Cirugía General

Cirugía Laparoscópica

Dr. Luis Poggi Machuca


Introducción

La Cirugía Laparoscópica se inicia en 1987, cuando los médicos franceses Mouret y Dubois reportan los primeros casos de Colecistectomía Laparocópica. Su comunicación revoluciona el mundo de la cirugía.

Previamente, algunos reportes de apendicectomías (Senm, 1983 en Alemania) habían llamado la atención científica, pero la nueva era quirúrgica no se inaugura sino con la aparición de la Video Cirugía, incorporada a la técnica por Mouret y Dubois.

Al año siguiente, Dubois reportará los primeros 36 casos de colecistectomías hechas por laparoscopía. Perissat hace lo mismo en Burdeos, Mouiel y Kathouda en Lyle y D’Allemagne, Cadiere, Himpens y Gigot lo harán en Bélgica.

Estados Unidos, por su parte, iniciará la divulgación de resultados con los reportes de Reddick y Olsen. Todos inician cursos de aprendizaje para difundir la técnica de Colecistectomía Laparoscópica.

En lo que se refiere a Sudamérica, los comienzos de la actividad laparoscópica datan de 1990, a través de la labor de Tomas Tzego (Brasil) y Alfredo Sepúlveda (Chile). Y en el Perú, influyen dos escuelas, la de USA con los doctores Mario del Castillo y Gustavo Salinas, y la de Francia por el autor de este capítulo. Se suman también a esta “Revolución Francesa”, los doctores Aguilar, Villanueva, De Vinatea, Lozada, Gagliuffi, Rodriguez, Sabogal, Guiulfo, Vizcardo, Barboza, Castro, Samanez, Baracco y algunos colegas más que integran la Sociedad Peruana de Cirugía Laparos-cópica.

•    Sinónimos

Cirugía Laparoscópica, Cirugía Celioscópica, Cirugía Mínima-mente Invasiva, Cirugía de Acceso Mínimo, Cirugía Videoen-doscópica, Esplacnoscopía, Abdominoscopía, Pelviscopía. En una época, la laparoscopía se relacionó a los rayos Láser, razón por la cual los pacientes la denominaban como la Cirugía del Láser.

1.    Descripción general del procedimiento

Esta cirugía consiste en realizar las operaciones de los diferentes órganos abdominales sin abrir el abdomen como lo hace la cirugía clásica (CC). Para lograr su objetivo, la Cirugía

Laparoscópica (CL) utiliza una microcámara de televisión compuesta de un teles-copio, que se denomina Laparoscopio, con el cual visualiza el interior del abdomen (Lámina 2:1). Este dispositivo permite una magnificación de la imagen 20 veces el tamaño normal, cuyo resultado final se aprecia con gran nitidez en un monitor.

Como el interior del abdomen es oscuro, se tiene que agregar luz a través del mismo laparoscopio utilizando una fuente de luz fría, transmitida a través de fibra óptica A esto se agrega un Insuflador, que es un dispositivo que insufla CO2 por una aguja (aguja de Verres) previamente colocada en la pared abdominal .

Todos sabemos que dentro del abdomen no hay aire y el gas (más o menos 3-4 lts en el adulto promedio) se acumula en la cavidad peritoneal para crear un espacio a manera de una carpa que permita que la cámara se desplace en un espacio real como en un set de televisión.

Hasta este momento tenemos ya la cavidad abdominal visualizada perfectamente por un circuito cerrado de TV. Ahora debemos operar y para esto es necesario introducir pinzas y tijeras a la cavidad. Los dispositivos que permiten la entrada y salida de los diversos instrumentos quirúrgicos son los trócares, cuya longitud es de 33-40 cm y su diámetro entre 10 y 5 mm (Lámina 3:1).

Los trócares constan de dos partes: el trócar que es un punzón que atraviesa la pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la parte operativa; esta funda permite la introducción de los instrumentos sin perder la presión de CO2 del Neumoperitoneo.

La presión recomendada al inicio y al momento de instalar todos los instrumentos es de 15 mmHg. Una vez hecha la instalación y durante el tiempo que dure la operación, deberá bajarse a 12 ó 10 mm de Hg. De este modo se evitan complicaciones en la capnografía (CO2 exhalado) y capnemia (CO2 en sangre).

Terminado el procedimiento se aspira el neumoperitoneo y se suturan las puertas de entrada de los trócares que se hubieran puesto. Se supone que es un procedimiento que es menos doloroso por el hecho de no haber una gran incisión en la pared abdominal.

•    La Videocámara (Lámina 3:3)

Es pequeña y de alta resolución. (Lámina 3:3) Puede ser de un chip como al comienzo, o de tres como las que se usan hoy, con la ventaja de poder obtener una imagen más nítida y con menos interferencias. Lo último son las cámaras de sistema digital.

