Cirugía General


Colon

16.2. Cáncer de Colon

Drs. Alejandro Bazán Gonzáles,
Germán Cabrera Romero


INTRODUCCIÓN

El cáncer del colon y recto es la afección cancerosa más común del tubo digestivo. En mujeres ocupa el segundo lugar, sólo después del carcinoma de mama como causa de la mortalidad por cáncer. En varones es tercer cáncer mortal más común, precedido por los carcinomas pulmonar y próstata.

Se estima que durante 1992 se presentaron en Estados Unidos casi 155,000 nuevos casos de cáncer de colon (110,000 de colon y 45,000 de recto) con una mortalidad por la enfermedad aproximada de 58,300 pacientes.

El cáncer rectal es ligeramente más común en varones, en tanto que en mujeres hay una predominancia ligera de cáncer de colon. Un estadounidense tiene casi 55% de probabilidad de desarrollar cáncer colorrectal durante un período de vida de 70 años. Casi todos los casos de esta afección se diagnostican en mayores de 50 años y la frecuencia de la enfermedad aumenta de manera progresiva después de esta edad. A pesar de la relación con el envejecimiento, el cáncer colorrectal no es estrictamente una afección de la edad avanzada; entre 6 y 8% de los casos ocurren en menores de 40 años. Las formas familiar y hereditaria de la afección se inician con la edad mucho más temprana, típicamente alrededor del tercer decenio.

1.    SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los signos y síntomas de cáncer colorrectal son variables e inespecíficos. La presencia de síntomas notables o la forma en que se manifiesta depende un poco del sitio del tumor y la extensión de la enfermedad.

Presentación Subaguda.- Típicamente los tumores en colon derecho no originan alteraciones en las defecaciones (aunque los grandes que secretan moco pueden causar diarrea). Es posible que los pacientes observen heces oscuras o alquitranadas, pero con mayor frecuencia estas neoplasias causan hemorragia oculta verdadera que el enfermo no detecta. Esta hemorragia crónica puede causar anemia ferropénica con las consiguientes fatiga, disnea o palpitaciones. Cuando una mujer en la postmenopausia o un varón adulto presentan anemia ferropriva debe sospecharse cáncer colorrectal y practicarse los estudios diagnósticos apropiados. Las pruebas negativas para sangre oculta en las heces no descartan la presencia de cáncer de intestino grueso ya que la hemorragia por tumores de colon tiende a ser intermitente.

El dolor en abdomen bajo se relaciona con mayor frecuencia con tumores de colon izquierdo más estrecho.

Es tipo cólico y puede aliviarse con las defecaciones.

Es más probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminación de sangre rojo brillante. Los síntomas no agudos menos comunes de cáncer de intestino grueso incluyen pérdida de peso y fiebre. Casi la mitad de los pacientes que tienen otros síntomas también comentan una pérdida de peso, pero casi nunca es la única manifestación de un tumor colorrectal.

Es muy poco común que el síntoma de presentación sea fiebre. En pocas ocasiones hay septicemia, pero puede ocurrir en cualquier etapa de un tumor de intestino grueso; una bacteriemia por Streptococcus bovis sugiere firmemente carcinoma colorrectal.

Presentación Aguda.- Una proporción importante de pacientes se atienden por primera vez con síntomas agudos que indican obstrucción o perforación de intestino grueso. La oclusión de colon sugiere firmemente cáncer, en particular en pacientes de edad avanzada. En menos del 10% de enfermos con cáncer colorrectal ocurre obstrucción completa, pero es una urgencia que requiere diagnóstico y tratamiento quirúrgico de inmediato. Como ideal, esta urgencia quirúrgica se evitaría identificando temprano cambios en las defecaciones. Los pacientes con obstrucción completa se quejan de incapacidad para eliminar flatos o heces, dolor en abdomen tipo cólico y distensión abdominal. El examen descubre un abdomen distendido timpánico; en ocasiones es posible palpar el tumor obstructor como una masa abdominal.

Si la obstrucción no se alivia y el colon continúa distendido, la presión en la pared intestinal puede exceder la de los capilares, y no llegará sangre oxigenada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. En estos casos el paciente se quejará de dolor intenso del abdomen y en la exploración se encontrará hipersensibilidad de rebote y disminución o ausencia de ruidos intestinales. Si no se trata de inmediato la necrosis evoluciona hasta la perforación con peritonitis fecal y sepsis.

El intestino grueso también puede perforarse en el sitio del tumor, tal vez porque una neoplasia transmural pierde su riego y se torna necrótica. Estos casos se confunden con facilidad con diverticulitis aguda y el proceso inflamatorio puede limitarse al sitio de la perforación; sin embargo, es posible que en algunos pacientes no se tenga una perforación y origine peritonitis generalizada. En casos raros ocurre la perforación hacia un órgano vecino (por lo general vejiga o vagina) y se manifiesta por neumaturia, fecaluria, o drenaje vaginal feculento.
Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cáncer de colon dependan de una enfermedad metastásica. Las metástasis hepáticas masivas pueden causar prurito e ictericia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depósitos diseminados en los pulmones en una radiografía de tórax pueden deberse a cáncer de colon por otra parte asintomática. En esta afección avanzada rara vez es útil el tratamiento.

2.    DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN

En pacientes con síntomas que sugieren cáncer de colon, el diagnóstico definitivo suele establecerse por endoscopía (sigmoi-doscopía o colonoscopía flexible) o enema de bario. Se requieren otros estudios para valorar la extensión de la enfermedad y buscar metástasis.
Los exámenes de colon con bario pueden mostrar la lesión primaria y descubrir un cáncer sincrónico en alguna otra parte del colon (que ocurre de 3 a 5% de los pacientes). Para un enema de bario suele ser necesario restringir la dieta y administrar catárticos. Sin embargo, si se sospecha una obstrucción aguda de colon y las radiografías simples del abdomen muestran un colon dilatado puede hacerse un enema de bario (o un estudio de contraste con medio hidrosoluble) sin proporción, para descubrir la localización y naturaleza de la lesión obstructiva.
En la actualidad, la colonoscopía es el examen más preciso y completo del intestino grueso. La colonoscopía y los estudios de enema con bario deben considerarse complementarios entre sí. El propósito de una valoración completa de colon y recto en pacientes con cáncer de intestino es descartar carcinomas y pólipos sincrónicos.

Es necesario tomar sistemáticamente una radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonares. La tomografía compu-tarizada (TC) del abdomen se utiliza cada vez con mayor frecuencia para valorar el grado de invasión por el tumor y buscar una afección metastásica intraabdominal.

Las pruebas de función hepática, que incluyen fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica, bilirrubina y transaminasas, si están elevadas pueden sugerir metástasis hepáticas; estos estudios son útiles en la vigilancia postoperatoria y si muestra valores elevados puede indicar la necesidad de un estudio de TC para buscar metástasis hepática.

En la valoración de pacientes con cáncer colorrectal es importante el valor sérico del antígeno carcinoembrionario (ACE). Este antígeno, una glucoproteína, se encuentra en tejido embrionario y fetal y en los cánceres colorrectales, pero no existe en la mucosa normal del colon de adultos. En quienes el cáncer no ha penetrado la pared intestinal el ACE sérico no suele estar elevado. La prueba es un poco inespecífica ya que puede aumentar en enfermos con tumores de pulmón, estómago o páncreas, lo mismo que en fumadores y pacientes con cirrosis, pancreatitis, insuficiencia renal y colitis ulcerosa. En consecuencia la prueba no es útil para selección.

