Cirugía General

 

Infecciones Quirúrgicas y Antibióticos en Cirugía

Dr. Rolando Adrianzén Tatachuco


El manejo de las infecciones quirúrgicas es especialmente desafiante, debido a que estas condiciones con frecuencia son emergencias con riesgo de vida que requieren intervención operatoria inmediata o son complicaciones luego de cirugía electiva para enfermedades orgánicas subyacentes. En cualquier caso, el trauma tisular inevitable compromete las defensas locales del huésped y brinda un ambiente ideal para la invasión y multiplicación bacteriana. Aun con técnicas quirúrgicas asépticas modernas, el riesgo de contaminación bacteriana del sitio operatorio permanece alto, particularmente cuando no son usados antibióticos profilácticos o el régimen escogido es inapropiado.

Como en las infecciones intraabdominales, los patógenos comprometidos en las infecciones de piel/tejidos blandos asociados con cirugía gastrointestinal (GI) consisten de una mezcla de flora aeróbica y anaeróbica simulando la del órgano en el cual fue realizada la cirugía. En muchos pacientes, las medidas locales, como drenaje y desbridamiento es todo lo que se necesita en estas infecciones, sin embargo, en los casos más severos, el tratamiento antibiótico empírico puede evitar complicaciones serias como septicemias y fasceítis necrotizante.

1.    Definición

En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Committee Trauma, estableció definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas con base en el grado de contaminación bacteriana transoperatoria.

  • Limpia:
    Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de la técnica estéril. Tasa 1,5%.

  • Limpias contaminadas:
    Caso no planeado, rotura mínima de técnica estéril. Tasa 7,7%.

  • Contaminadas:
    Se encuentra inflamación no purulenta aguda.
    Traumatismos penetrantes menos de 4 horas. Tasa 15,2%.

  • Sucia:
    Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorias. Tasa 40%.

Las infecciones postoperatorias de las heridas se originan de la contaminación bacteriana durante o después de una operación.

Factores que intervienen en la génesis de una infección.-

A.    Factores Endógenos.-

•    Edad: Los extremos de la vida
•    Enfermedad preexistente: Múltiples de acuerdo a valoración ASA (I-V)
•    Diabetes sacarina: Tasa de infección 10,7%
•    Obesidad: Tasa 13,5%
•    Duración de la hospitalización: Preoperatorio
•    Operaciones abdominales: Sitio del abdomen
•    Lesiones malignas
•    Infecciones en sitios remotos
•    Desnutrición
•    Tabaquismo

B.    Factores Exógenos.-

•    Duración de la operación,
•    Perforación en los guantes,
•    Procedimientos de urgencia,
•    Contaminación por el aire.

2.    Sintomatología

•    Las infecciones en las heridas aparecen en el 5to. y 10mo. día.
•    La fiebre es el primer signo.
•    Dolor, inflamación, edema o tumefación localizada.
•    Abscesos localizados.

3.    Diagnóstico

  • Antecedentes:
    Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirúrgico.

  • Cuadro Clínico:
    Examen físico, medio más simple y efectivo.

  • Exámenes de Laboratorio:
    Heces, orina, glicemia, úrea, etc. Cultivos de exudados o secreciones.

  • Exámenes Radiológicos:
    Partes blandas (presencia de gas).
    Tejido óseo (osteomielitis).
    Pulmones (infecciones agudas o crónicas).
    Abdomen (imágenes diversas según cuadro predominante).
    Urograma descendente.
    Gammagrafía hepática.
    Tomografía computarizada.
    Ultrasonido.
    Resonancia magnética.

  • Biopsia:
    De la lesión.

4.    Tratamiento

Dirigido al control o detención de la infección:

  • Administración de antibióticos: en infecciones invasivas.

  • Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.

  • Medidas higiénicas-dietéticas.

  • Restitución de déficit proteicos y vitamínicos.

  • Medicación antianémica.

  • Terapéutica orientada y específica, según la localización de la infección.

  • Tratamiento del shock si está presente.

5.    Prevención

  • Evitar la contaminación, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia en el área quirúrgica y sala de hospitalización.

  • Eliminar focos sépticos y bucofaríngeos.

  • Emplear una técnica quirúrgica depurada.

  • Controlar la flora bacteriana de los órganos.

