Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)/SEPSIS en el servicio de emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo.  Navarro Moscoso, Hugo Mauricio

 

 

DISCUSIÓN



    Debido a la gran demanda y los escasos recursos no todos los pacientes que acuden al Servicio de Emergencia del Hospital 2 de Mayo pueden ser evaluados con la debida celeridad y se origina retraso en la aproximación diagnóstica y terapéutica inicial del paciente que puede llegar a variar entre 20 y 180 minutos desde que el paciente solicita atención médica. Cuando el médico tratante y de triaje así lo decide, el paciente es admitido por diversos motivos de consulta a las salas de observación. Una vez ingresado, el médico residente de sala de observación de mujeres y varones de patología médica o quirúrgica o el médico asistente de Trauma Shock (TS), Traumatología Neurocirugía (TNQ), Unidad de cuidados Intermedios (UCIN) o Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) evalúa el caso, solicita por lo general exámenes auxiliares adicionales o actualiza los iniciales y decide iniciar en forma individual o bajo supervisión en el caso de los médicos residentes, el tratamiento más conveniente de acuerdo a los protocolos de manejo establecidos aplicados al paciente y a su condición particular.

    En los 245 casos estudiados, tenemos una muestra poblacional que presenta un panorama general de este importante Síndrome y sus estadios progresivos (1,3). Se han estudiado pacientes de diversas patologías tratando de encontrar algún tipo de correlación entre la respuesta inflamatoria y la magnitud del evento que la desencadena y que puede llevar a repercusión sistémica. Así por ejemplo hemos registrado casos muy severos en estadio de Shock Séptico como preludio a alta mortalidad en los que la respuesta se tornaba casi anérgica, fenómeno que ocurre cuando sucumbe el organismo frente a una noxa severa (2). Los casos que no cumplieron criterios de SRIS, no se comentan mayormente, pero si involucran un porcentaje importante de los casos que llegan al servicio de urgencias sin registrar anormalidades de una respuesta inflamatoria que se autolimita. Por otro lado en los pacientes en general jóvenes que llegan a Emergencia por trauma (por ej.: Accidentes de tránsito con policontusiones o fracturas de hueso largo: fémur, hombro, o TEC moderado-severo), sin mayor comorbilidad, es interesante observar que aproximadamente 30% desarrollaron SRIS guardando relación la cantidad de criterios con la magnitud del traumatismo. Así mismo se observó la autolimitación con el tratamiento: estabilización y analgesia. En los casos más severos de Trauma se observó alteraciones de frecuencia cardiaca y respiratoria en la mayor parte de los casos así que prácticamente todos desarrollaron el Síndrome. Podrían ser alteraciones igualmente provocadas por la disminución de nivel paCO2 para prevenir mayor edema cerebral siendo el aumento de frecuencia cardiaca secundario, sin embargo el hemograma y la búsqueda lesiones que impliquen la invasión de gérmenes ayudaría a orientar si podría existir además un posible foco infeccioso. Muchos casos en población adulta se presentan con relativa frecuencia con etilismo agudo y algunos de ellos presentan acidosis metabólica, completando 3 o más criterios SRIS.