En lo que se refiere al comando de registro, pausa y el control de luz de las imágenes que han de guardarse en una videogra-badora, éste se realiza desde el cabezal de la cámara.

•    La Fuente de Luz Fría (Lámina 4:2)

Permite generar una luz parecida al día que varía entre 3500 y 6000 grados Kelvin (Lámina 4:2).

        El rango es el siguiente:

        Luz halógena                                  3500 grados Kelvin
        Luz halídica o halogenuro metálico      5600 grados Kelvin
        Luz Lámpara zeta                            5600 grados Kelvin
        Luz de Xenón                                  6000 grados Kelvin

Con las cámaras actuales que son super sensibles cualquiera de ellas es suficiente, pero se sabe que a mayor cantidad de rayos Kelvin mayor calidad de luz, esto quiere decir, luz más blanca y más parecida a la luz del día.

•    Insuflador (Lámina 2:2)

Es un dispositivo para insuflar CO2. Es electrónico y automático. Podemos graduar la presión del abdomen en forma previa, igualmente podemos graduar el flujo a nuestro deseo, desde 1 litro hasta 20 litros por minuto. Es automático porque insufla cuando baja de la presión programada y se detiene al llegar a ella, lo que permite que el espacio de trabajo sea constante y facilite la cirugía.

En la actualidad hay insufladores de 30 litros por minuto, que no sólo se detienen al llegar a la presión deseada sino al momento en que sube la presión a 20. Cuando el paciente puja la máquina, automáticamente extrae el CO2. La humidificación y calentamiento del gas a 37 grados son dos características de las últimas generaciones.

•    Monitor, VCR o Videoprinter (Lámina 3:2)

Es la pantalla por donde se ve el interior del abdomen al momento de operar (lámina 3:2). Se requiere que sea de alta resolución y que siempre se acompañe de un sistema de registro, para lo cual se utiliza un VHS o S-VHS si se quiere una imagen regular o de mejor resolución respectivamente.

El Videoprinter se utiliza para registrar imágenes a manera de fotografía de la operación y que éstas puedan archivarse en la historia clínica (Lámina 4:1).

Instrumental Básico (Lámina 4:1)

    Laparoscopio 10 mm, 0 grados
    Laparoscopio 10 mm, 30-45 grados
    Aguja de Verres
    Grasper de 5 mm con cremallera
    Grasper de 5mm sin cremallera
    Pinza de Maryland de 5mm
    Tijera descartable de 5mm
    Pinza extractora de vesícula de 5mm
    Electrodo de gancho 5mm monopolar
    Electrodo de bola 5mm monopolar
    Cable monopolar
    Pinza de coagulación bipolar
    Cable bipolar
    Aplicador de clips de titanio de 10mm
    Portagujas de 5mm
    Empujanudos de 5mm
    Aspirador irrigador de 5mm
    Reductor de metal de 10 a 5mm
    2 Trócares de 5mm
    2 Trócares de 10mm
    1 Trócar de Hasson

    Opcional

    Set de Minilaparoscopía
    Set de trócares de 12mm, 15mm, 18mm
    Set de Cirugía Avanzada que incluye:
    Pinzas de Babcock
    Separadores en abanico
    Pinza en anillo tipo Foester
    Pinza de Maryland de 10mm
    Clamps intestinales
    Clipadores de 5mm
    Tacker
    Trócar balon
    Endosuturas lineales y circulares
    Bisturí armónico ultrasónico
    Ecografía Laparoscópica operatoria
    Electrobisturí, electrocauterio, etc.

2.    Procedimiento Técnico de la Laparoscopía

La laparoscopía es un procedimiento que tiene varias etapas:

    1.-    Neumoperitoneo
    2.-    Instalación de Trócares
    3.-    Procedimiento quirúrgico
    4.-    Exsuflación y retiro de los instrumentos

2.1.    El Neumoperitoneo

Consiste en la insuflación de un gas inerte en la cavidad peritoneal a través de una aguja de Verres (aguja con protección para no dañar las vísceras). El gas que se utiliza es el CO2 pero pueden utilizarse el helio y el óxido nitroso. La presión a la que se debe trabajar laparoscópicamente es máximo 12 mm de Hg. Esta presión se debe mantener constante, lo que se logra a través del insuflador, aparato que inyecta CO2 en la cavidad peritoneal a un flujo variable (dependiendo de la necesidad se regula automáticamente por sistemas electrónicos). Al inicio del neumoperitoneo es recomendable iniciar la insuflación a 1 lt por minuto, con lo cual se puede evaluar si la presión inicial es correcta y descartar que la aguja de Verres pueda estar en situación incorrecta y estar insuflando en un órgano o en una vena o arteria. Pasado el primer litro ya se podrá aumentar el flujo a 15 lt o más.