El aumento de ACE tiene una correlación alta con la recurrencia del tumor y la presencia de metástasis del cáncer colorrectal. Si el ACE está elevado antes de la operación, la frecuencia de recurrencias es alta sin importar la etapa de la enfermedad. Los valores de ACE están elevado antes de la operación, la frecuencia de valores de ACE en el postoperatorio pueden indicar, lo completo de la resección quirúrgica o la presencia de metástasis oculta.

Un título creciente de ACE después del tratamiento puede indicar una recurrencia antes de que sea obvia la afección clínica. Cuando la valoración de ACE se utiliza aislada tiene una precisión de 70% para predecir el desarrollo de metástasis hepática en el transcurso de un año; combinada con estudios de TC aumenta hasta un 90 por ciento.

3.    TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Preparación Preoperatoria del Intestino. Los problemas comunes después de la cirugía colorrectal eran infecciones de la herida y absceso intraabdominal. La fuente primaria de infección la constituían las bacterias endógenas en la luz del intestino, con E. coli como especie aerobia más común y Bacteroides fragilis como el anaerobio más frecuente relacionados con complicaciones sépticas.

No es posible esterilizar por completo el intestino grueso antes de la intervensión quirúrgica y el American National Research Council clasifica las operaciones colorrectales como procedimientos “limpios contaminados”; las operaciones durante las cuales se abre el intestino grueso casi siempre exponen el campo quirúrgico a bacterias de colon. En consecuencia, antes de la operación es necesario tomar medidas para reducir la población bacteriana tanto como sea posible. La preparación preoperatoria suele incluir dos componentes: aseo mecánico y administración de antibióticos. No existe consenso absoluto en cuanto a la preparación mecánica intestinal apropiada. Hace un decenio el método más común consistía en un régimen de tres días de dieta de residuo bajo o líquida combinada con laxantes (citrato de magnesio o aceite de ricino) y enema. Sin embargo tomaba tiempo, a menudo se retardaba por la adaptabilidad incompleta del paciente y restringía intensamente la ingestión calórica del enfermo durante tres días antes de una intervención quirúrgica mayor. En la actualidad suelen utilizarse otros métodos que incluyen irrigación de la totalidad del intestino con solución salina y purgas con manitol y polietilenglicol.

Para la irrigación del intestino con solución salina (o una solución salina equilibrada) se introduce una sonda nasogástrica y se irriga el intestino con solución salina tibia a un ritmo constante de 50 a 75 ml/min. La mayoría de los pacientes comienza a eliminar heces en el transcurso de 60 minutos de iniciar la irrigación, que se continúa hasta que sale limpia el agua por el recto; por lo general esto ocurre alrededor de 4 h después de iniciar el procedimiento. Esta técnica requiere unos 10 a 14 l de líquido. Si bien se logra un aseo excelente del intestino, los enfermos se encuentran muy incómodos por el paso de la sonda nasogástrica y hay retención importante de líquido con un aumento del peso corporal de 2 a 3 kg. Es posible que los pacientes con afección cardiovascular no toleren este grado de absorción de líquido.
El manitol es un oligosacárido de peso molecular alto no absorbible que actúa como agente osmótico para asear el intestino grueso. El paciente puede tomar la solución, que es muy agradable, pero para que sea eficaz debe ingerir un volumen grande (4,l) de solución isotónica en el transcurso de 4 h. Se ha demostrado que también es útil un volumen más pequeño de manitol hipertónico, pero con este método puede haber deshidratación y pérdida de electrolitos. Las dos desventajas principales del uso de manitol en el preoperatorio son el aumento de infecciones postoperatorias de la herida (al parecer, el manitol sirve como nutriente para E. coli) y producción de gas potencialmente explosivo en el colon.
Hoy en día la preparación del intestino que se utiliza con mayor frecuencia es mediante una solución isotónica para lavado con polietilenglicol (PEG) en solución salina equilibrada. El PEG también actúa como purgante osmótico, pero no sirve como medio de cultivo para bacterias ni produce gases explosivos en colon. Con este método de aseo el paciente puede ingerir comida ligera al mediodía y líquidos claros en la tarde anterior a la operación. Para lograr el aseo adecuado del colon se administran en el transcurso de 4 h un promedio de 4 l de solución de PEG que puedan ingerirse o instilarse a través de una sonda nasogástrica pequeña. Este método ha originado menos retención de líquido que el lavado salino, pero aún resulta un poco incómoda para el paciente. Puede administrarse metoclopramida media hora antes de iniciar el lavado para reducir las náuseas. La preparación mecánica del intestino disminuirá el número absoluto de bacterias del colon, pero al parecer no afecta la concentración bacteriana en la luz y aún es inaceptablemente alto el índice de infección postoperatoria de la herida cuando no se utilizan antimicrobiana (entre 30 a 60%). La concentración bacteriana del colon se puede reducir con antibióticos por vía oral o intravenosa, y no hay acuerdo acerca del preparado ideal. Casi todos los cirujanos utilizan una combinación de antibióticos orales (neomicina más eritromicina), 1 g de cada una, a la 1 y 2 de la tarde y a las 11 de la noche, el día anterior a la operación y un antibiótico de amplio espectro por vía intravenosa inmediatamente antes de la intervención quirúrgica. El tiempo de administración de los antibió-ticos es importante, el índice de infecciones en el postoperatorio se puede reducir a mucho menos del 10% con un aseo adecuado del intestino, y la administración preoperatoria de antibiótico aunque, al parecer, estos fármacos no son eficaces en el postope-ratorio.

4.    Técnica Quirúrgica: Carcinoma de Colon Intraperitoneal.

El objetivo del tratamiento del carcinoma de colon es extirpar el segmento canceroso de intestino, su mesenterio que incluye el drenaje linfático y cualquier órgano que haya sido invadido directamente por el tumor. Como los conductos linfáticos del colon siguen al riego principal, la longitud del intestino que se reseca depende de los vasos que riegan el segmento con cáncer. Son esenciales técnicas quirúrgicas que reducen al mínimo el riego del intestino no afectado de manera que sea factible restablecer la continuidad intestinal por anastomosis. Durante la operación se explora cuidadosamente la cavidad peritoneal y se examina el hígado para identificar cualquier metástasis no sospechada. El intestino se circunda con lazos, proximales y distales al tumor, para evitar la diseminación intraluminal de células de cáncer durante su manipulación. Se liga y corta la principal arteria segmentaria que riega el segmento canceroso de intestino, lo que permite resecar el mesenterio en continuidad con él. Si el tumor está adherido a órganos vecinos, como intestino delgado, ovarios, útero o riñón, o los invade, se hace una resección en bloque si resulta técnicamente factible. Con frecuencia las adherencias entre el tumor y órganos contiguos son inflamatorias, pero no es posible determinarlas antes de resecarlas. Si se comprueba que las adherencias son cancerosas y simplemente se cortaron en lugar de resecarlas en bloque, la posibilidad de curación se perderá. Si no es posible extirpar la totalidad del tumor, suele estar indicada una resección paliativa de colon para aliviar los síntomas y evitar obstrucciones y hemorragias futuras por el tumor primario. En los casos raros de una neoplasia no resecable debe pensarse en una operación de derivación para aliviar o prevenir una obstrucción intestinal. Si se encuentran múltiples carcinomas de colon o éste incluye múltiples pólipos neoplásicos debe considerarse una colectomía subtotal (colectomía abdominal total) con anastomosis ileorrectal.
El carcinoma de colon derecho se trata con hemicolectomía derecha, que incluye extirpar unos 10 cm de íleon terminal. Se ligan y cortan las arterias ileocólica, cólica derecha y la rama derecha de la cólica media, y se anastomosan el íleon con el colon transverso izquierdo. La anastomosis puede hacerse manualmente o mediante engrapadoras.

