpigmentación característica, la lesión anal pasa desapercibida y suele ser confundida con hemorroides trombosadas o pólipos. Aparte de la masa oscura, violácea y aun negra, que generalmente no presenta dolor, puede haber rectorragia rutilante, frecuente, similar en todo a la provocada por la enfermedad hemorroidal. Por esta razón, la mayoría de pacientes es diagnosticada tardíamente.

El tratamiento debe incluir la resección o amputación abdo-minoperineal del recto (Operación de Miles), agentes quimio-terápicos, estimulantes inmunitarios, pero frecuentemente el resultado es decepcionante.