Cirugía General


Hernias y Eventraciones

23.2. OTRAS HERNIAS

Dr. Manuel Mendoza Segura

1.    HERNIAS VENTRALES

La hernia ventral es la protrusión de una víscera abdominal a través de la pared abdominal anterior, por un orificio o punto débil que no corresponde a los agujeros inguinales o crurales.
Usualmente se dividen en espontáneas e incisionales. Las hernias ESPONTÁNEAS que ocurren en la línea media son llamadas hernias de la línea Alba (epigástricas e hipogástricas) y la que ocurre en el ombligo es la hernia Umbilical. Aquéllas que ocurren por la pared abdominal lateral son llamadas Ventrales laterales, p.e. hernia de Spiegel.

Las hernias INCISIONALES son las que ocurren a través de una cicatriz operatoria. Es la única de la pared ventral que tiene un origen Iatrogénico. Algunos autores la denominan Eventración postoperatoria para diferenciarla de aquéllas ocurridas como consecuencia de heridas traumáticas de la pared (ruptura muscu-loaponeurótica por explosiones o armas de guerra,contusiones con ruptura subcutánea de la pared, etc.).

2.    HERNIA UMBILICAL

La Hernia Umbilical infantil es la consecuencia de la obli-teración incompleta de la aponeurosis del anillo umbilical despues del nacimiento, debido a compresión del cordón umbilical.

En la forma leve es una pequeña protrusión de la cicatriz umbilical, que aumenta con el llanto o la tos. Muchas de ellas regresionan espontáneamente durante el primer año de vida y se cierran por sí solas. De no ser así se operan con una técnica muy simple y casi siempre conservando la cicatriz umbilical. La hernia Umbilical de los adultos generalmente se da en el sexo femenino (75%) y se debe a dilatación de la cicatriz umbilical por los sucesivos embarazos. La mayoría aparece entre los 25 y 40 años. Factor etiológico importante tambien es la obesidad y cualquier proceso que aumente la presión intraabdominal en forma patológica (p.e. ascitis).

La hernia protruye por un lado del anillo umbilical, habitualmente por encima del hoyuelo umbilical. El contenido del saco casi siempre es epiplon. A veces otras vísceras se adhieren a la pared del saco, el cual habitualmente es tabicado. Según sea su tamaño puede llegar a estar cubierto sólo por la piel, en su cercanía a la cicatriz.

•    Síntomas y signos

En adultos comúnmente hay dolorabilidad periumbilical, algunas veces cólico y ocasionalmente vómitos.

El examen revela una masa que protruye por encima o por debajo del ombligo, blanda, dolorosa a la presión y a veces incom-pletamente reductible. El esfuerzo y el toser transmiten una onda expansiva que se ve y se palpa. Una vez que la hernia aparece tiene tendencia a crecer y alcanzar grandes proporciones.El contenido se encarcera con facilidad debido a que el anillo es estrecho y a las adherencias que se forman dentro del saco.

•    Tratamiento

El tratamiento quirúrgico es el de elección en la mayoría de los casos. Es una emergencia en casos de obstrucción o estrangulación. Está indicado para las hernias irreductibles por la posibilidad de estrangulamiento. También se indica en las hernias reductibles cuyo saco está aumentando de tamaño o causa síntomas permanentes. Se ha señalado contraindicación de cirugía en aquellos casos de hernias bastante grandes, cuyo contenido ha perdido espacio en la cavidad abdominal (“pérdida de la residencia”) y que al devolverse a su posición normal ocasionará excesivo aumento de la presión intraabdominal y puede interferir con los movimientos diafragmáticos o el retorno venoso de la cava inferior, con consecuencias desastrosas. Actualmente el uso de prótesis con malla sintética ha solucionado en parte este problema.

Puede usarse anestesia local en casos seleccionados. La anestesia peridural es la habitual, pero anestesia general puede ser necesaria cuando el contenido sea sospechosamente asas intestinales encarceradas o estranguladas.

El procedimiento incluye: a) aislamiento y apertura del saco, b)reducción de su contenido a la cavidad, c) Escición del saco redundante, d) cierre de la apertura peritoneal con suturas, e) reparación del defecto de la pared abdominal imbricando la fascia de los rectos que han formado el anillo herniario.

En las pequeñas hernias, en adultos y niños, se conserva la cicatriz umbilical. En hernias grandes en adultos, no es importante la conservación de la cicatriz umbilical.
La técnica de Mayo puede ser usada para todos los tamaños de hernias umbilicales. Expuesta la fascia, ésta se cierra en forma transversal con puntos separados de material no reabsorbible, superponiendo la hoja superior del defecto sobre la hoja inferior (“en cartera”). La hoja superior se fija nuevamente sobre la cara superior expuesta de la hoja inferior. Puede dejarse drenaje subcutáneo si hay demasiado tejido celular subcutáneo que rezuma sangrado.
Cuando el abdomen es muy obeso y péndulo, puede ser necesario realizar una lipectomía en el momento de reparar la hernia. Una amplia insición elíptica (“en losange”) transversa, que incluye la cicatriz umbilical, servirá para eliminar el exceso de tejido adiposo. La incisión vertical para la lipectomía brinda mejores resultados estéticos, pero la incisión transversa es muy satisfactoria.