El carcinoma del ángulo hepático o de colon transverso derecho se trata prolongando a hemicolectomía para incluir la arteria cólica media junto con su rama izquierda.

El carcinoma de colon transverso medio se trata prolongando la hemicolectomía incluso más y practicando la anastomosis entre íleon y colon descendente proximal. En este caso una alternativa es ligar sólo la arteria cólica media y extirpar el colon transverso, con anastomosis entre colon ascendente y descen-dente.

De igual forma en el tratamiento quirúrgico del cáncer de colon izquierdo se incluye la resección de las arterias y el mesenterio correspondiente. Es necesario que un patólogo estudie de inmediato el espécimen resecado para valorar los bordes quirúrgicos. Es ideal un margen de 5 cm de intestino normal a cada lado del tumor; sin embargo, pueden ser satisfactorios tan pequeños como a 2 cm del borde del tumor si el mesenterio adecuado se reseca con el espécimen. En un carcinoma mal diferenciado o anaplásico se requieren bordes más anchos.

Si bien es posible hacer la anastomosis con sutura manual o técnicas de engrapado, es esencial aproximar de manera meticulosa los bordes del intestino para formar una luz de tamaño adecuado, que no haya extensión en la anastomosis y que el riego en ambos lados de la misma sea adecuado.
   
5.    Operaciones Urgentes. Obstrucción

Cuando un cáncer de colon o recto causa obstrucción completa se requiere tratamiento quirúrgico inmediato. La oclusión de colon derecho o transverso suele tratarse mediante resección y anastomosis primaria. Es necesario extirpar la totalidad del colon proximal a la obstrucción y a continuación anastomosar el íleon terminal al colon normal restante. En estos casos rara vez se requiere derivación por ileostomía proximal.

La obstrucción por cáncer del lado izquierdo implica un problema más difícil. Si sólo es parcial y se encuentran heces y gas en el recto puede ser posible proceder al aseo preoperatorio del colon, como se describió; sin embargo, cuando la radiografía muestra un colon distendido sin aire en el recto, la obstrucción es completa y resulta esencial un tratamiento urgente. El enema de bario debe confirmar la presencia de oclusión y su sitio exacto.

El procedimiento quirúrgico apropiado depende del sitio de obstrucción, los hallazgos quirúrgicos iniciales y a la experiencia y juicio del cirujano. La tendencia actual es resecar de inmediato la lesión. Sin embargo, si hay una dilatación extensa de colon y el paciente no es estable quizá sea más apropiado aliviar la obstrucción mediante colostomía proximal a la lesión.
Una vez que el estado del enfermo se estabiliza, se prepara adecuadamente el intestino y la lesión obstructora se reseca en una fecha posterior. Si el cirujano piensa que es posible resecar la lesión, dispone de varias opciones que incluyen las siguientes:

a.    Resección primaria sin anastomosis. Se lleva el extremo proximal del colon a la pared del abdomen, con una colostomía y el distal a un sitio separado en la misma como una fístula mucosa. Si la neoplasia se encuentra tan baja que no es posible exteriorizar el extremo distal del colon, se sigue un procedimiento de Hartmann.

b.    Resección primaria con anastomosis. La anastomosis entre dos segmentos de intestino no preparado se acompaña de un índice de dehiscencia anastomótica mayor de 20%. Ha habido interés en asear el intestino proximal durante una celiotomía urgente con la técnica de lavado intraoperatorio del colon. Se inserta un catéter en el ciego a través de una apendicostomía y se instilan varios litros de solución salina que eliminan el contenido intestinal a través de un catéter de diámetro grande (o tubos para anestesia estériles) colocado en el colon proximal al cáncer. A continuación se extirpa el segmento canceroso de intestino, incluyendo el sitio en que se insertó el tubo para evacuación y se anastomosa.

c.    Resección primaria con anastomosis y colostomía o ileostomía protectora proximal.

d.    Colectomía subtotal con ileosigmoidostomía. Este método es en particular adecuado para tratar lesiones obstructoras de colon sigmoide. El precedimiento requiere mayor disección y tiempo que la resección segmentaria, pero elimina el problema de pólipos o cáncer sincrónicos y extirpa la totalidad del segmento distendido obstruido. Además el excelente riego del íleon ayuda asegurar que la anastomosis sea adecuada y reduce el peligro de escape anastomótico.

6.    Perforación

La perforación de la pared del colon por cáncer es una urgencia quirúrgica que pone en peligro la vida. Es posible que el diagnóstico no sea obvio antes de la celiotomía porque el cuadro clínico puede simular úlcera péptica perforada o diverticulitis con peritonitis generalizada. Es obligatorio explorar muy bien la cavidad peritoneal. Con frecuencia puede ser difícil diferenciar una masa pélvica inflamatoria por una diverticulitis de la que depende un cáncer de colon sigmoide perforado.

Existen menos opciones quirúrgicas para tratar el cáncer de colon perforado que uno obstructor. El objetivo de la intervención quirúrgica es eliminar el segmento enfermo, perforado, del intestino. Puede ser posible hacer una anastomosis; sin embargo, ante un intestino no perforado, con un campo contaminado, siempre debe buscarse protección mediante colostomía o ileostomía proximal. El estoma temporal de derivación puede cerrarse unas 10 semanas después de la operación urgente. Una alternativa es resecar el segmento perforado y exteriorizar los extremos proxi-mal y distal en la forma descrita antes (o utilizar la operación de Hartmann para lesiones más distales). Una vez que el paciente se recupera de la operación inicial, es posible restablecer la continuidad intestinal.

Después de resecar el segmento perforado se irriga muy bien la cavidad peritoneal con solución salina para eliminar toda la contaminación visible y la administración intravenosa de antibióticos se continúa en el postoperatorio.

En cánceres obstructores o perforados es necesario hacer todo lo posible para que la operación sea curativa.

El pronóstico es un poco más malo en estos enfermos, pero la supervivencia a cinco años se aproxima al 30% en quienes no tienen metástasis obvias y se reseca de inmediato la lesión.

7.    ESTADÍO Y PRONÓSTICO

Cuando no existe enfermedad metastásica obvia sólo es posible determinar la etapa precisa del cáncer colorrectal después de la resección quirúrgica y el análisis histopatológico. A diferencia de otros tumores sólidos, el tamaño de la lesión primaria tiene poca influencia en el pronóstico de cáncer de colon. Los factores que se relacionan más estrechamente con el resultado final son: a) profundidad de penetración del tumor en la pared del intestino, b) afección de ganglios linfáticos regionales y c) presencia de metástasis distantes. Durante los últimos decenios se han elaborado múltiples sistemas de clasificación de la etapa, pero por su sencillez aún se utiliza ampliamente el propuesto por Dukes en 1932 para descubrir el cáncer rectal. El esquema de clasificación propuesto por Dukes sólo se relacionaba con el cáncer rectal e incluía tres etapas; sin embargo, la variante de este esquema que se utiliza con mayor frecuencia incluye una cuarta etapa (metástasis distantes) y se amplió para incluir los cánceres de colon. Este esquema no incluye información pronóstica importante, como invasión vascular o perineural, diferenciación histológica o contenido de DNA de las células tumorales. No obstante, la sencillez del sistema de clasificación de Dukes y su correlación consistente con el pronóstico sugieren que continuará utilizándose por algún tiempo.

