Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)/SEPSIS en el servicio de emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo.  Navarro Moscoso, Hugo Mauricio

 

RESULTADOS


TABLA Nº 1. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A SALA DE INGRESO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAHOSPITAL DOS DE MAYO ABRIL-SETIEMBRE 2000

           N°

                   %

Trauma shock 18     7.35%
Observación 163   66.53%
Traumatología-Neurocirugía  46   18.78%
Intermedios-UCI 18     7.35%
TOTAL 245 100.00%

 

TABLA Nº 2. CARACTERÍSTICAS POBLACIONALES-GENERALES DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA HOSPITAL DOS DE MAYO ABRIL-SETIEMBRE 2000

Edad

Masculino Femenino Total %
De 15 a 44 años 35 16 51 20.82%
De 45 a 64 años 55 41 96 39.18%
De 65 a 79 años 43 38 81 33.06%
De 80 a 99 años 8 9 17 6.94%
TOTAL 141 104 245 100.00%

 

Lugar de Procedencia

%
Lima Centro 91 37.14%
Lima Este 74 30.20%
Lima Norte 20 8.16%
Lima Sur 35 14.29%
Otros departamentos 25 10.20%
TOTALl 245 100.00%

 

TABLA Nº 3. COMORBILIDAD-ENFERMEDADES ASOCIADAS AL INGRESO-EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO ABRIL-ETIEMBRE 2000
Enfermedades N° SRIS SRIS
Enfermedades Respiratorias (TBC pulmonar, Bronquitis crónica, POC y otras ) 0 0% 15 100%
Enfermedades Cardiovasculares (Enfermedad coronaria, ICC, EVC y otras ) e hipertensión 5 26% 14 74%
Enfermedades Digestivas (Cirrosis Hepática, Cáncer GI, CCC ) 4 40% 6 60%
Cirugías abdominales previas 16 80% 4 20%
Diabetis Mellitus 1 8% 12 92%
Infección VIH y SIDA 0 0% 11 100%
Alcoholismo 15 60% 10 40%
Obesidad 2 29% 5 71%
2 a 3 conmorbilidades anteriores 1 10% 9 90%
Mas de 3 conmorbilidades anteriores 0 0% 6 100%
No conmorbilidad registrada 39 77% 23 23%
TOTALl 83 42% 115 58%
EPOC:Enfernedad Pulmonar Obstructiva Crònica
ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva
EVC:Enfermedad Vacular Cerebral
CCC: Colecistitis Crònica Calculosa
VIH:Virus de Inmunodeficiencia Humano
SIDA:Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida

 

TABLA Nº 4. CRITERIOS DE SRIS/SEPSIS ENCONTRADOS EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO ABRIL-SETIEMBRE 2000

Criterios de SRIS

SRIS No infeccioso Sepsis(SRIS infeccioso) y estadios avanzados 
1   Criterio 35 0
2   Criterios 25 23
3   Criterios 13 41
4   Criterios 0 13
Nº Criterios 48 0
TOTALl 121 77

 

TABLA Nº 5. CONDUCTA DIAGNOSTICA APROPIADA CON RESPECTO A SRIS/SEPSIS EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL 2 DE MAYO ABRIL- SETIEMBRE 2000  
  Identificado No Identificado
SRIS 3 8.00% 35 92
Sepsis y otros estadios avanzados 48 62.30% 29 37.70%
TOTALl 51 44.30% 64 55.70%

 

TABLA N° 6. TIEMPO ESTABLECIDO ENTRE INGRESO Y DEFINICION DE SRIS/SEPSIS Y ESTADIOS MAS AVANZADOS DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL 2 DE MAYO ABRIL-SETIEMBRE 2000  
 

Precoz (Menor de 6 horas)

Intermedia ( 6 a 18  horas) Tardía (Mayor de 18 horas)
SRIS 3 0 0
Sepsis yestadios Avanzados  8 18 22
TOTAL 11 18 22

 

TABLA Nº 7. FOCOS INFECCIOSOS IDENTIFICADOS EN EL DESARROLLO DE SEPSIS Y ESTADIOS MÁS AVANZADOS DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO ABRIL-SETIEMBRE 2000

Foco Infeccioso %
Urinario 28 36.26%
Pulmonar 16 20.78%
Piel y partes Blandas 13 16.88%
Gastrintestinal (Via Biliar)  11 14.29%
Meninges 44 5.19%
Otros 5 6.49%
TOTAL 77 100%

 

 

