ANEURISMAS
INTRACRANEALES
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6. DIAGNÓSTICO
Si bien la tomografía axial computarizada (TAC) es la de mayor valor para el diagnóstico de HSA, la angiografía cerebral hasta el momento es el método de elección para la identificación de los aneurismas y malformaciones vasculares cerebrales. Se considera que es la técnica definitiva para la planificación quirúrgica sobre estas lesiones (30).
La angiografía debe iniciarse por el lado en que se sospecha está la lesión vascular en base a los datos clínicos y de la TAC cerebral.
En general la angiografía debe ser de las dos arterias carótidas y las dos vertebrales. Con esto se consigue el diagnóstico de lesiones aneurismáticas múltiples o la asociación con malformación arteriovenosas que también se describen.
Con este estudio se debe analizar las características morfo-lógicas de la lesión, tamaño y dirección del aneurisma, relación con vaso aferente, vasos de la periferie (especialmente los perforantes), tamaño del cuello. Todos estos datos servirán para la planificación quirúrgica.
Deberá verse también si hay evidencia de espasmo vascular sectorial o difuso, defectos luminales por probables placas ateroscleróticas y la circulación colateral a través del polígono de Willis.
Los riesgos de la angiografía son bajos pero deben tenerse en cuenta. Incluyen infarto cerebral, resangrado del aneurisma, formación de hematoma o pseudoaneurisma en zona de punción, reacción a sustancia de contraste e insuficiencia renal. La tasa de mortalidad por el examen es de 0,1% y la tasa de déficit neurológico permanente es de 0,5% (25).
La angiografía por resonancia nuclear magnética (RNM) o angiorresonancia constituye un método de diagnóstico efectivo y que permite obtener información morfológica y fisiológica vascular de alta resolución. Al momento actual constituye una alternativa no invasiva, virtualmente sin riesgo, de alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de aneurismas y malformaciones vasculares cerebrales (34).
Es capaz de mostrar aneurismas de 2-3 mm de diámetro, pero en estudios prospectivos se ha visto que el tamaño crítico es 5 mm (26).
b. El procedimiento de terapia endovascular con oclusión del lumen aneurismático mediante filamentos de platino (coils), constituye un tratamiento alternativo para casos seleccionados de pacientes.
8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Existen dos posiciones sobre el momento en que debe realizarse la cirugía, por lo que aún se mantiene cierto nivel de controversia.
Una es la cirugía "precoz" que se realiza antes de la 48-72 horas posthemorragia subaracnoidea.
La otra es la cirugía "diferida" o tardía , por lo general realizada a partir de los 10 a 14 días post HSA.
Las razones que sustentan la cirugía temprana o "precoz" son:
a. Si se realiza la cirugía con éxito, se elimina el riesgo de resangrado en un grupo de pacientes que estadísticamente tienen esta complicación.
b. Una vez realizada la cirugía es mucho más fácil tratar el vasoespasmo que se presenta en un porcentaje de los pacientes post HSA, especialmente después de 6 a 8 días de ocurrida la HSA.
c. Permite el lavado de las cisternas basales con extracción de coágulos, lográndose una mejor circulación de líquido cefalorraquídeo y una disminución del riesgo de hidrocefalia (27).
d. A pesar de que la mortalidad quirúrgica es mayor, se observa que hay una menor mortalidad en la atención global de los pacientes en los que se realizó cirugía precoz (28).
Los cuestionamientos a la cirugía precoz son mayormente por los siguientes factores:
- La cirugía se realiza en condiciones técnicas más difíciles por la hipertensión endocraneana, el edema cerebral, parénquima friable y los coágulos densos en cisternas. Hay mayor riesgo de incremento del edema y generar contusión parenquimal post cirugía.
- Hay mayor posibilidad de vasoespasmo postoperatorio.
- El riesgo de rotura aneurismática intraoperatoria es mayor.
Debido a estos factores, en la actualidad se orienta el manejo de los pacientes en mejores condiciones clínicas post HSA (grados I y II Hunt & Hess) y con aneurismas no complejos, a realizar en ellos cirugía "precoz".
Se reserva para cirugía diferida los pacientes en niveles III, IV y V de Hunt & Hess, los que tienen malas condiciones médicas sistémicas, los portadores de aneurismas complejos, gigantes o del sistema vertebrobasilar, los que muestran signos de gran edema cerebral en TAC o presencia de vasoespasmo importante en la angiografía.
9. ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Preparación anestésica
El paciente ingresa al quirófano bajo efecto de la premedicación con sedación ligera y efecto de anticolinérgico. El anestesiólogo lo colocará bajo monitorización de parámetros cardiovasculares de presión arterial, frecuencia cardiaca, registro electrocardiográfico, presión arterial de oxígeno y de anhidrido carbónico. Se colocará vía venosa central.
Colocación de vía arterial de preferencia radial y monitoreo invasivo de la presión arterial. En todo momento deben evitarse cambios súbitos de presión arterial especialmente en el momento de la intubación y de la colocación del sistema de fijación craneal.
Administrar antibiótico profilaxis (puede ser Cefazolina 2 gr I.V.)
Inducción anestésica con oxigenación previa. Administración de pentobarbital sódico en incrementos progresivos de 50 a 150 mg hasta 1 gr total. Una vez dormido el paciente, se administrará agentes anestésicos por máscara. Antes de intubación se administrará relajante muscular.
La intubación deberá ser muy suave. Mantener la ventilación en modalidad controlada con cifras de PCO2 en aprox. 30 mmHg.
Durante la cirugía, el anestesiólogo deberá administrar en el momento en que se realiza la craneotomía una dosis de manitol al 20% de 0,5gr/kilo/dosis, con la finalidad de obtener una mayor relajación del parénquima cerebral antes de la apertura dural.
En algunas circunstancias es útil tener un catéter espinal para la evacuación de LCR previa a la apertura de la duramadre, especialmente en aquellos casos en que se observa en la TAC cerebral cisternas ocluidas por sangre. En la mayor parte de pacientes es suficiente el LCR que el cirujano retira de las cisternas apoyado por
La relajación de parénquima cerebral que ofrece la técnica anes-tesiológica. En última instancia puede realizarse una punción ventricular si la evacuación de LCR no es efectiva.
La actitud del anestesiólogo debe ser de mantener comunicación con el cirujano. Deberá tenerse en cuenta especialmente el control de presión arterial en momentos críticos como la disección del cuello o saco aneurismático, circunstancias éstas en la que es preferible tener un estado de hipotensión controlada con Presión Arterial Media (PAM) de 60 mmHg. En caso de abrupta rotura aneurismática, la PAM tendrá que bajar hasta cifras de 20 a 25 mmHg por 2 a 3 minutos, si es que es insuficiente el clipaje temporal del vaso aferente.
10. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Las técnicas neuroanestesiológicas modernas tienen como objetivo reducir la tensión del parénquima cerebral manteniendo una adecuada presión de perfusión y a la vez permitir al cirujano la exposición y disección del aneurisma en la forma más segura.
La cirugía del aneurisma debe tener como objetivo minimizar la lesión cerebral en el momento de la disección y exposición microquirúgica de aneurisma y muy especialmente asegurar la total permeabilidad de los vasos, no sólo los vasos aferentes a la lesión, sino también de los pequeños perforantes que están en la periferie.
Posición de paciente
La mayor parte de las cirugías de aneurismas se realizan en posición decúbito dorsal. Esta posición es la más fisiológica desde el punto de vista cardiovascular y de la perfusión cerebral.
Debe elevarse discretamente la cabeza 15 a 20° a fin de mejorar el drenaje venoso.
En caso de los aneurismas de la arteria vertebral la posición puede ser en lateral-oblicua (posición de park bench) o muy ocasionalmente en posición sentada.
La posición de la cabeza varía de acuerdo a la localización del aneurisma a operar (Figura 13).
Los abordajes craneales más frecuentemente utilizados son: Pterional de Yasargil, que permite exponer todo el sector anterior del polígono de Willis. Debe ir complementado con una adecuada extirpación del ala menor del esfenoides, a fin de realizar la menor retracción posible del parénquima cerebral. Es útil en aneurismas de arteria comunicante anterior, bifurcación de arteria carótida interna, sector proximal de arteria cerebral media y aneurismas de bifurcación basilar en posición alta.
La craneotomía frontotemporal amplia da una mayor exposición para aneurismas distales de arteria cerebral media.
La craneotomía coronal es principalmente para aneurismas de la arteria pericallosa (porción A2, A3).