Si la presión del CO2 sube a 15 se van a tener múltiples problemas, como sucedía al principio: el enfisema subcutáneo, disminución del retorno venoso por retención en el área esplácnica e ingurgitación yugular, sobrecarga ventricular y congestión, incremento de la capnemia (CO2 en sangre) y la capnografía (CO2 exhalado), lo cual no es muy recomendable porque puede provocar daño, en especial en el paciente anciano.

Sin el neumoperitoneo es imposible operar, porque no habría espacio para el desplazamiento de los instrumentos y manipulación de los órganos.

2.2.    Instalación de Trócares

El primer trócar debe instalarse generalmente por el ombligo, para lo cual se hace una incisión radial o en el fondo del ombligo. Previa tracción de la pared hacia arriba, debe hacerse presión suave y permanente, con movimientos rotatorios de la mano hasta sentir la activación del sistema de protección que tienen los trócares. Una vez hecho esto se retira el mandril o trócar o punzón y se abre la válvula para comprobar la salida libre del gas, con lo cual se confirma su correcta posición. Seguidamente se colocan los trócares en el abdomen de acuerdo al tipo de operación programada, 3, 4 o más trócares del calibre que el cirujano considere, 2mm, 3mm, 5mm, 10mm, 11mm, 12mm, 15mm, 18mm, 33mm, etc.

2.3.    Procedimiento quirúrgico

Toda operación se inicia con una laparoscopía diagnóstica recomendándose como rutina usar el análisis por cuadrantes de acuerdo a las agujas del reloj y en forma horaria, iniciando desde las 12 que será el ligamento redondo. Luego se procederá a la operación propuesta ubicando los trócares dependiendo del órgano a operar.

2.4.    Exuflación y retiro de los instrumentos

Terminada la operación se deberá lavar la cavidad si es necesario y aspirar todo el líquido y gas remanente. Posteriormente se retiran los trócares y se suturará la aponeurosis en todos los espacios dejados por los trócares de 10 o más mm de diámetro para evitar las eventraciones.

3.    Estado Actual de la Laparoscopía

Con todo este equipo e instrumental se inició la era de la Cirugía Laparoscópica, iniciando con la gran difusión de la colecistectomía para luego extenderse a otros órganos y a otras especialidades.

La colecistectomía laparoscópica primero, luego colangiografía operatoria, luego la exploración de vías biliares por laparoscopía, coledocoscopía y derivaciones biliodigestivas; es decir, toda la cirugía biliar realizada con técnicas miniinvasivas.

El primer Gold Standard (indiscutible indicación) fue la colecistectomía laparoscópica.
La vesícula fue el inicio, luego las hernias (en 1990 se indicaban sólo las recidivadas y bilaterales). Hoy en día , dependiendo del cirujano, pueden hacerse casi todas, con excepciones en niños.

La apendicitis aguda fue el siguiente atractivo para los cirujanos. Semmm realizó la primera en 1983. Esta técnica, a la que en un inicio éramos pocos los suscritos, es cada vez más popular. En la apendicitis aguda, al inicio se indicó la vía laparoscópica en las peritonitis, hoy en día se consideran todos los estadíos. Si bien es cierto que las complicadas son las que más se benefician del método, también es cierto que muchas apendicitis simples pueden tener factor de error, sobre todo en mujeres jóvenes y ancianos. Estos se benefician con esta técnica porque el error se minimiza y permite orientar el tratamiento quirúrgico y solucionarlo también por laparoscopía. Justamente, esta fue la puerta de entrada hacia el manejo del abdomen agudo y el trauma abdominal, lo que derivó en la creación del capítulo de la Cirugía Laparoscópica de Emergencia.

La laparoscopía tiene un papel importante en el trauma y el abdomen agudo ya que puede esclarecer un diagnóstico, o cambiarlo. Muchas veces con el verdadero diagnóstico se hace innecesaria la cirugía, y evitando incisiones y abordajes inadecuados, se ayuda al paciente a resolver el problema con un mínimo trauma. Hoy podemos decir que en nuestra práctica consideramos este método como de primera elección en el manejo del abdomen agudo y trauma.

Las Hernias inguinales y las eventraciones son patologías que se manejaron desde un inicio por laparoscopía, pero la madurez de la técnica se logró en el año 1992 y desde allí son muchos los adeptos.

El bazo y las enfermedades hematológicas se han visto también abordadas por laparoscopía. La esplenectomía laparoscópica la estamos realizando principalmente en las púrpuras trombocito-pénicas idiopáticas, en donde se logran muy buenos resultados con muy baja morbilidad.

