Eficacia de codeina subcutánea en el tratamiento del dolor postoperatorio. Ramírez Rodríguez, Ernesto.

 

DISCUSIÓN

 


No hay duda que la cirugía produce lesión tisular con liberación de sustancias algésicas, que genera estímulos que son traducidos por los nociceptores y luego transmitidos al neuroeje y centros superiores. La respuesta al estímulo quirúrgico es muy compleja, lográndose finalmente la integración y percepción del dolor, de modo que la aprehensión y la ansiedad pueden estar presentes(11).

Sabemos que el dolor postoperatorio es el más frecuente de los dolores agudos que debe tratar el anestesiólogo, siendo muchas veces los protocolos del dolor agudo condicionantes de complicaciones graves por no considerar el estado general del paciente, lo que podría alterar la farmacocinética de las drogas (12); por lo que un control eficaz y continuo del tratamiento del dolor es esencial como parte de una atención calidad de los pacientes quirúrgicos en las unidades de recuperación (11).

A pesar de todo esto, el dolor postoperatorio no es adecuadamente tratado; y siendo que los opiáceos son la piedra angular en el tratamiento del dolor agudo moderado a severo, las conclusiones precisan algunas explicaciones en los casos de falla del manejo del dolor agudo con opiáceos, las cuales son:


·    Falta de conocimientos farmacológicos de estos medicamentos por parte de médicos y enfermeras.

·    Subtratamiento del dolor del paciente por miedo a sus efectos colaterales.

·    Falta de parámetros y protocolos establecidos para valorar sistemáticamente el dolor del paciente.


Entre los métodos para tratar el dolor postoperatorio los opiáceos sistémicos se administran a dosis eficaces por vía oral, rectal, transdermica o sublingual; o mediante inyección subcutánea, intramuscular o perfusión intravenosa. Los opiáceos intramusculares han sido el tratamiento de elección más frecuente para los pacientes después de la cirugía (11), no existiendo una correlación significativa entre el sexo y la necesidad analgésica(14).

La administración intermitente intramuscular de morfina o meperidina ha sido el tratamiento estándar durante décadas en el control del dolor postoperatorio; siendo un método eficaz en pacientes que experimentan dolor severo (15).

Sin embargo, algunos consideran que la vía intramuscular parece ser un sistema de administración impredecible, y no permite ajustar las dosis ni la frecuencia de administración para hacer óptima la atención individual. Así consideran que la vía intramuscular parece ser una instrumentación a ciegas, depositando el fármaco en tejidos de los que puede estar dificultada o retardada su absorción, con lo que la incorporación del analgésico al torrente circulatorio y su distribución puede resultar irregular y descontrolada (12,13).

De esta forma se ha propuesto que la perfusión intravenosa de opiáceos puede suprimir las amplias oscilaciones de la concentración del fármaco permitiendo su ajuste inmediato a las necesidades de cada paciente, de lo contrario existiría riesgo de acumulación al utilizar fármacos que tengan vida media intermedia o larga, haciendo esta vía de administración posible la evaluación constante para el ajuste de las dosis satisfactorias.

A pesar de estos comentarios autorizados, se ha estudiado 50 pacientes de diferentes edades y ambos sexos, sin mayor patología (ASA I, II); provenientes además de diferentes tipos de diagnósticos y servicios, a quienes se sometió a anestesia ya sea general o epidural.

Consideramos que la eficacia obtenida con la aplicación de codeína subcutánea constituye un logro en el tratamiento del dolor postoperatorio, y una alternativa en beneficio del paciente cuyo costo beneficio podría evaluarse posteriormente.

No hemos encontrado bibliografía de estudios que demuestren o den indicios de alteraciones farmacocinéticas (absorción, distribución) de tratamientos con codeína en el dolor postoperatorio, sin embargo, los comentarios sobre lo impredecible de la vía intramuscular lo consideramos prudente extrapolar, por lo que la monitorización de los pacientes tratados con opiáceos nos parece de vital importancia.

Consideramos que toda estrategia de tratamiento del dolor conlleva riesgos y beneficios, y que el uso de otras estrategias, como las que analizaremos más adelante, también las presenta.