La American College of Surgeons Commission on Cancer recomienda adoptar el sistema TNM (Tumor-ganglios-metástasis) de clasificación de la etapa que identifica por separado la profundidad de invasión del tumor (T), el estado de los ganglios linfáticos regionales (N) y la presencia de metástasis distantes (M). Otros factores de la enfermedad que tienen influencia pronóstica negativa incluyen mala diferenciación histológica del tumor (los que producen mucina y los de células en anillo de sello tienen peor pronóstico), invasión venosa o perineural por cáncer, perforación intestinal, valor elevado de ACE y núcleos aneuploides. En fecha reciente este último factor ha despertado interés ya que al parecer el patrón de distribución del DNA en el núcleo de células de cáncer puede ayudar a predecir un fracaso terapéutico. La cito-metría de flujo permite valorar el contenido de DNA de las células de cáncer. Al parecer los tumores con predominancia de núcleos diploides son menos propensos a dar metástasis que las neoplasias con núcleos aneuploides. Algunos estudios preliminares sugieren que el contenido de DNA de las células cancerosas puede proporcionar información pronóstica independiente de la etapa clinicopatológica de la enfermedad.

8.    QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

El carcinoma colorrectal es resistente a la mayor parte de los fármacos quimioterápicos . Sin embargo, teóricamente resulta atractiva la quimioterapia después de extirpar toda la enfermedad detectable porque los agentes eficaces deberían tener una ventaja si la carga de tumor es mínima. La quimioterapia es más eficaz cuando la carga de carcinoma es más pequeña y la fracción de células malignas en fase de crecimiento más alta. Algunos datos recientes indican que la combinación de 5 fluorouracilo (5-FU) y levamisol o 5-FU y leuvovorina aumentan la supervivencia cuando se administra en el postoperatorio a pacientes selecionados sin enfermedad residual aparente.

En fecha reciente se publicó un estudio clínico bien organizado que valoró el efecto del levamisol solo, levamizol con 5-FU y observación únicamente. Después de una vigilancia media de tres años, al parecer el levamisol solo no tuvo ningún efecto importante. Sin embargo, con 5-FU y levamisol, en comparación con la cirugía sola, hubo un efecto espectacular en la supervivencia sin enfermedad y total en pacientes en etapa III. El tratamiento con 5-FU y levamisol redujo el riesgo de recurrencia de cáncer en un 41% y la mortalidad total en 33%. Los porcentajes estimados de supervivencia total a los tres años y medio fueron de 71% para el grupo de 5-FU y 55% en quienes no recibieron quimioterapia. No se demostró una ventaja estadísticamente importante en pacientes con enfermedad en etapa II que recibieron quimioterapia, pero es posible que con el transcurso de otros dos años se evidencie algún beneficio. En estudios clínicos en curso también se investigan los posibles beneficios de la quimioterapia postoperatoria adyuvante con leucovorina y con índices altos de respuestas en pacientes con enfermedad metástasica conocida. En la actualidad parece razonable tratar a los pacientes con enfermedad en etapa III con 5-FU y levamisol. Aún no se observan beneficios claros en pacientes con enfermedad en etapa II y es probable que este problema se aclare en poco tiempo con el resultado final de estudios clínicos en curso.

9.    VIGILANCIA A LARGO PLAZO

Existe cierta controversia de la frecuencia de exámenes de vigilancia para recurrencias del tumor en pacientes que se tratan por cáncer colorrectal. Algunos médicos han adoptado una conducta nihilista (por el mal pronóstico una vez que se detecta la recurrencia de cáncer) y recomiendan que una vez que se da de alta al paciente después de la operación sólo debe tratársele si presenta síntomas de recurrencia de la enfermedad.

Sin embargo, un grupo pequeño de pacientes se beneficia de manera definitiva por la detección y tratamiento agresivo del cáncer recurrente. Casi 70% de la recurrencia de cáncer se detecta en el transcurso de dos años del tratamiento inicial y 90% en cuatro años. Quienes se han atendido con éxito de cáncer de colon o recto tienen una frecuencia más alta de cáncer colorrectal meta-crónico y la detección de tratamiento tempranos de estos cánceres puede mejorar el pronóstico en estos enfermos. Este hecho aislado no debe proporcionar una justificación suficiente para la vigilancia a largo plazo de todos los pacientes que se tratan de cáncer colorrectal.

La valoración de vigilancia puede incluir examen físico, sigmoidoscopía, colonoscopía, pruebas de función hepática, valoración de antígeno carcinoembrionario, radiografía de tórax, enema de bario, gammagrama hepático, tomografía computadorizada e imágenes de resonancia magnética.

Los exámenes físicos después del tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal pueden tranquilizar al paciente y al médico, pero tienen poco valor para la detección temprana de la recu-rrencia de la enfermedad. Cuando es factible palpar un cáncer recurrente en un examen del abdomen, éste invariablemente ya no es resecable.

La sigmoidoscopía tiene cierto valor cuando se vigila pacientes que se trataron con una resección anterior baja y anastomosis por cáncer rectal o de sigmoide porque permite observar directamente la anastomosis. La colonoscopía es más útil para detectar pólipos o cánceres metacrónicos en enfermos con cáncer colorrectal tratado previamente.

Las pruebas de función hepática y la valoración de ACE pueden indicar la presencia de metástasis hepáticas por cáncer colorrectal. Un aumento importante de cualquiera de las pruebas de función hepática o un valor creciente de ACE es una indicación para TC del abdomen y radiografía de tórax.

Los principios del tratamiento de la enfermedad metastásica son similares en el cáncer de colon y recto.

10.    COLECTOMÍA POR LAPAROSCOPÍA HISTORIA

La resección del colon por Vía Laparoscópica fue informada por primera vez en 1990 por Moisés Jacobs y Gustavo Plasencia, una vez que habían adquirido una gran experiencia en casos de colecistectomías de hernioplastías y apendi-cectomías que habían requerido movilización del ciego y del colon ascendente, y que pudieron realizarse sin dificultad ni tiempos operatorios prolongados. A esto siguió la experiencia en el laboratorio con el modelo experimental, donde desarrollan la técnica de manipulación de los tejidos y colocación de los trócares, que más tarde fue aplicada en la movilización del colon y del cierre de colostomías en seres humanos. En junio de 1990 se realizó una colectomía derecha por vólvulo del ciego.

La resección, desvascularización y anastomosis, fueron llevadas a cabo por la técnica extracorpórea a través de una incisión de 5 cm en el hemiabdomen derecho y desde entonces se ha llevado a cabo un gran número de colectomías con la técnica laparoscópica, la cual ha sido depurada, al igual que en otras técnicas quirúrgicas. Las variantes que existen a la fecha se refieren a la técnica particular de distintos cirujanos.

Los autores mencionados prefieren llevar a cabo las resec-ciones con asistencia laparoscópica. La colectomía lapa-roscópica total se puede definir como aquélla en que todos los pasos del procedimiento se llevan a cabo en forma intracorpórea antes de la extracción del espécimen. Las resecciones asistidas son aquéllas en las cuales la movilización, transección y revascularización se completan intracor-póreamente y la anastomosis se lleva a cabo en forma extracorpórea.