Otras enfermedades abordadas son la esferocitosis, los linfomas, los tumores benignos, el trauma esplénico,etcétera. Hoy ya se considera a la esplenectomía laparoscópica como gold standard también.

El síndrome de reflujo gastroesofágico y la hernia hiatal sintomática con esofagitis, tienen ya una solución por laparoscopía, probadamente mejor que la cirugía abierta.

La calma absoluta de los síntomas que experimentan los pacientes hace que cada vez estemos operando más casos con mejores resultados. Los buenos resultados están en relación directa con la evaluación preoperatoria en forma integral, vía radiografías, endoscopías y biopsia, manometría y pHmetría esofágica. Si a esto se le agrega una buena técnica quirúrgica laparoscópica, hecha por un cirujano entrenado , los resultados son muy buenos. Al regresar a su lugar la hernia hiatal y restablecer el mecanismo valvular de la unión gastroesofágica, habrá una desaparición absoluta de los síntomas. Esto debe ser claro al analizar esta patología, pues su alta frecuencia hace que frente a intratabilidad y severidad de la esofagitis de reflujo, se deba plantear cirugía laparoscópica.

La cirugía de colon también tuvo muchos cirujanos como Jacobs y Plasencia en USA, quienes realizaron todos los tipos de colectomías por laparoscopía con resultados muy favorables y que ya se aplican hasta en cáncer de colon con ciertas indicaciones muy precisas.
Nuestra experiencia en Lima es más limitada por el costo de materiales de sutura mecánica. Preferimos las técnicas asistidas, esto quiere decir que se realiza todo el procedimiento por laparoscopía y que en determinado momento se abre cavidad con una miniincisión por donde se extrae la pieza, se reseca y se anastomosa manualmente el colon, abaratando los costos en mas del 40%. Como los resultados son idénticos preferimos esta modalidad.
Dentro de las patologías que hemos tratado por técnicas miniinvasivas están: colectomías derecha e izquierda, abdomino-perineales, prolapso rectal, sigmoidectomías por vólvulo y divertí-culos, cierre de colostomías.

La Cirugía gástrica es otra de las cirugías que estamos haciendo por laparoscopía. Vagotomía ultraselectiva por úlcera duodenal, sutura por perforación gástrica, gastroenteroanastomosis por obstrucción, gastrostomías para nutrición como complemento de otros procedimientos. Algunas escuelas como la de Ballesta en Barcelona ya están realizando gastrectomías por cáncer con resección ganglionar tipo DII, esto se puede realizar pero requiere de mucho entrenamiento.

La cirugía de suprarrenales se realiza muy cómodamente por laparoscopía. Tumores, Síndrome de Cushing, quistes, entre otras patologías, son ya de uso en nuestro medio y nosotros hemos realizado con éxito varias adrenalectomías. Se han hecho abordajes transperitoneales y retroperitoneales dependiendo de las dimensiones del órgano a extirpar.
Hay una miscelánea de procedimientos que se han realizado por laparoscopía y que podemos enumerar: tiroidectomía, paratiroi-dectomía, vaciamiento axilar, linfadenectomía retroperitoneal, estadiaje en cáncer, várices de miembros inferiores, etcétera.

•    La Laparoscopía en otras especialidades

Urología: Quistes renales, ureterolitotomía, exploración retroperitoneal, linfadenectomía pélvica del cáncer de próstata, etc.

Ginecología: quistectomías, histerectomías, cauterización de endometriosis, miomectomías, liberación de adherencias, infertilidad, ligaduras de trompas,etc.

Cirugía de tórax : biopsias, resecciones, adherencias, etc.

Traumatología: artroscopía de rodilla, hombro, tobillo, para reparación de menisco y reparación de ligamentos.

Otorrino: cirugía de senos paranasales y fosa esfenoidal para aspergilomas, etc.

Pediatría: apendicectomía, reflujo, etc.

Emergencia: apendicitis aguda, perforación de úlcera, trauma abdominal, etc.

Como Videoendoscopía: se está viendo una aplicación cada vez mayor en la medicina, como por ejemplo:

En Dermatología se usa la imagen magnificada de la cámara de video para observar mejor las lesiones de piel y tomar fotos y archivar en video

En oftalmología los fondo de ojo y las lesiones pequeñas que se pueden registrar a través del video o printer

Patología. La imagen a través del microscopio permite la magnificación de la imagen y registrarla para ilustración con video o fotografía

Podríamos mencionar muchas otras especialidades que se están agregando a la larga lista de lo que hoy podríamos llamar la Videomedicina.

La imagen y el video pueden ser enviados a traves de internet a cualquier otro usuario a otro hospital al otro lado del mundo.