En los casos de heridas por proyectil de arma de fuego, fístula LCR con trastorno de sensorio, traumatismo moderado quizás al ser noxas limitadas, pueden implicar un foco infeccioso o a lo mucho bacteriemia transitoria sin llegar a SRIS/Sepsis
En algunos casos subagudos van desarrollando aumento progresivo de leucocitos y estos superan los 20 000/mm3. Los niveles de PaCO2 pueden fluctuar entre 22 y 32 manteniendo ph balanceado. Focos pulmonares que originan insuficiencia respiratoria Tipo I, como por ejemplo bronconeumonía, enfermedad pulmonar intersticial difusa, frecuencias respiratorias por encima de 30 resp/min implican un mayor riesgo de Sepsis severa. Se ha presentado un caso que llegó a presentar falla respiratoria aguda con frecuencia respiratoria hasta de 60 respiraciones por minuto.
Algunos casos de Insuficiencia Cardiaca estadios avanzados, Cardiomiopatía autonómica diabética, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica presentan probablemente en reposo frecuencias cardiacas y respiratorias: por encima de los valores definidos como normales y podrían ser calificados como SRIS, sin embargo habría que ser cauto en considerar si este tipo de pacientes están en un estadio de SRIS permanente o basal o más bien redefinir para estos casos los parámetros clásicos. Además en estos casos se deben reconocer las ocasiones en las que una infección descompensa estas entidades clínicas y altera aún más los signos vitales a través de una historia clínica exhaustiva. Una causa frecuente por lo que los pacientes mayores de 70 años estarían más propensos a desarrollar shock séptico estaría en relación una menor capacidad de respuesta miocárdica con respecto a la Ley de Frank Starling y posiblemente a una menor capacidad de secreción de hormona antidiurética (5, 8)

Igualmente algunos casos de histeria o síndrome ansioso deben observarse cuidadosamente porque podrían catalogarse innecesariamente de SRIS. Por otra parte ocurre ocasionalmente que algunos pacientes provenientes de la sierra y en ocasiones individuos que presentan Síndrome de Down presentan niveles de presión arterial sistólica menor de 90 mmHg y al acudir con otros criterios de SRIS podrían ser catalogados como estadios de hipotensión o Shock. Es importante tratar de determinar a través de registros clínicos previos o de acuerdo a los datos personales el estado normal de un determinado paciente tanto en signos vitales como en exámenes auxiliares de rutina para que si éstos recaen en límites normales al encontrarse patológicos en una visita a sala de emergencias no sean sobredimensionados.

Es interesante observar como la pielonefritis aguda, es un cuadro séptico por definición, en muchas ocasiones se presenta cumpliendo con los cuatro criterios, y a veces origina, dependiendo del germen causal bacteriano, estadios más avanzados, pero afortunadamente su pronóstico es mejor que cuando se afectan otros sistemas probablemente porque muchos de los antibióticos prescritos para esta infección presentan metabolismo renal y al ser excretados por la vía urinaria ejercen mejor su acción farmacodinámica y presentan un efecto post antibiótico marcado.

En los casos de SIDA hemos observado que el punto de partida infeccioso más frecuente es el aparato respiratorio y probablemente sea debido al tamaño del lecho vascular y por ende el endotelio, órgano que participa activamente en el proceso inflamatorio. La respuesta inflamatoria es en el caso del hemograma más frecuente hacia la leucopenia llegando ésta a entrar en la definición de falla hematológica aguda. La inflamación-infección de las meninges es un elemento característico del estadio SIDA, la respuesta inflamatoria es a veces paradójica generalmente se espera que sea muy intensa pero no siempre es así, muy probablemente la infección subaguda o crónica de las meninges atenúa dicha respuesta. Existe tendencia a hipotensión en pacientes con enfermedad pulmonar y VIH, y en ocasiones se producen co infecciones y comorbilidad con MEC crónica (11). La hemoptisis en este tipo de pacientes condiciona rápidamente taquicardia y taquipnea que en ocasiones son reflejos de ansiedad. No se logró determinar la presencia de patología tumoral en este tipo de casos y en los demás probablemente debido a limitaciones técnicas en cuanto a precisión diagnóstica de estos casos (c.e metastasis, linfoma, etc)

Los pacientes diabéticos como portadores de SRIS/Sepsis en muchas ocasiones se tornan de difícil reconocimiento. Los principales focos en el caso de diabéticos que acuden al Servicio de Emergencia son el urológico y el dérmico. Pero es interesante mencionar también el foco biliar. En los pacientes se observa una respuesta leucocitaria de mayor magnitud con desviaciones izquierdas importantes pero cuando el caso involucra mayores complicaciones como consecuencia de la enfermedad encontramos respuestas anérgicas.
Además algunos pacientes se han presentado con estadios de Shock. De éstos casos un 20% se deben a Sepsis. Además hemos notado la presencia notable de los diferentes tipos bien caracterizados de Shock: hipovolémico, cardiogénico y distributivo que cumplen enteramente en su mayoría con los criterios de SRIS y que también se pueden clasificar de acuerdo a esto último como SRIS no infecciosos y estadios avanzados(12).