La craneotomía temporal de Drake, con extensión a piso de fosa media, permite un abordaje subtemporal para aneurismas de la punta de la arteria basilar.
La craneotomía suboccipital con extirpación del arco de C1 permite una exposición adecuada de aneurismas de arteria vertebral.
La craneotomía subtemporal combinada con craniectomía suboccipital + petrosectomía parcial, permite un mejor abordaje de aneurismas del tercio distal de la arteria basilar.
Exposición microquirúrgica
La apertura de cisternas se realiza con apoyo del microscopio quirúrgico. Se retira LCR de cisterna carotídea, quiasmática, y se abre ampliamente la cisura silviana.
En caso de aneurismas paraclinoideos se debe realizar excéresis de la apófisis clinoides anterior, el tercio posterior del techo de órbita y del canal óptico (Figura 14). Esto permite una máxima exposición de nervio óptico en su trayecto por canal óptico y así exponer mejor los aneurismas carotidooftálmicos (Figura 15).
En caso de aneurismas de la arteria comunicante anterior es conveniente realizar corticectomía de girus rectus.
Para aneurismas de bifurcación de arteria carótida interna puede realizarse discreta corticectomía en opérculo frontal de la porción más proximal de la cisura de Silvio, cuidando de no lesionar las arterias perforantes.
Exposición del aneurisma
La disección de cuello aneurismático es el momento más crítico de la cirugía. Deberá coagularse y seccionarse las adherencias aracnoideas y disecarse adecuadamente los vasos aferentes.
La colocación del clip deberá ser muy precisa, tratando de ver hasta dónde ingresa en profundidad por lo menos una de las ramas del clip. Si hay resistencia debe retirarse el clip, ya que puede estar contraparte del saco aneurismático y éste puede ser perforado. Deberá realizarse disección adicional y recolocar el clip.
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Figura 14b. Angiografía carótida interna derecha incidencia A-P mostrando la lesión aneurismática gigante vista en figura 14a. |
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Una vez colocado el clip debe revisarse si el clipaje fue adecuado y si no está comprimiéndose al vaso principal o alguna de sus ramas. Revisar incluso los vasos perforantes (Figura 16).
Si hay duda sobre el buen clipaje se recomienda la incisión del saco y aspiración del contenido (Figuras 17 y 18). De presentarse un sangrado activo debe modificarse el clipaje o adicionar clip complementario.
En caso de ruptura intraoperatoria, si es pequeña, deberá colocarse un cotonoide sobre la zona del sangrado y aspirar. Por lo general cede el sangrado y puede reanudarse la disección.
En caso de sangrado de mucho volumen deberá buscarse el vaso aferente y realizar un clipaje temporal del mismo, disecar rápidamente el aneurisma y cliparlo.
En caso de desgarro del sector proximal del cuello aneurismático, sin opción de utilizar clips de Yasargil o Sugita, tener en cuenta los clips de Sundt Kees o Slim Kees.
Revisar el estado de los vasos. Si hay vasoespasmo postquirúrgico puede colocarse solución de Papaverina local o Nimodipino.
Dejar fragmentos de Surgicel en zona de cortisectomía y asegurar la hemostasia en forma prolija. Cierre de meninge, reposición de plaqueta ósea, se pueden dejar fragmentos de esponja hemostática (Gelfoam) a nivel epidural. Cierre de músculo, galea y piel.
Si se considera teniendo en cuenta las condiciones neurológicas previas del paciente, que tiene alta probabilidad de mantener una escala de coma de Glasgow de menos de 8 puntos, o si el paciente ha desarrollado además una hidrocefalia obstructiva, es preferible dejar un sistema de medición de presión intracraneal para mejor manejo de la misma, con retiro intermitente de LCR y administración de Manitol en pulsos, de acuerdo al grado de hipertensión endocraneana.
Tratamiento postoperatorio
Mantener ligero estado de hipervolemia. La presión venosa central deberá mantenerse en 10 cm de agua.
Administrar medicación contra el vasoespasmo con Nimodi-pino intravenoso o por SNG.
Mantener siempre presión arterial media de 90-95 mmHg. Evitar hipotensión arterial por el riesgo de isquemia y lesión cerebral irreversible.
Administrar esteroides, antiácidos, bloqueadores H2.
Mantener profilaxis antibiótica con Cefazolina 1 gr cada 8 horas por 24 a 48 horas adicionales.