TABLA Nº 8. DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS SRIS INFECCIOSO EN LOS DIFERENTES ESTADIOS EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO
ABRIL-SETIEMBRE 2000
  Consignado No Consignado
Sepsis 35 74% 12 26%
Sepsis Severa 3 27% 11 73%
Shock septico 10 77% 773 23%
Falla mutiorgánica sistémica 0 0% 03 100%
TOTAL 48 62.3% 29 27.7%

 

TABLA Nº 9. CALIFICACIÓN DE TRATAMIENTO DE SRIS/SEPSIS DE ACUERDO A ESCALA DE VALORACIÓN PREPARADA EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO ABRIL-SETIEMBRE 2000

  SRIS   Sepsis y otros estadios  
Muy eficaz 5 13.2% 4 5.2%
Eficaz 8 21% 27 35.1%
Regular 15 39.5% 35 45.4%
Defectuoso 6 15.8% 8 10.4%
Muy Defectuso 4 10.5% 3 3.9%
TOTAL 38 100% 77 100%

 

TABLA Nº 10. VARIACIÓN DE HEMOGRAMA NUMERACIÓN EN LOS CASOS SRIS/ SÉPSIS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO ABRIL-SETIEMBRE 2000

Leucocitos (    /mm3) %
Menor de 4000 10 8.7%
4000 a 10 000 30 26.1%
10 000 a 12 000 25 21.7%
12 000 a 20 000 35 30.4%
Mayor de 20 000 15 13.1%
TOTAL 115 100%

 

TABLA Nº 11. ANTIOBIOTICOTERAPIA PARENTERAL UTILIZADA EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO ABRIL-SETIEMBRE 2000

  Nº de Casos %
Ceftriaxona 65 56.5%
Clindamicina 45 39.1%
Ciprofloxacino 35 30.4%
Amikacina 20 17.4%
Metronidazol 15 13%
Cefalotina 15 13%
Otros antibiòticos 8 7%

 

TABLA Nº 12. DIAGNOSTICOS CLINICOS DE LOS CASOS SEPTICOS ESTUDIADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO ABRIL-SETIEMBRE 2000

Diagnóstico Nº de Casos %
Neumonía extrahospitalaria 14 18%
Pielonefritis aguda complicada 24 31.1%
Pie diabético 9 11.7%
Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar 4 5.2%
Meningitis subaguda y crónica 4 5.2%
Abdomen Agudo Quirúrgico (Apendicitis,Colecistitis) 7 9.1%
Ulceras de Decúbito 3 3.9%
Otros 12 15.6%
TOTAL 77 100%

 

TABLA Nº 13. CAUSAS DE SRIS NO INFECCIOSO MAS CARACTERISTICAS EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL DOS DE MAYO ABRIL-SETIEMBRE 2000

Diagnóstico Nº de Casos %
Insuficiencia Cardíaca 12 26.1%
Fracturas de hueso largo 9 19.6%
Transtornos de Conducción 7 15.2%
TEC moderado a severa 5 10.9%
Anemia moderada a severa 4 8.7%
Epilepsias 3 6.5%
Pancreatitis 3 6.5%
Otros 3 6.5%
TOTAL 46 100%

Se revisaron 245 casos en el lapso de 6 meses. La mayoría de los pacientes estudiados (66.5%) estuvieron en sala de observación de varones y mujeres y sus edades fluctuaron entre 17 y 99 años con el 72% comprendidos entre 45 y 79 años. La procedencia de los mismos estuvo en Lima Centro y Lima Este en 67.3% sin embargo casi 30% de los pacientes que acuden al Hospital 2 de Mayo procedían de lugares relativamente lejanos y pertenecientes a la jurisdicción de otros hospitales del Ministerio de Salud.
Los pacientes se presentaron con tiempos de enfermedad y motivos de consulta muy variables, como ocurre en la mayoría de salas de Urgencias y Emergencias, en las que la población se atiende aunque muchas veces no reconoce adecuadamente las diferencias entre ambas y acude o muy prontamente o muy tardíamente a recibir atención.

La comorbilidad reportada resultó muy interesante como se muestra en la Tabla Nº 3. Se distribuyó a los pacientes de acuerdo a si completaban o no criterios de SRIS. Se observó que en los casos de comorbilidad de enfermedades respiratorias, Diabetes Mellitus, Infección VIH y SIDA y cuando se presentaban 2, 3 o más comorbilidades los pacientes presentaban SRIS en más de 90% hasta 100% de los casos (Tabla Nº 3). Se observaron en los pacientes presiones arteriales sistólicas hasta de 240 mmHg y diastólicas hasta de 30 mm Hg, frecuencias cardiacas de más de 200 latidos por minuto hasta menos de 40 latidos, frecuencias respiratorias hasta más de 60 respiraciones por minuto y temperatura corporal axilar de más de 40ºC y hasta menos de 35º C. En general el estado nutricional de los pacientes fue difícil de precisar por la dificultad de determinar en muchos pacientes la talla y el peso y otros determinantes no encontrados en los registros clínicos de emergencia. El nivel de conciencia según escala de Glasgow fluctuó en su mayoría entre 12 y 15 puntos, 10 casos con estadios avanzados de Sepsis y Shock de cualquier tipo presentaron valores inferiores. La falla renal aguda se determinó solamente en 5 casos. 