    Al tratarse SRIS/Sepsis se debe ser enérgico para intentar detener la cadena de eventos proinflamatorios y optimizar la respuesta antiinflamatoria y así reducir la noxa. Observamos que la conducta terapéutica del médico tratante no siempre es óptima debido probablemente a que no siempre se cuenta con los recursos debidos y esto limita de alguna manera la agresividad terapéutica. En el análisis del tratamiento instaurado a los casos SRIS se observó que era orientado hacia el diagnóstico principal definido sin importar las medidas generales. En los casos en los que se trataba de SRIS con etiología infecciosa, es decir sepsis, pero que no habían sido identificados como tales, se obtuvo un tratamiento deficiente pero en los casos definidos existió diferencias en cuanto a los equipos de trabajo médico en los distintos ambientes y en diferentes turnos. Se apreció en los casos del manejo instaurado en traumatología y cirugía, un tratamiento más simplificado, en las salas de observación de varones y mujeres se observó un tratamiento más elaborado y en el servicio de UCI e Intermedios un manejo más racional. La indicación de nada por vía oral es muy frecuente y las dietas indicadas en su mayoría favorecen el catabolismo y producen un balance nitrogenado negatvo. El tratamiento antibiótico que se asume contribuye a la mejoría clínica en este tipo de pacientes, estuvo limitado a 5 antibióticos de amplio espectro en las salas de observación y en las especialidades quirúrgicas quizás aún más. Sólo en el Servicio de Intermedios-UCI se observó el uso de otros antimicrobianos más específicos y su indicación fue la más correcta. El tratamiento más importante es el ejecutado en el Shock séptico en el que se utiliza todo el arsenal terapéutico para estabilizar un paciente(14). No se apreció el uso de líneas arteriales para un monitoreo adecuado de la presión arterial en ninguno de los casos estudiados pero sin embargo esto en muchas ocasiones no es gravitante si a través de otros indicadores se realiza una evaluación óptima. El uso de inotrópicos es muy frecuente y debe ser utilizado de manera oportuna pero observamos que no sigue a la adecuada repleción de volumen con soluciones salinas en los casos fuera de la UCI, pero definitivamente mejora el pronóstico como se demuestra en varios estudios en los pacientes con Shock Séptico(15,19,24). Los esfuerzos actuales se orientan a terapias que regulen la respuesta inflamatoria sobre todo en este nivel en que la mortalidad es aún mayor, pero lo cierto es que la situación de bloqueo de los factores proinflamatorios puede resultar insuficiente y en ocasiones inclusive contraproducente (23).

Podríamos decir que los casos que se presenta como Emergencia con prioridades 1 y 2 casi en el 100% acuden con SRIS/Sepsis. No así los casos de Prioridad III y IV que posiblemente autolimitan una respuesta inflamatoria de manera inmediata. Sólo los tres casos definidos como SRIS, ocurrieron en el último mes de registro de casos para el estudio, lo cual podría ser debido a un efecto Hawthorne.