Los procedimientos guiados por la técnica laparoscópica son aquellos en los que se moviliza un segmento particular del colon y su mesenterio, y lo que falta del procedimiento, es decir desvacularización, transección y anastomosis, se efectúan en forma extracorpórea. En la experiencia de estos autores, las resecciones colónicas laparoscópicas totales no ofrecen ventaja alguna sobre las asistidas si la incisión no se extiende por más de 6 cm. La colectomía laparoscópica total requiere más tiempo, esfuerzo y un gasto adicional, por los instrumentos y equipo descartable necesarios para evitar contaminación por el contenido intestinal y de cualquier manera, aún requiere una incisión abdominal o perineal para extraer el espécimen. Se ha informado la extracción a través del recto, dependiendo del segmento colónico y del tamaño de la lesión, pero conlleva al riesgo de lesión al esfínter anal.

La colectomía laparoscópica, aunque incipiente en su desarrollo, ha demostrado ser muy práctica y ofrecer beneficios importantes al paciente, al igual que otros procedimientos laparoscópicos.

•    Consideraciones Fundamentales

Comparada con otras intervenciones laparoscópicas, la cirugía colorrectal es mucho más complicada. Por ejemplo, existen muchas variantes en la colocación de los trócares; el campo operatorio es dinámico y puede cambiar según el ángulo que ofrece la videocámara, y la posición de los trócares e instrumentos varía continuamente para obtener tracción y contratracción durante los diferentes tiempos de la operación.

•    Consideraciones Preoperatorias

De mayor importancia es la integración de un grupo quirúrgico experto. Al igual que en otros procedimientos quirúrgicos especializados, se requiere que todos los integrantes del grupo quirúrgico tengan un conocimiento perfecto de todas las etapas de la operación, las metas que se pretenden alcanzar y las posibles complicaciones de la intervención, desde la instrumentista hasta el anestesiólogo y los cirujanos. Todo el grupo debe estar plenamente familiarizado con el equipo laparoscópico; este simple hecho puede evitar la conversión a laparotomía. El anestesiólogo debe conocer las diferentes posiciones que se requieren durante estos procedimientos, al igual que los efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2. Debido a las múltiples posiciones que es necesario dar en las operaciones, es importante que el paciente esté bien fijo a la mesa quirúrgica, por medio de cinturones y cojines neumáticos, porque el intentar reposicionar a un paciente durante el procedimiento laparoscópico es difícil, consume un tiempo precioso y puede originar complicaciones.

En todos los procedimientos, pero muy en particular en la cirugía laparoscópica del colon, se debe contar en la sala de operaciones con el equipo convencional de cirugía abierta, listo para ser usado en cualquier momento.

•    Consideraciones Operatorias

Estos procedimientos sólo deben ser llevados a cabo por cirujanos que posean la capacitación y la experiencia necesarios para la cirugía de colon y recto con técnica abierta. No puede haber una “separación” entre cirugía laparoscópica y convencional, sino que el cirujano debe dominar ambas técnicas.

La exploración de la cavidad abdominal es un procedimiento sistemático que debe seguirse durante toda cirugía laparos-cópica. Hay que inspeccionar la superficie peritoneal en busca de anormalidades, y llevar a cabo la observación completa del hígado y el examen del intestino delgado desde el ligamento de Treitz hasta el íleon terminal, la inspección de la vesícula biliar, de la vejiga urinaria, del estómago. Si existe indicación, se debe explorar también la transcavidad de los epiplones y el páncreas. Durante un procedimiento en el que se sospecha o se sabe de una lesión maligna que puede o no ser resecable, y en la que existe duda de la localización, o bien de la presencia de otra lesión simultánea, debe considerarse con toda seriedad la posibilidad de conversión. Por supuesto, la desventaja de no tener palpación es una de las limitaciones del método laparoscópico.

El paciente debe haber sido evaluado de una manera muy completa en el preoperatorio mediante tomografía axial computarizada (TAC), enema de bario y colonoscopía. El cirujano debe conocer la localización del segmento afectado. Tanto la colonoscopía como la sigmoidoscopía transopera-torias, complementadas a veces por ultrasonografía, pueden ser muy valiosas cuando existe la duda de la localización de una lesión en particular. Una vez que el diagnóstico laparoscópico se completa y se ha llevado a cabo el procedimiento, se debe confirmar la presencia de una hemostasia satisfactoria, la integridad de la anastomosis, y descartar la posibilidad de una lesión yatrógena.

•    Técnica Quirúrgica

Los pasos fundamentales en la cirugía laparoscópica avanzada del colon pueden resumirse en lo siguiente:

a.    Tracción-contratracción. Esta es una de las partes esenciales de una técnica laparoscópica adecuada.

La exposición adecuada y la identificación precisa de los planos anatómicos sólo puede llevarse a cabo si existen una tracción y una contratracción adecuadas y de esta manera se evitan también lesiones yatrógenas. Es muy importante que el cirujano, el primer ayudante y la persona que maneje la cámara trabajen en forma concertada, al igual que en cirugía abierta. Aunque el procedimiento es prácticamente el mismo para todos los pacientes, existen siempre variantes en relación con la anatomía, las cuales demandan creatividad y exposiciones que varían de un enfermo a otro, lo cual requiere flexibilidad en la ubicación de los trócares, para el manejo de la cámara y los instrumentos en distintas posiciones. El mantener un esquema rígido es una práctica impropia en laparoscopía.

Cuando se aplica tracción y se manipula el intestino, debe emplearse una técnica estricta de “no tocar”. Si se toma el intestino, debe hacerse con gran cuidado y utilizando instrumentos especiales; es preferible ejercer la tracción tomando con los instrumentos el mesenterio justamente por debajo de la pared intestinal, lo cual disminuye la posibilidad de lesión o perforación del mismo, aunque también es posible tomar en forma suave la circunferencia entera del intestino.

b.    Técnica Quirúrgica Bimanual. Esto va de la mano con el primer enunciado de tracción-contratracción.

Como sucedió al inicio de la práctica de la colecistectomía laparoscópica y otros procedimientos laparoscópicos básicos, se enseñaba a llevarlos a cabo utilizando una sola mano, lo que ciertamente no es suficiente para los procedimientos quirúrgicos avanzados. Con técnica bimanual el cirujano debe efectuar el procedimiento dirigiendo a sus asistentes para obtener la tracción y contratracción adecuadas; la disección, sutura y control de la hemorragia, requiere que el cirujano pueda utilizar ambas manos, al igual que lo hace en la cirugía convencional.

c.    Posición Quirúrgica. Debido a los límites prácticos en la colocación de los trócares (por lo general en número de cuatro), es de gran importancia la posición del enfermo, en la que se aprovecha la fuerza de gravedad, dependiendo del procedimiento en particular; pueden utilizarse todas las posiciones. Como se mencionó, es muy importante que el paciente esté bien fijo a la mesa de operaciones, lo cual debe ser corroborado por el anestesiólogo. Se debe hacer prevención de tromboembolia con aparatos automáticos de compresión en todos los procedimientos, a fin de reducir el riesgo de trombosis aunado a las posiciones requeridas. En ocasiones se requiere un quinto trócar, para tracción adicional.

d.    Instrumentos. Los trócares utilizados en cirugía laparos-cópica deben ser de 10, 11 y 12 mm, lo que ofrece la flexibilidad de cambiar el laparoscopio y los instrumentos para la disección y para engrapar, etc. Con respecto a la disección y tracción, los instrumentos de 10 mm tienen la resistencia y el tamaño necesarios para manipular el colon, que puede ser muy grueso y grande.

Por último, dependiendo de la preferencia del cirujano y de la contextura corporal del paciente, pueden utilizarse los laparoscopios de 30º y 45º en ciertas áreas, pero en particular en la pelvis debajo de la reflexión peritoneal.