El uso de la ruta subcutánea provee algunas de las ventajas de la vía intravenosa sin la necesidad de mantener un catéter endovenoso. Esta ruta ha sido manejada en el dolor por cáncer. En México, Roa y Cols. (18) realizaron un estudio en 50 pacientes en el periodo postquirurgico a los cuales les administraron buprenorfina subcutánea, a dosis de 2 ug/kg., como dosis única y la compararon con buprenorfina peridural a dosis de 3 ug/kg., concluyendo que el inicio de la analgesia es más rápido con buprenorfina espinal, pero es más prolongada con la droga administrada subcutáneamente. No encontraron diferencias de efectos secundarios. Son necesarios más estudios clínicos utilizando esta y otras drogas para ubicar el papel que juega esta vía en el manejo del dolor postquirurgico.

En el caso de codeína para el dolor postoperatorio ha sido objeto de muchos estudios, sola o en combinación con AINES, describiéndose el uso eficaz de 650 mg de aspirina con 60 mg de codeína por vía oral como un analgésico efectivo en el dolor postquirurgico. El uso adicional de un AINE, tiene por objeto reducir la dosis de opiáceos, y al mismo tiempo reducir la incidencia de los efectos colaterales de los mismos. En este estudio donde ambos analgésicos se administraron por vía oral, la eficacia alcanzó el alivio de por lo menos un 50% del dolor en 4 a 6 horas, en pacientes con dolor moderado a severo, comparado con placebo. (16)

Hay que recordar que en un paciente postoperado no siempre es posible la ingesta oral, así los opiáceos orales administrados a dosis adecuadas podrían ser usados en reemplazo de los fármacos parenterales siempre y cuando la ingesta oral sea posible.

Los resultados obtenidos en nuestro caso comprueban la eficacia de codeína subcutánea, teniendo en cuenta que las dosis administradas de 30 mg equivale a 90 mg administrada por vía oral, obteniéndose un alivio del dolor en el 100% de los pacientes (EVA menor de 3).

Los efectos adversos reportados en el tratamiento del dolor postoperatorio, en otros estudios son leves y transitorios, dados principalmente por nauseas(10%) y somnolencia (1%), en los casos reportados por la bibliografía. (17)

En nuestro estudio se han presentado incidencia de nausea (4%) y vómitos(2%), lo cual son frecuencias esperadas para los opiáceos. No se ha reportado somnolencia en nuestro estudio dado que no se planeó su estudio desde un inicio. Por otro lado no hemos encontrado depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia, prurito facial, ni escalofríos, quizá por la presencia de pacientes de ASA I y II en nuestro estudio lo cual puede ayudar a explicar la baja incidencia de estos efectos colaterales, sobre todo la hipotensión y bradicardia. Cabe resaltar también que las dosis analgésicas utilizadas han sido de 0.5 mg/kg., es decir la dosis mínima analgésica recomendada por la bibliografía, con el objeto de ayudar a disminuir los efectos colaterales, puesto que los mismos son función de la concentración de la dosis. (7)

En cuanto a los efectos colaterales en un estudio que analiza 44 pacientes con 48.8 +/-15.5 mg ev de codeina cada 6 horas, se encuentran nauseas y vómitos en un 51% de los casos; cabe destacar que este estudio se realiza en pacientes oncológicos y los tratamientos son prolongados. Como vemos las dosis utilizadas, así como el periodo de tiempo de uso parecen influir en la mayor incidencia de estos efectos colaterales (nauseas y vómitos), debido a un efecto de acumulación de la droga en los tejidos, dada por su liposolubilidad y vida media intermedia. (4)

Sin embargo, en nuestro caso debemos mencionar que el paciente que presentó vómitos sólo presentó un evento a la media hora de aplicado la codeina, teniéndose el antecedente de dosis repetidas de opiáceos (100 ug en tres oportunidades), como parte del manejo del dolor y sedación en una anestesia de cirugía plástica reconstructiva de mama con anestesia epidural; este hecho quizá pueda explicar la presencia de nauseas y vómitos en este paciente. En cuanto al otro paciente que presentó solamente náuseas, este fue un evento que se presentó a la hora de aplicada la codeína subcutánea, y de duración de minutos, manifestándose como una molestia abdominal en una operación de cirugía laparoscópica de vesícula biliar.

Otras vías de administración estudiadas es la que demuestra la eficacia de fentanilo transdérmico después de la cirugía, lo cual evita la molestia de las inyecciones y ofrece una alternativa útil a los pacientes que no pueden ingerir fármacos por vía oral.

 


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