3.    HERNIAS DE LA LÍNEA ALBA

Las hernias en la línea Alba por encima del ombligo son las hernias Epigástricas (Lámina 42:2) y por debajo son las hernias Hipogástricas. Más frecuentes son las Epigástricas, probablemente porque la línea Alba es mas ancha por encima del ombligo. La hernia Epigástrica es 5 veces más frecuente en hombres y usualmente se ven entre los 20 y 40 años. Es poco frecuente en niños, con incidencia igual por sexos.

•    Anatomía

La línea Alba se encuentra entre los bordes mediales de los rectos abdominales y se extiende desde el Xifoides hasta la sínfisis del pubis. Consiste en una banda de tejido fibroso y denso formado por la fusión de las aponeurosis de los oblicuos externos e internos y el músculo transverso que se une con ellos desde el lado opuesto de la línea media. La línea Alba se amplía conforme se acerca al Xifoides llegando a veces entre 1,25 a 2,5 cm de ancho. En la porción supraumbilical de la línea Alba las fibras entrelazadas de las aponeurosis dejan pequeños orificios elípticos a través de los cuales pasan los vasos y nervios. Atrás de estas aperturas el tejido graso extraperitoneal o preperitoneal se hernia hacia el tejido subcutaneo,produciendo la hernia epigástrica. Puede acompañarse de pequeño saco peritoneal. Puede haber mas de una hernia y frecuentemente se asocian a otro tipo de hernias.

•    Síntomas y Diagnóstico

El síntoma mas común es el dolor, pero el 75% de los pacientes son asintomáticos. El dolor es localizado en el epigastrio y es agravado por la tos, estreñimiento y ejercicios físicos, calmando con el reposo. El dolor puede ser confundido con el dolor Úlceroso péptico y con el de enfermedades de las vías biliares. El dolor bastante localizado y la dolorabilidad a la presión sobre la hernia, son los signos más seguros de que la hernia es la causa del dolor.
Usualmente se presenta como un pequeño tumor de aproximadamente 1,5 por 1,5 cm, por encima del ombligo y algo lateralizado a la izquierda de la línea media. La estrangulación de la grasa preperitoneal produce un dolor muy fuerte y sensibilidad intensa por la necrosis grasa. Los síntomas de las hernias epigástricas son a veces más severos de lo que su apariencia inocente hace suponer.

•    Tratamiento

Las hernias asintomáticas usualmente no se operan, a menos que así sea deseado. Se operan las hernias sintomáticas, las de gran tamaño o que crecen rápidamente. La técnica es sencilla, con mínimo riesgo y baja recurrencia. Hay dos métodos quirúrgicos: Técnica extraperitoneal y técnica intraperitoneal.

La técnica extraperitoneal está indicada para las pequeñas hernias y lipomas de fácil y conocida localización a la palpación. Las pequeñas hernias reducibles son dificiles de encontrar con el paciente relajado o supino en sala de operaciones, por lo que se aconseja marcar su posición con tinta indeleble antes de su operación.

La anestesia local es satisfactoria, pero puede usarse anestesia general en pacientes obesos, ansiosos y poco colaboradores.

La técnica consiste en una pequeña incisión vertical o transversa sobre la tumoración, que luego se profundiza en el subcutáneo hasta identificar la hernia y su aperturra facial. Se verifica si la grasa herniaria contiene o no saco peritoneal. Se hace ligadura del lipoma en su base y se extirpa. Si hay saco peritoneal se abre y se reduce su contenido. El saco se aísla y se sutura o se liga, eliminando el tejido redundante. Si el saco está vacío se puede liberar y dejar reducido libremente o invaginado. Igualmente el lipoma puede ser reducido y dejado libremente por debajo de la fascia. Los bordes del orificio herniario son ampliados lateralmente o verticalmente para ser cerrados superponiendo los bordes creados (“en cartera”) sea en forma transversal o vertical, lo cual no hace mucha diferencia en los resultados.

4.    HERNIA DE SPIEGEL

Es la protrusión de un saco peritoneal, órgano o grasa prepe-ritoneal a través de un defecto congénito o adquirido, en la aponeurosis de Spiegel (Lámina 44:3).