  • Aislar los pacientes portadores de una infección postoperatoria.

  • Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catéteres y sondas.

6.    Complicaciones

  • Toxicidad: la cual amenaza la viabilidad y funciones de otros tejidos y órganos. Otro signo de sepsis es la insuficiencia respiratoria.

  • Bacteriana: la diseminación de bacterias en sangre a sitios cada vez más peligrosos que ponen en peligro la vida.

*    Manejo de la Herida Operatoria

Las manifestaciones de infección de la herida operatoria aparecen de 5 a 10 días después de la intervención.

  • Identificar la infección en casos especiales, como obesidad y edad avanzada.

  • El empleo de antibióticos no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida infectada.

  • Si la infección es moderada o mínima quizá no sea necesaria la utilización de antibióticos.

  • Debe retirarse todo cuerpo extraño de la herida infectada.

  • Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la posibilidad de infección.

*   Gangrena gaseosa de heridas abdominales

  • La miositis difusa por clostridios aparece en menos de 3 días.

  • Dolor se acentúa con edema y exudado seropurulento pardusco que contiene burbujas.

  • Taquicardia.

  • Fiebre variable.

  • Puede haber crepitación o no.

  • Toxemia profunda, delirio e ictericia hemolítica.

  • Necrosis muscular extensa.

Prevención

  • Casi todas las infecciones por clostridios son prevenibles.

  • Es valioso el tratamiento antibiótico temprano.

  • Ningún antibiótico podrá prevenir la gangrena gaseosa sin la limpieza quirúrgica adecuada.

Tratamiento

  1. Quirúrgico: Es esencial.

  • Incisión de la herida y escisión de todo tejido muerto.

  • Descomprimir los compartimientos, músculos aponeuróticos.

  1. Oxigenación hiperbárica: Es benéfica para clostridios pero no sustituye el tratamiento quirúrgico.

  • Oxígeno hiperbárico inhibe el foco de bacterias y previene la producción de toxinas.

  • El tratamiento por 1 ó 2 horas a 3 atmósferas c/6 a 12 horas y bastan 3-5 sesiones de tratamiento.

  • Apoyo con volúmenes adecuados de sangre.

  1. Antibióticos: Penicilina G (20-40 mill/día EV), si es alérgico a la penicilina, administrar Clindamicina o Metronidazol.

  • La tasa global de mortalidad es aproximadamente de 20%.

*    Fasceítis Necrotizante

    •    Infección invasiva de la aponeurosis por patógenos múltiples.
    •    Produce trombosis infecciosa y necrosis cutánea.

  1. Datos clínicos:

  • Infección se disemina a lo largo de planos apo-neuróticos, isquemia y trombosis de vasos penetrantes.

  • Vesículas hemorrágicas, primer signo de muerte de la piel.

  • Paciente parece alerta y sin preocupaciones.

  • Cultivos son útiles para diagnósticos y tratamiento.

  • Infección mixta, debido a estreptococos micro-aerófilos, estafilococos o ambos en combinación con bacilos gram negativos y anaeróbicos.

  • Diagnóstico se confirma con aponeurosis edema-tosa, necrótica y color gris pizarra y tejido celular subcutáneo esfacelado.

  1. Tratamiento:

        •    Quirúrgico:
        -    Desbridamiento bajo anestesia general o regional.
        -    Eliminar toda piel y aponeurosis avascular.

        •    Antibióticos:
        -    Penicilina G EV, 20-40 mill/día
        -    Gentamicina (5mg./kg./día o Amikacina 15mg./kg./día)

        •    Sostén Circulatorio:
        -    Mantener volumen sanguíneo con transfusiones de sangre o plasma.
        -    La muerte ocurre frecuentemente, en especial en ancianos.

*    Dehiscencia de heridas abdominales y evisceración.-

  • Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirúrgica.

  • Evisceración es la protusión de las vísceras abdominales después de la rotura de todas las capas de la pared abdominal.

  • La dehiscencia ocurre aproximandamente en el 1% de los procedimientos quirúrgicos abdominales.

Factores.-

    1.    Factores generales de riesgo:

        •    Poco frecuente en pacientes < de 30 años.
        •    Afecta al 5% de pacientes > de 60 años.
        •    Más frecuente en diabetes, uremia, inmunosupre-sión, ictericia, cáncer, abscesos y aquéllos que reciben corticoesteroides.