Sin embargo observamos que existen deficiencias en el correcto funcionamiento de este flujograma de atención, debido a diversas causas: limitaciones económicas, infraestructura, actualización y suficiencia profesional de alto nivel, lo que conduce a errores de manejo. Observamos en general que el tiempo necesario para obtener precisión diagnóstica en el manejo de la mayoría de los casos bordea más de las doce horas lo cual en condiciones de suma gravedad implica mayor riesgo de mortalidad por sepsis y no siempre es muy evidente determinar el estado de gravedad y pronosticar la mortalidad en un determinado individuo. El diagnóstico precoz de una condición clínica que puede llegar a ser severa es fundamental en la evolución y resultado final de una intervención médica y/o quirúrgica

    Un estudio que evaluó pacientes hospitalizados con cultivo positivo definió Sepsis en aproximadamente 45%, 5 % Sepsis severa y menos de 5% Shock Septico. 55% en el estudio de pacientes con cultivo negativo resultó en SRIS, sin embargo probablemente cerca del 10% de este ultimo grupo podría incluirse en Sepsis cultivo negativo, definido también por una adecuada respuesta clínica a antibioticoterapia empírica de acuerdo al sitio de afección probable (25). En las Unidades de Cuidado Intensivo hasta 85% de pacientes hospitalizados presentan algún estadio de SRIS/Sepsis.

Como se menciona en muchos estudios, en el presente, sepsis se ha presentado en los pacientes inmunocomprometidos de algún tipo, con comorbilidades importantes. Leucopenia e hipotermia son atribuidos como predictores de mayor indice de mortalidad. Esta tendencia hacia la leucopenia se observó en los pacientes cirróticos Child Plough B o C. En algunos casos se diagnosticó Sepsis mas shock hipovolémico por hemorragia digestiva alta, respetando la magnitud clínica de cada evento en forma independiente.
Cabe mencionar nuevamente que se han observado casos que debido a los parámetros definitorios del Consenso no llegan a los valores anormales sobretodo en el caso del hemograma. Como ha sido revisado largamente en la literatura, la circulación de citoquinas inflamatorias y la capacidad inmunológica del individuo afectado tienen que ver con esta respuesta instantánea obtenida en un hemograma y su formulación. Así probablemente el aumento considerable relativo de un valor de leucocitos previamente normal bajo debería ser tomado en cuenta.

    No tenemos información previa de este tipo de estudios de calidad de atención en el Hospital 2 de Mayo en este tema.. En un estudio se encontró la mayor mortalidad en sepsis de origen pulmonar y gastrointestinal que en los casos de urosepsis.

En el manejo clínico debido a la carencia de hojas de registro estandarizadas en el Hospital 2 de Mayo no se puede observar un adecuado control de la evolución de signos vitales, esto genera una dificultad en el reconocimiento de la presencia del SRIS, se registra en el presente estudio algunos casos que ingresaron sin presentar alteración de signos vitales y que en la evolución presentan un cambio de los mismos descubriéndose así que lo están desarrollando.

El término sepsis crónica podría ser útil en algunas circunstancias para definir en casos crónicos, las infecciones que producen afectación sistémica, es interesante observar casos que permanente presentan en su evolución parámetros alterados pero también existen aquéllos, como en el caso de infecciones abdominales con presencia de pus en cavidad, que progresivamente se estabilizan aparentemente en los signos vitales pero si no se logra una adecuada desfocalización el paciente finalmente fallece como evento final de esta condición.

William J Sibbald de la Universidad de Toronto ha escrito con sumo acierto un artículo de revisión en el que define a SRIS/Sepsis como Inflamación intravascular maligna Pinski, MR (21) puesto que es descontrolada, irregular y autosostenida, afecta grandemente el lecho vascular y se presentan mecanismos de inflamación exagerados. Es en realidad un proceso autodestructivo puesto que es un mecanismo inflamatorio que involucra a tejido sano. El pronóstico presenta una serie de determinantes como la respuesta del individuo, el entorno y el agente causal involucrado. Las consecuencias de una excesiva respuesta pro inflamatoria es un estado catabólico permanente difícil de detener y una excesiva reacción anti inflamatoria e inhibora de la respuesta pro inflamatoria es la anergia y la inmunosupresión que generalmente son el desenlace final.

 

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