•    Consideraciones Específicas

Se requieren los siguientes pasos en la colectomía laparos-cópica:

a.    Identificación. Esta es quizá la parte más importante del procedimiento, puesto que resulta vital identificar el segmento colónico afectado. En el caso de diverticulitis crónica, fístulas por enfermedad diverticular o lesiones obstructivas benignas o malignas, la identificación laparoscópica es sencilla. En el de lesiones pequeñas de tipo polipoide, lesiones malignas pequeñas o malformaciones arteriovenosas, por ejemplo, la identificación con laparoscopio resulta prácticamente imposible; en estos pacientes debe emplearse la localización preoperatoria, con el uso de medio radiopaco o colonoscopía, con marcado endoscópico. Si no se identifica el sitio de la lesión al tiempo de la cirugía, puede usarse, con gran probabilidad de éxito, la colonoscopía transoperatoria.

b.    Movilización. La movilización se efectúa, con disección cortante de los ligamentos peritoneales laterales (por la línea de Toldt), ayudada por una suave tracción del colon hacia la línea media. Los ligamentos como el hepatocólico, el gastrocólico y el esplenocólico, se dividen dependiendo del segmento que se desee movilizar. La movilización debe ser lo bastante amplia para permitir la extracción del área de resección proximal a través de la incisión, con mínima tensión en el mesenterio proximal.

c.    Desvascularización. Dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, la desvascularización de un segmento en particular se puede llevar a cabo dentro o fuera del abdomen. Cuando un grupo quirúrgico se inicia en este tipo de experiencia, es conveniente llevarlo a cabo fuera del abdomen, y sólo para enfermedad benigna.

A medida que aumenta la experiencia del grupo, la movilización y desvascularización completas y en gran parte de la resección, pueden llevarse a cabo en forma intracorpórea. En la enfermedad maligna, la desvascularización debe efectuarse dentro del abdomen, ya que es la única manera adecuada y segura de hacer la resección y la disección de los vasos en la raíz del mesenterio. La ligadura de los vasos sanguíneos se puede hacer de diferentes maneras. Pueden utilizarse las engrapadoras lineales cortantes, grapas endoscópicas y suturas prefabricadas. La selección de un determinado aparato depende de la experiencia y preferencia del grupo quirúrgico.

d.    Resección. Una vez que se ha completado la desvascu-larización, la resección se puede efectuar fuera del abdomen. La división proximal permite que el espécimen sea sacado a través de la incisión que se ha ampliado para facilitar el procedimiento. Como se mencionó, es posible la resección intracorpórea; sin embargo, no ofrece ventaja sobre el procedimiento extracorpóreo cuando la incisión es de 6 cm o menos. En el caso de lesiones malignas, se debe proteger el sitio de extracción con una cubierta de plástico (manga) para prevenir implantes del tumor.

En cuanto al sitio de la incisión, es importante considerar el tipo de desvascularización y la conveniencia de hacer la incisión lo más bajo posible en la pared abdominal para disminuir el dolor, conseguir un mejor resultado cosmético y facilitar la extracción de la pieza quirúrgica.

e.    Anastomosis. La colectomía derecha, transversa e izquierda y sus anastomosis se pueden llevar a cabo extracorpó-reamente de la misma manera que se realizan los procedimientos convencionales. La sigmoidectomía, la resección anterior baja y la anastomosis del procedimiento de Hartmann se llevan a cabo en forma intracorpórea utilizando una engrapadora circular.
   
•    Tipos de Resección Colónica

Hemicolectomía derecha

Distribución en el quirófano.- El cirujano y su asistente se ubican al lado izquierdo del paciente, con el cirujano hacia los pies del mismo. Se emplazan dos monitores, uno en la cabecera y otro en la parte de los pies, ambos en el lado derecho del paciente (esto es lo ideal).

Posición.- Se coloca al paciente en decúbito supino, con ambos brazos al lado del cuerpo, en posición de Trendelenburg moderada y con rotación hacia la izquierda.

Posición de los trócares: 1)Umbilical; 2) a la mitad entre la cicatriz umbilical y el pubis; 3) subxiofideo; 4) a media distancia entre el xifoides y la cicatriz umbilical, sobre la línea media clavicular izquierda (Lámina 12:3).

Colocación de los instrumentos. El disector va en la mano derecha del cirujano, a través del trócar umbilical. La pinza de tracción corresponde a la mano izquierda, a través del trócar suprapúbico. El laparoscopio va en la posición sub-xifoidea.

•    Procedimiento

Se divide la línea de Toldt con disección cortante, movilizando el ciego. Se aplica tracción en el plano retroperitoneal hacia la línea media. De esta manera se moviliza el colon ascendente hacia el ángulo hepático. Los ligamentos del íleon terminal se dividen de igual manera. Durante esta parte de la disección se debe tener gran cuidado de no lesionar los vasos iliacos y el uréter derecho. Cuando se moviliza el corredor parietocólico derecho, es importante permanecer cerca de la pared del intestino. Esto permite eliminar la tendencia a disecar gran parte del retroperitoneo, lo cual agrava las posibilidades de lesión del uréter en el área proximal, lo mismo que el duodeno cuando la disección está cerca del ángulo hepático. El paciente se cambia a posición de Fowler, y con tracción medial del colon transverso proximal, se dividen el ligamento hepatocólico y el gastrocólico. La movilización del mesocolon se lleva a cabo con disección roma, suave, lejos de las estructuras retroperitoneales. Hay que identificar perfectamente el duodeno para evitar lesionarlo. Una vez que la disección se ha extendido hasta la mitad y existe suficiente movilización del mesenterio, se cambia el lapa-roscopio al trócar suprapúbico. Los trócares que utiliza el cirujano son ahora el umbilical y el subxifoideo y se aplica la tracción en el mesenterio, lo cual por lo general delinea la trayectoria de los vasos ileocólicos, que se disecan después de ligarse bajo visión directa, introduciendo a través del trócar subxifoideo, ya sea una engrapadora o cualquier otro instrumento que permita hacer esta ligadura, hecho lo cual se puede identificar perfectamente la arteria mesentérica superior. Utilizando el mismo tipo de tracción se puede liberar la arteria cólica derecha. Cuando se va a dividir la rama derecha de la arteria cólica, la disección se realiza más alto en la raíz del mesenterio. Una vez que se completan la movilización y la desvascularización, se efectúa la sección proximal y se escoge el sitio por el cual se va a hacer la extracción. Si la resección es por lesión maligna, se protege el sitio de extracción con una cubierta de plástico, (con una manga) como se mencionó anteriormente. La anastomosis se lleva a cabo de la manera ya descrita.

Si durante la movilización está en duda la localización del uréter, o si existe dificultad importante para crear una ventana alrededor de los vasos principales y el retroperitoneo, debe identificarse y disecarse el uréter derecho en toda su trayectoria antes de hacer cualquier sección del colon. El cuarto trócar es usado por el primer asistente para ayudar con la tracción. Con la experiencia ya no hay necesidad de poner trócar en el cuadrante superior izquierdo.

•    Sigmodectomía y Resección Anterior Baja

Distribución en el quirófano. El cirujano se ubica en el lado derecho del paciente, mientras que el asistente que lleva la cámara se ubica en el lado izquierdo. Se utilizan dos monitores: uno en la parte izquierda inferior y otro en la parte derecha e inferior. En ocasiones puede utilizarse un tercer monitor, instalado en la parte superior izquierda del paciente, cuando se va a efectuar una movilización del ángulo esplénico y del colon transverso distal (esto es opcional en nuestro medio).

Posición.- Litotomía modificada. El paciente se gira levemente hacia la derecha.

