Neurocirugía

Volumen1


 

MALFORMACIONES VASCULARES CEREBRALES
(Continúa)

 

 


b. La inyección de contraste define lesión hipercaptadora que no produce mayor efecto de masa ni edema perrilesional. Lesión es compatible con malformación arteriovenosa.

 

 

 


Figura 10. Imagen de resonancia magnética cerebral en fase T1, corte coronal. Muestra zona de hiposeñal de distribución triangular a nivel parietal parasagital derecho. Imagen es compatible con malformación arteriovenosa.

 

 


Figura 11. Imagen de angiorresonancia cerebral que muestra simultáneamente las arterias nido y venoso de la MAV parietal derecha visible en fig. 10.

 

 

Pero hasta la fecha la resolución de la imagen es inferior a la angiografía convencional y por lo tanto no la ha desplazado como examen de elección para la planificación quirúrgica o de terapia endovascular. Su uso está restringido a casos de pacientes con lesiones vasculares cerebrales pero con alergia a medios de contraste, discrasias sanguíneas, enfermedad de tejido conectivo, pacientes con insuficiencia renal, aterosclerosis avanzada y gestantes en primer trimestre.

II. TRATAMIENTO DE LAS MALFORMACIONES VASCULARES

1. TELANGIECTASIAS CAPILARES

Estas lesiones no tienen indicación de tratamiento. Su bajo flujo, escaso riesgo de sangrado y su ubicación por lo general profunda hacen que el tratamiento conservador sea el más apropiado.

2. ANGIOMA VENOSO

En general, estas lesiones no deben ser tratadas, debido a que también son parte del sistema de drenaje venoso del tejido cerebral normal de territorios vecinos. Se indica la cirugía sólo en casos de hemorragia documentada o por cuadro convulsivo intratatable definidamente atribuible a la lesión.

3. ANGIOMA CAVERNOSO

Al haber mejorado la capacidad diagnóstica de estas lesiones con la RNM, y con el desarrollo actual de la microcirugía se están evaluando los criterios para la indicación del tratamiento de los angiomas cavernosos.

En general, debido a que esta lesión tiene una baja tasa de sangrado (0,7% anual), no existe indicación de cirugía para las lesiones asintomáticas, ni para las lesiones profundas.

Si un angioma cavernoso ha sangrado, se eleva la posibilidad o riesgo de nueva hemorragia, en estos casos debe considerarse la cirugía, especialmente si es accesible.

La misma indicación existe para los casos donde la lesión produce un cuadro convulsivo a repetición o si está produciendo signos de tipo compresivo (efecto de masa).

En el caso de las lesiones pontinas con cuadro de hemorragia a repetición o de déficit neurológico progresivo, y si se trata de lesiones quirúrgicamente accesibles, es preferible la cirugía al tratamiento conservador, ya que este último implica un mayor riesgo de morbimortalidad.

Se considera que la radiocirugía es una alternativa a la cirugía en el tratamiento de los angiomas cavernosos; pero, a la fecha no se ha podido demostrar un claro beneficio terapéutico ya que luego de dos años del procedimiento una mayoría de casos permanece sin variación en el tamaño y aún con riesgo de nuevas hemorragias (34). Además existe riesgo de radionecrosis asociada al tratamiento lo que genera déficit neurológico adicional.

4. MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

El principal objetivo del tratamiento de una MAV cerebral es eliminar el riesgo potencial de una hemorragia intracerebral y disminuir la morbimortalidad asociada a esta complicación.

En el proceso de decidir si un paciente con MAV al ser tratado deben tenerse en cuenta que los riesgos sean menores que los de la evolución natural de la enfermedad.

Las modalidades de tratamiento son:

a. Microcirugía

b. Terapia endovascular

c. Radiocirugía

Éstas pueden ser utilizadas como terapia única o en combinación.

Aunque el tratamiento quirúrgico directo permanece como la terapia de eleción en la mayoría de casos, debe tenerse en cuenta que en los últimos años se han visto grandes avances en lo que respecta a imágenes, radiocirugía y terapia endovascular que ha contribuido mucho en el manejo actual de estas lesiones.

De todas formas, en la práctica neuroquirúrgica resulta difícil, en algunas oportunidades, decidir si debe tratarse una MAV y con qué modalidad hacerlo.

En 1986, Robert Spetzler (10) publicó su estudio sobre MAV y propuso una escala con la finalidad de sistematizar el grado de complejidad de cada lesión preoperatoriamente y esto permite además tener una idea del pronóstico neurológico postoperatorio.