Los focos infecciosos encontrados y que originaron SRIS infeccioso y estadios más avanzados comprendieron al aparato urinario con 36.4% de los casos, seguido del aparato respiratorio en casi 21%.(Tabla Nº 7) En cuanto a los datos obtenidos en exámenes auxiliares, podemos mencionar que el nivel de leucocitos en sangre de los 245 casos fluctuó entre 1500 y más de 50 000 leucocitos/mm3. El nivel de plaquetas fluctuó entre 30000 y más de 600 000/mm3. Los niveles de hemoglobina también fueron muy variables desde 4 gr/dL en un caso de Shock hipovolémico por hemorragia digestiva alta hasta más de 16 gr/dL en pacientes procedentes de altura. Se observaron niveles de pH hasta de 7.12 y 7.54.
En 198 casos estudiados que completaban los datos para determinar los criterios se realizó el análisis de SRIS/Sepsis en 115 de los cuales sólo el 44.3% pudo ser identificado por los equipos médicos de guardia, principalmente no identificaron el 92% de los casos como SRIS y 37.7% de los casos como Sepsis y estadios avanzados (Tabla Nº 5). La rapidez en el diagnóstico también se determinó, observando que la mayoría de los pacientes, 22/48 (45.8%) fue identificado de tener la condición de sepsis después de 18 horas de su ingreso, sólo se hizo un diagnóstico oportuno en 11/48(22,9%) (Tabla Nº 6). 
Se observó que la definición del caso mejoraba cuando 3 o más criterios diagnósticos se incluían, siendo la leucocitosis y desviación izquierda, el que más se tomaba en cuenta. 

La comorbilidad asociada, al presuponer la predisposición a infecciones, también fue considerada por el equipo médico para definir la presencia de SRIS/Sepsis. Sepsis severa y falla multiorgánica sistémica fueron las dos condiciones que menos se consignaron con una ausencia de definición en 73% y 100% respectivamente.
La respuesta de leucocitosis se presenta en el estudio, en situaciones suigeneris, siempre como consecuencia de la respuesta inflamatoria. Por ejemplo en el caso de convulsiones y específicamente en estadio post ictal se observó en 3/5 numeraciones por encima de 14 000 leucocitos/mm3. Así también llama la atención otras respuestas inflamatoria como la observada en las enfermedades diarreicas agudas producidas por enterotoxinas o por bacterias enteroinvasivas, se producen desviaciones izquierdas muy marcadas que podrían hacer confundir el estadio clínico de un paciente con uno muy grave. En el estudio se consignó el subgrupo de 10 000 a 12 000 leucocitos/mm3 en 21.7% de los casos, de estos casos el 50% pudieron ser incluidos también incluidos como SRIS porque tuvieron al menos 1 criterio más y el cuadro clínico indicaba la posibilidad de un estado inflamatorio trascendente, pero las definiciones están establecidas de esa manera y aún no han sido revisadas
El estudio de tratamiento (Tablas Nº 9 y 11) presenta que la mayoría de los pacientes fueron tratados de manera regular o en forma eficaz. La antibioticoterapia parenteral utilizada con mayor frecuencia fue Ceftriaxona, en 56.5% de los casos, que se combinó en aproximadamente 40% de los casos con Clindamicina. El uso de Ciprofloxacino estuvo en tercer lugar habiendo sido utilizado en 30% de los casos. La antibioticoterapia estuvo limitada a sólo 12 productos farmacológicos en los casos estudiados
En las tablas 12 y 13 se presenta la distribución de los casos sépticos con respecto a tipo de cuadro clínico que desencadena la sepsis o sus estadios más avanzados. Observamos que la infección urinaria y neumonía son los más frecuentes, seguido de pie diabético infectado. En los casos de SRIS no infeccioso la condición clínica más frecuentemente encontrada fue insuficiencia cardiaca seguida de las fracturas diafisiarias. Característicamente se observaron pancreatitis y trastornos de conducción como causas de SRIS

 

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