Posición de los trócares: 1) Umbilical; 2) suprapúbico; 3) en la línea media clavicular izquierda, dos dedos por debajo del margen costal; 4) en el flanco izquierdo, en la línea axilar anterior al nivel del ombligo (Lámina 12:4).

Colocación de los instrumentos: El instrumento disector está en la mano derecha del cirujano, a través del trócar suprapúbico, y el de tracción en la mano izquierda, en el trócar umbilical.

Posición del laparoscopio. Cuadrante superior izquierdo.

Procedimiento. Se aplica tracción en el colon izquierdo hacia la línea media, utilizando una pinza de Babcock a través del trócar umbilical. Se divide la línea de Toldt, utilizando tijeras o un disector por el trócar suprapúbico. Todos los ligamentos peritoneales se dividen tan alto como sea posible, mientras que el colon sigmoides se moviliza en sentido superior y hacia la línea media. Las pulsaciones ayudan a encontrar la arteria iliaca interna y el uréter en su cruce con este vaso. Una vez que se identifica el uréter, se diseca en toda su trayectoria utilizando disección roma, en sentido tanto distal como proximal. Los ligamentos peritoneales del corredor parietocólico izquierdo se dividen con disección cortante. Se aplica tracción lateral en el colon, para exponer el mesenterio, con instrumentos a través del trócar umbilical y del flanco izquierdo. Al aplicar una tensión moderada se pueden identificar los vasos mesentéricos inferiores. Se divide entonces el peritoneo en la raíz del mesenterio en el plano vascular proximal a la arteria mesentérica inferior.

Una vez que se crea una ventana, se puede identificar claramente el uréter. Un segundo plano se puede desarrollar distal a los vasos principales. Esto se facilita aplicando tracción ascendente en el pedículo, utilizando una pinza de Babcock manejada por el trócar del flanco izquierdo. Una vez identificadas ambas áreas, una pinza de Babcock accionada desde el trócar suprapúbico controla la exposición de los vasos distales y otra, ubicada en el trócar umbilical, permite la observación de los vasos mesentéricos inferiores; entonces se coloca una engrapadora con cartucho vascular en el flanco izquierdo y se realiza la división de los pedículos. Debe observarse el uréter a través de la ventana que se creó previamente, antes de que se dispare la engrapadora.

Se divide el peritoneo del resto del corredor parietocólico y una vez que se ha alcanzado el nivel de disección deseado, el resto de vasos mesentéricos son ligados y divididos ya sea con grapas individuales o con la engrapadora lineal. Se delimita entonces el área de división del colon. En este momento, el trócar suprapúbico se cambia por otro de 33 mm que permitirá la introducción de la engrapadora, la cual puede utilizarse con múltiples disparos, o bien un aparato de engrapado de menor calibre, que puede introducirse a través de los trócares umbilicales o del flanco izquierdo, lo cual se considera lo más conveniente.

Cuando se hace una resección anterior baja, el espacio retrorrectal se separa por medio de disección roma con tijeras electroquirúrgicas o un disector plano. La disección se lleva a cabo en sentido distal hacia la fascia de Waldeyer. Para completar la disección del espacio retrorrectal y exponer los elevadores del ano en el caso de lesiones bajas, debe dividirse por completo la fascia de Waldeyer. Se divide el peritoneo rectovesical y se moviliza el recto con disección roma o cortante. Se ejerce tracción en sentido inferior a través del trócar umbilical, utilizando una pinza de Babcock. Para evitar que el útero obstruya la visión del plano de la pelvis, se puede colocar a la paciente en posición de Trende-lenburg acentuada y retraer el útero con un instrumento colocado en el flanco izquierdo, o bien, se puede utilizar un laparoscopio de 30° o 45º para facilitar la disección. Los pedículos rectales laterales se dividen con electrocauterio. El recto se moviliza en sentido inferior hasta el nivel de los elevadores del ano en ambos lados. La división del recto se efectúa en la forma ya mencionada, teniendo cuidado especial de no producir laceraciones o desgarros en él, lo cual puede tener graves consecuencias, sobre todo si la operación se lleva a cabo por lesiones malignas.

Una vez que se han llevado a cabo la movilización y la desvascularización, se toma el segmento principal del colon dividido con una pinza de Babcock a través del trócar umbilical. Se evacúa el neumoperitoneo y se extiende la incisión del trócar suprapúbico hasta 6 cm para extraer el espécimen. Si la operación se realiza por lesiones malignas, el sitio de extracción se protege con una cubierta de plástico. Es muy importante que para llevar a cabo la extracción del espécimen se haya evacuado el neumoperitoneo, a fin de evitar implantes en el área de extracción. Se selecciona el margen proximal de la resección y se disecan el tejido graso y el mesenterio. Se aplica una sutura en bolsa de tabaco al extremo proximal del intestino dividido.

Se mide el anvil que se considere adecuado para montar en la engrapadora circular, y se coloca en la boca proximal del intestino, después de lo cual se cierra la sutura en bolsa de tabaco. Se devuelve entonces el intestino a la cavidad abdominal y la incisión previamente ampliada se ocluye para permitir la reinsuflación. Se posiciona el intestino proximal en el ángulo visual conveniente en la pelvis, cerca del muñón distal. Se pasa la engrapadora circular en forma transanal y se hace avanzar la punta a través de la parte media del muñón distal. Se aplica tracción y contracción en las pinzas de Babcock ubicadas en el área umbilical y suprapúbica. Bajo visión, se conectan y se aseguran el anvil y la espina, y se dispara la engrapadora. Para comprobar que la orientación del colon sea la adecuada, se pueden identificar los apéndices epiploicos y rotar el colon a la posición adecuada. Una vez que se ha extraído la engrapadora por el margen anal, se revisa con todo cuidado para ver que las “donas” estén perfectamente delineadas, se irriga con solución salina, se insufla el colon y se revisa la anastomosis en busca de posibles fugas.

Si se encuentra fuga, la anastomosis puede reforzarse con sutura interrumpida, ya sea por vía laparoscópica o a través de la incisión suprapúbica. Si existe tensión a nivel de la anastomosis, deben movilizarse aún más el colon proximal y el ángulo esplénico.

Aunque no es forzoso identificar el uréter derecho en forma sistemática, de surgir cualquier duda durante la disección, debe localizarse e identificarse con claridad.

En lo que se refiere a la colectomía transversa y a la movilización del ángulo hepático, es importante señalar que se debe desarrollar un plano avascular entre el colon y el epiplón mayor, además de dividir el ligamento gastrocólico. Esto permite que se aplique una tracción superior en el epiplón mayor, donde se funde con el tubo esplénico, a fin de desarrollar un plano de disección adecuado y evitar lesiones del bazo o de los vasos esplénicos.

Por último, en la resección anterior baja, es importante disecar y dividir por completo la fascia de Waldeyer y realizar la disección en el nivel inferior hasta el nivel de los elevadores del ano. Ambos uréteres deben ser delineados en su trayectoria completa. Cuando se requiere crear una ostomía, esto se hace en una forma similar a la ya descrita en el trócar suprapúbico. Siempre debe cerciorarse que la movilización del colon es adecuada y que no existe tensión en la anastomosis.

•    Indicaciones y Contraindicaciones

Con la posible excepción de algunas operaciones que preservan la función del esfínter con formación de una bolsa ileal, el espectro total de procedimientos de cirugía colorrectal se ha llevado a cabo con el uso del laparoscopio. Al igual que ocurrió con las indicaciones de la cirugía de la vesícula biliar, no hay duda sobre cuál será la evolución en lo que se refiere a las indicaciones finales de la técnica laparoscópica.