    2.    Factores locales de riesgo:

        a.    Cierre adecuado:

  • Capas aponeuróticas deben ser aproximadas y cerradas adecuadamente.

  • Practicar incisión limpia.

  • Evitar desvitalización de los bordes aponeuróticos.

  • Colocar y atar correctamente las suturas.

  • Elegir material de sutura apropiado.

        b.    Presión intraabdominal:

  • En toda operación abdominal hay un grado mínimo de Ileo.

  • En EPOC hay de P.I.A.; también obstrucción, obesidad, cirrosis.

        c.    Curación deficiente de la herida:

  • Infección es factor asociado en más de 50% de heridas dehiscentes.

  • Drenes y hematomas retrasan la curación.

  • La deshiscencia se observa entre el 5to. y 8vo. día postoperatorio.

  • El primer signo de dehiscencia es la liberación de líquido serosanguinolento.

  • En la dehiscencia y evisceración deberá regresarse al paciente a la cama y cubrir con apósitos húmedos; con anestesia general o regional, previa asepsia deberá reintroducirse toda porción expuesta de intestino o epiplón.

  • La dehiscencia sin evisceración se trata mejor curando la herida en forma rápida y electiva.

  • Es poco frecuente la recurrencia de evisceración.

  • Se cubren heridas incisionales en el 20%.

Drenajes.-

  • Los drenes se usan para prevenir la acumulación de líquidos después de la operación o para drenar pus, sangre y otros líquidos (Lámina 1:4-5).

  • El dren debe manejarse con técnica aséptica en su parte externa y se debe retirar tan pronto como deje de ser útil.

  • Por lo general, los drenes deben comunicarse al exterior por una herida separada o contrabertura.

  • Los drenes deben fijarse por medio de puntos o en la piel.

  • Los drenes Pen Rose no deben dejarse colocados por más de 14 días.

  • Después de 4 semanas, un tubo rígido en el abdomen puede perforar el intestino contiguo.

Absceso

  • Acumulación localizada de pus en una cavidad formada por la desintegración de los tejidos circundantes, produce fiebre e inflamación dolorosa local.

  • Los abscesos del material de suturas pueden ser superficiales o profundos, se encuentran generalmente unidos de catgut o de seda con cierta cantidad de pus teñido de sangre.

  • No necesita tratamiento de antibiótico.

Celulitis

  • Inflamación del tejido celular, en especial inflamación purulenta del tejido subcutáneo laxo.

  • En celulitis de la herida, el aspecto es bastante típico, los bordes de la herida están cubiertos aquí y allá con pus o sangre espesa; el organismo responsable puede ser el estreptococo hemolítico o el Staphylococcus aureus, pero, tras una cirugía abdominal, los agentes más comunes son los organismos intestinales; ésta complicación se torna evidente pocos días después de la intervención y se asocia con fiebre, malestar general, cefalea y anorexia.

Flemón

  • Inflamación purulenta y difusa del tejido conectivo laxo, con síntomas generales graves y otros que recuerdan simultáneamente a la erisipela profunda.

FORÚNCULO

  • Absceso cutáneo más común.

  • Pueden ser graves cuando son múltiples y recurrentes.

  • La forunculosis se presenta en adultos, jóvenes y personas con cambios hormonales.

  • Etiología: estafilococos y difteroides anaeróbicos.

  • Empiezan por lo general en folículos infectados del pelo.

    1.    Datos clínicos.-

  • Producen dolor y prurito.

  • Los ganglios regionales están crecidos.

  • Hay necrosis sobre el absceso.

    2.    Complicaciones.-

  • Flebitis supurativa.

    3.    Tratamiento.-

  • Incisión y drenaje.

  • Antibióticos.

  • En forunculosis recurrente buscar diabetes o deficiencias inmunitarias.

  • La forunculosis asociada a acné responde a la administración de tetraciclinas.

ÁNTRAX

    •    Absceso cutáneo raro.

    1.    Datos clínicos.-

Empieza por lo general   como forúnculo,  luego diseca la dermis y tejido subcutáneo en una miríada de túneles conectados entre sí.

  • Un ántrax en la cara posterior del cuello es visto en diabéticos.