Escala de Spetzler (10, 11)

Determinación del Grado de MAV

Factor Puntaje

Tamaño de la MAV

Pequeña (< 3 cm) 1

Mediana (3-6 cm) 2

Grande (> 6 cm) 3

Grado de elocuencia

No elocuente 0

Elocuente 1

Patrón de drenaje venoso

Superficial 0

Profundo 1

Este sistema se basa en tres componentes:

- Tamaño de la lesión.

- Ubicación en zona elocuente (área que tiene una función neurológica identificable y cuya lesión produce un déficit permanente incapacitante). Se considera como tal la sensorio-motora, del lenguaje, visual, ganglios basales, tálamo e hipotálamo, cápsula interna, tronco cerebral, pedúnculos cerebelosos y núcleos cerebelosos profundos.

- Patrón de drenaje venoso. Superficial si es al sistema venoso cortical. Profundo: si parte o todo el drenaje se hace a venas cerebrales internas, de Galeno, basales o cerebelosa precentral.

Las MAV grado I son pequeñas, superficiales y ubicadas en zona no elocuente.

Las lesiones grado V son extensas, profundas y situadas en áreas neurológicamente críticas.

En las lesiones grado III, últimamente se ha propuesto una modificación por Oliveira (35) considerando que éstas pueden ser divididas en lesiones grado IIIa y IIIb, siendo las primeras las ubicadas a nivel de lóbulos de los hemisferios cerebrales, y las IIIb las situadas en núcleos de sistema estriado, tálamo o tronco cerebral, y que a pesar de tener ambas el mismo puntaje las últimas conllevan un riesgo diferente desde el punto de vista quirúrgico.

• Recomendaciones de tratamiento

En pacientes grado I y II el tratamiento recomendado es la cirugía, ya que puede extirparse completamente la lesión sin mortalidad y con una mínima morbilidad. (Figuras 12 y 13).

Los pacientes grado III tienen un grado de dificultad intermedia; si la malformación es de tipo IIIa la indicación es la microcirugía, con terapia endovascular previa (Figura 14). Si es de tipo IIIb lo más recomendable es la radiocirugía aunque en algunos casos seleccionados puede hacerse cirugía (Figura 15).

En las lesiones grado IV y V se indica la cirugía(con embolización previa) sólo si las hemorragias son a repetición, o si existe ya un déficit fijo o si el paciente está experimentando un progresivo deterioro de su capacidad funcional (Figura 16)

El tratamiento quirúrgico de los pacientes en estos grados y que no están incluidos en la consideración previa, tiene un alto riesgo de morbilidad (50%) (36) y por lo tanto es preferible tratar el caso individualmente. En casos de pacientes sin déficit o con lesiones grandes en áreas elocuentes el manejo es de preferencia conservador (Figura 17).

NOTA: En casos de lesiones IIIa, IV o V que hayan sido muy exitosamente tratadas por terapia endovascular y queda un nido residual menor de 3 cm de diámetro, puede aplicarse radiocirugía al nido en vez de realizar cirugía.

• Tratamiento quirúrgico. Técnica Microquirúrgica

Posición. Es importante mantener la posición elevada de la cabeza (aprox. 30°) durante todo el procedimiento quirúrgico ya que se logra disminuir la presión en venas yugulares y por tanto el sangrado durante la microdisección.

La rotación de la cabeza debe hacerse de acuerdo al abordaje planificado, pero a la vez evitar que exista compresión yugular por excesiva rotación o deflexión.

Procedimiento. Se realiza el abordaje de acuerdo con la localización de la lesión y su relación con áreas elocuentes. Las craneotomías en caso de MAV deben ser lo suficientemente amplias como para permitir al cirujano llegar a las cisternas de LCR y exponer no sólo el nido sino también las arterias nutricias y las venas de drenaje. Se realiza el abordaje de acuerdo con la localización de la lesión y su relación con áreas elocuentes. Las craneotomías en caso de MAV deben ser lo suficientemente amplias como para permitir al cirujano llegar a las cisternas de LCR y exponer no sólo el nido sino también las arterias nutricias y las venas de drenaje.

 

 


a. Angiografía carotídea izquierda muestra MAV grado I de polo frontal; con vena de drenaje precoz a seno longitudinal superior.

 

 


b. Estado posquirúrgico con extirpación completa de la MAV, paciente sin secuela.

 

 


(a)

 

 


(b)

 

 


(c)

 

 

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