En el momento actual, sus aplicaciones en la enfermedad no maligna son relativamente bien aceptadas, con pocas excepciones, que se refieren básicamente a la enfermedad de Crohn, y a la colitis ulcerativa. En lo que atañe a las lesiones malignas, continúa una feroz controversia hasta el momento, pero en el futuro cercano se tendrán más datos objetivos para decidir su situación.

La selección de los pacientes debe seguir los mismos cánones que en cirugía tradicional. Aquellos con un riesgo mayor pueden no ser candidatos para el método laparoscópico. Pueden utilizarse las variantes que incluyen neumoperitoneo a baja presión o laparoscopía sin insuflación, para disminuir el impacto fisiológico del neumoperitoneo.

Las contraindicaciones de la cirugía laparoscópica son también las pocas que privan para la cirugía convencional. A medida que aumenta la experiencia laparoscópica de los cirujanos, las contraindicaciones que inicialmente fueron absolutas, han pasado a ser relativas. Un paciente con una masa abdominal palpable que se sabe es maligna, constituye una contraindicación absoluta si el objetivo de la operación es curativo. La posibilidad de una gran masa tumoral y de que el tumor esté fijado con extensión directa, puede anular cualquiera de las ventajas del método laparoscópico.

Otras enfermedades, como los abscesos de la enfermedad diverticular, flemones o fístulas, son procedimientos difíciles, pero que se pueden llevar a cabo sin riesgo de acuerdo con la experiencia y la seguridad del grupo quirúrgico. Aquellos pacientes con cirugía previa, radiación u obesidad extrema, no necesariamente han de ser excluidos del tratamiento laparoscópico. Debe ejercerse suma precaución al establecer el neumoperitoneo en estos enfermos, y el umbral para convertir a procedimiento abierto debe ser muy bajo. La conversión nunca debe juzgarse como una complicación, sino, simplemente, como un elemento de buen juicio quirúr-gico.

•    Complicaciones

Las complicaciones vinculadas con la cirugía laparoscópica del colon pueden clasificarse en aquéllas yatrógenas y las que son específicas de la operación. Muchas de las lesiones yatrógenas se producen por falta de experiencia del cirujano que se encarga del procedimiento. El establecimiento del neumoperitoneo y la colocación de los trócares pueden ocasionar lesiones en la fase inicial de la experiencia del cirujano. Todas éstas pueden evitarse con la observación de los principios ya establecidos para crear un neumoperitoneo seguro. Las lesiones atribuibles a los trócares pueden prevenirse fácilmente con el buen uso del laparoscopio. Las complicaciones mayores relacionadas con la resección colónica son lesiones a la pared del intestino (por lo general vinculadas con la tracción), lesiones a los uréteres, lesiones vascu-lares, torsión ocasional del colon y la posibilidad de no encontrar la lesión específica al resecar el espécimen. Otras complicaciones pueden consistir en recurrencia aislada del cáncer en los sitios de los trócares o de la extracción del espécimen. Este problema se analiza en mayor detalle en la sección siguiente. Cuando se consideran las eventuales complicaciones relacionadas con la cirugía colorrectal laparos-cópica, debe presuponerse que, aparte de las lesiones relacionadas con el procedimiento laparoscópico en sí, pueden ocurrir también todas las complicaciones asociadas con la cirugía convencional. El cirujano debe mantener una conducta segura y vigilante para prevenir estas complicaciones, y debe estar preparado para convertir el procedimiento en convencional cuando haya una indicación precisa.

•    Controversia en la Cirugía Laparoscópica de Colon

La controversia que ha generado la aparición de esta nueva técnica varía desde aspectos menores, de poca importancia, hasta otros de gran relevancia, como serían los referentes a la clasificación de los procedimientos laparoscópicos, su costo y la estrategia ante algunas complicaciones específicas. El punto de mayor controversia a la fecha es la aplicación de esta técnica en el tratamiento del cáncer colorrectal. En múltiples estudios publicados se demuestra que el grado de la resección –la disección de los ganglios linfáticos– es esencialmente el mismo que en la técnica tradicional. Estudios más recientes se concentran no tanto en si se puede efectuar la cirugía, sino, más bien, en si se debe hacer. Los implantes que se han señalado en los sitios de entrada de los trócares o de extracción del espécimen se han convertido en el problema principal, y persiste el debate de si esto representa una complicación mayor del procedimiento, lo que ciertamente lo contraindicaría, o bien, representa un elemento de mala técnica quirúrgica; por ejemplo, lesiones de la pared intestinal que producen diseminación de las células malignas, o falta de protección de los sitios de extracción y de los trócares con el neumoperitoneo, aún presente.

Esta es una consideración importante, puesto que algunos estudios experimentales y clínicos demuestran que existe una menor depresión inmunitaria en los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía convencional; y por tanto, resulta importante poder valorar la tasa de recurrencias en los sitios de entrada de los trócares, y cuál es la causa de éstas. El análisis cuidadoso de revisiones retrospectivas y de estudios aleatorios nos permitirá valorar su incidencia, su causa y prevención.

Hasta el momento el grupo Americano ha completado un total de 407 colectomías laparoscópicas: 201 por lesiones malignas, 184 por enfermedad diverticular y 17 por otras causas no malignas. Del total, 139 han sido resecciones del sigmoides, 118 hemicolectomías derechas, 51 izquierdas, 54 resecciones anteriores bajas, 10 resecciones abdominoperi-neales, 10 procedimientos de tipo Hartmann, y cinco resec-ciones del colon transverso. En relación con las resecciones por enfermedad maligna, las lesiones fueron distribuidas en estadios de A a D; la mayor parte se encontraron distribuidas por igual entre las categorías A a C. Hasta la fecha no han tenido ninguna recurrencia en los sitios de entrada de los trócares, y sólo tres en los sitios de extracción. Desde que iniciaron la práctica de proteger el sitio de extracción con una barrera impermeable e interrumpieron el neumope-ritoneo antes de hacer la extracción del espécimen, no han tenido ninguna recurrencia en los sitios de extracción. En el momento actual los autores están comparando los resultados de 133 colectomías laparoscópicas consecutivas, llevadas a cabo en un período de dos años, de 1994 a 1995, con 212 colectomías tradicionales efectuadas en el mismo período. De éstas, 35 procedimientos laparoscópicos y 95 tradicionales fueron llevados a cabo por cáncer. El estadío clínico fue semejante en ambos grupos. Se ha informado un total de 10 recurrencias intraabdominales con la técnica tradicional y siete en el grupo tratado por el método laparoscópico y se ha registrado sólo una recurrencia local en la incisión, en cada grupo, durante este período. Si las recurrencias en el sitio de entrada de los trócares fueran atribuidas al proceso laparoscópico per se (fundamentalmente por el neumoperi-toneo), esta posibilidad, en una serie tan grande como la aquí informada, debería presentarse con mucho mayor frecuencia. En consecuencia, los autores piensan que si el grupo quirúrgico es experto y no se desvía de los principios oncológicos establecidos, el método laparoscópico es un recurso aceptable para el tratamiento del paciente con cáncer colorrectal.

En el hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Departamento de Cirugía N° 3, se han realizado hasta la fecha por el autor y colaboradores:
   
    -    3 abdominoperineales,
    -    2 por neoplasias (tumoraciones pequeñas) de recto,
    -    4 hemicolectomías derechas.

El resto está conformado por sigmoidectomías, patología benigna, por la técnica laparoscópica en total se realizaron 38 casos.