  • Hay fiebre y leve intoxicación.

  • Ántrax es un problema grave que requiere cirugía inmediata.

    2.    Complicaciones.-

  • Los ántrax sobre la cara posterior del cuello pueden producir abscesos epidurales y meningitis.

    3.    Tratamiento

  • Deben tratarse con antibióticos y con escisión amplia hasta que las múltiples fístulas sean extirpadas.

HIDRADENITIS

  • Infección cutánea grave de axilas e ingles.

  • Abscesos múltiples de las glándulas apocrinas del sudor.

  • Padecimiento crónico e invalidante.

  • La hidrodenitis se diferencia de la forunculosis mediante la biopsia cutánea, muestra glándulas sudoríparas apocrinas.

  • La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da manifestaciones generales.

  • Se trata mediante evacuación de absceso individual, seguida de buena higiene.

LINFANGITIS

  • Proceso infeccioso de vasos linfáticos.

  • Infección se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle.

  • El Streptococcus es el organismo causante.

  • Tratamiento antibiótico.

LINFADENITIS

  • La supurativa aguda sucede en lactantes y niños con infecciones virales de la parte alta del aparato respira-torio.

  • La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con estreptococos, S. aureus o anaerobios de la boca y puede evolucionar a un absceso profundo del cuello.

  • Tratamiento con penicilina en altas dosis. Clindamicina en casos graves.

CARBUNCO

  • Hinchazón inflamatoria, dolorosa en un folículoabsceso.

  • Constituido por varios forúnculos desarrollados en folículos pilosos vecinos, que al confluir forman un conglomerado o masa situado profundamente, con múltiples puntos de drenaje.

  • El dolor, fiebre y malestar son más intensos.

  • El absceso es más grande, tiene varios focos de inflamación.

  • Hemograma ligera leucocitosis.

    1.    Complicaciones.-

    •    Puede ocurrir tromboflebitis cerebral mortal.

    2.    Tratamiento.-

        a.    Medidas específicas:
        •    Antibióticos.
        •    Recolonización bacteriana.

        b.    Medidas locales:

        •    Inmovilizar la parte afectada.
        •    Utilizar calor seco o húmedo.
        •    Incisión quirúrgica adecuada.

7.    Antibióticos en Cirugía

Los antibióticos deberían ser administrados en forma intravenosa a todos los pacientes con infecciones intraabdominales severas. La terapia antibiótica sistémica debería ser administrada durante los períodos perioperatorios e intraopera-torios con el objeto de combatir la diseminación local y metastásica de la infección.

Ya que no son accesibles al adecuado drenaje quirúrgico todas las áreas de infección y los mecanismos de defensa del huésped pueden no ser suficientes para erradicar todos los patógenos de esas áreas, está recomendada la administración terapéutica prolongada de antibióticos.

Las manifestaciones clínicas de las infecciones intraabdo-minales pueden tener numerosas formas diferentes. Generalmente, estas infecciones requieren intervención quirúrgica y médica. El cuadro microbiológico típico es uno de infección polimicrobiana involucrando una mezcla de microorganismos aerobios Gram positivos y Gram negativos, facultativos y anaerobios. En consecuencia, la terapia antibiótica inicial debería proveer cobertura de amplio espectro y la terapia subsecuente se debe basar en los resultados de los cultivos y pruebas de suceptibilidad. El uso apropiado de antibióticos perioperatorios puede disminuir la tasa de infección y la duración de la permanencia en el hospital.

Una tendencia actual en el manejo de las infecciones intraab-dominales perioperatorias, es la de reemplazar la terapia de combinación por un agente único igualmente eficaz, como es el caso de ampicilina/sulbactam, cefoxitina, meropenem o imipenem/cilastatina. La monoterapia puede otorgar múltiples ventajas, incluyendo la reducción de la toxicidad, menor costo, eliminación de la necesidad de obtener niveles séricos de droga, y una mayor conveniencia en el cuidado de enfermería.

(Véanse tablas N° 1, 2 y 3).

Tabla N° 1.- Terapia Antibiótica en cirugía gastro-duodenal

Operación Gastroduodenal


Tabla N° 2.- Terapia Antibiótica Presuntiva en Cirugía Biliar

Tabla N° 3.- Terapia Antibiótica Presuntiva en Cirugía Colónica