•    Anatomía

La línea semilunar de Spiegel es la línea que forma y corresponde a la transición de músculo a aponeurosis del músculo transverso abdominal. Es una línea pararrectal externa que va desde el arco de las costillas a la espina del pubis. La aponeurosis situada entre esta línea semilunar y el borde externo del músculo recto abdominal recibe el nombre de aponeurosis o zona de Spiegel. También se le conoce como fascia de Spiegel.

La hernia atraviesa la aponeurosis del músculo transverso y oblicuo menor, pero se desliza debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor, generalmente hacia afuera. Con frecuencia el orificio herniario es pequeño y rígido y la mayor parte de las hernias son pequeñas, entre 0,5 y 2,0 cm.

La mayoría son adquiridas. Una falla en la estructura músculo aponeurótica, en la aponeurosis de Spiegel es la causa más frecuente. Los factores predisponentes son los mismos que en las otras hernias, como el aumento de la presión intraabdominal.

La localización más frecuente está dada en el “cinturón de las hernias de Spiegel”, delimitado por abajo por una línea trans-versa que une las espinas iliacas anterosuperiores, y por arriba por otra línea transversa que pasa a 6 cm de la primera. El 90% de las hernias de Spiegel se desarrollan en este espacio, en donde la aponeurosis de Spiegel es mas ancha.

•    Síntomas y Signos

El síntoma más común es el dolor, de intensidad y tipo variable. Al inicio el dolor es intermitente y el paciente puede señalar con precisión el lugar. Algunos lo refieren como mialgia. Más tarde puede llegar a ser difuso, constante y no puede ser localizado con precisión

Su ubicación suele ser difícil debido a su localización intrapa-rietal. Si la hernia provoca una resistencia dolorosa localizada en el cinturón de Spiegel, puede ayudar al diagnóstico, pero sobre todo si se ha pensado en esta posibilidad.

Algunas veces es posible palpar el orificio herniario, haciendo que el paciente ponga tensa la pared. Otros tienen una hiperes-tesia tactil y sensación punzante en la pared, lo cual es provocado por la irritación mecánica de la rama sensitiva interna del nervio intercostal correspondiente.

No hay método radiográfico satisfactorio para el diagnóstico de Hernia de Spiegel. La Ecografía es un valioso auxiliar. El orificio herniario en la Aponeurosis de Spiegel se visualiza como un defecto en la línea del Eco reflejado por la aponeurosis. Permite determinar con certeza si hay o no defecto a nivel del punto correspondiente en la Aponeurosis de Spiegel. Puede usarse la Tomografía cuando la información proporcionada por la Ecografía es insuficiente.

•    Tratamiento

El tratamiento es simple y de índole quirúrgica. En hernias palpables, se hace una incisión sobre ella, se apertura la Fascia del oblicuo mayor, se explora el saco si lo hubiera y se regresa su contenido a la cavidad. La aponeurosis se cierra con material no reabsorbible a la manera más simple de hernioplastía. En hernia no palpable, se hace una disección preperitoneal a través de una incisión mediana o paramediana. Esta última permite abrir el estuche de los rectos, retraer el músculo y abriendo longitudi-nalmente la pared posterior, se aborde el preperitoneo y se palpa buscando el saco. Una disección subcutánea por encima del estuche, hacia afuera, permitirá la palpación bimanual.

5.    HERNIAS LUMBARES Y PÉLVICAS

Estas hernias son sumamente raras y las mencionaremos para conocimiento general, mas no hay más de 400 casos reportados en la literatura.

Los defectos en la pared abdominal lumbar están referidos a las zonas débiles denominadas triángulo de Petit y cuadrilátero de Grynfelt principalmente (Lámina 43).

Las hernias lumbares pueden ser congénitas y adquiridas. Las congénitas representan el 20% de la h. lumbares. Las H. adquiridas son espontáneas o secundarias. Las H. espontáneas corresponden al 55% de los casos reportados y se han asociado a excesiva pérdida de peso, a enfermedades pulmonares y ocurren frecuentemente en pacientes ancianos. Las H.lumbares secundarias representan el 25% de los casos reportados y son secundarias a traumatismos cerrados o penetrantes del dorso y flanco, aplastamiento o fracturas de la cresta iliaca o del hueso iliaco, incisiones quirúrgicas lumbares, mal de Pott, infección de los huesos pelvianos o costillas, abscesos hepáticos, abscesos retroperito-neales y hematomas retroperitoneales contaminados. En conclusión, todo aquello que altere la integridad de la Fascia Trans-versalis, la fascia lumbo dorsal o ambas.

•    Tratamiento

Se requiere de un cierre simple para las pequeñas o medianas hernias que ocurren en los espacios superiores o inferiores. Se debe acompañar con el cierre de la Fascia transversalis y de la aponeurosis del músculo transverso, usando suturas fuertes, no reabsorbibles y con puntos separados. Actualmente la mayoría de los cirujanos refuerzan este cierre con un gran parche de malla sintética.

En las hernias moderadas o grandes es necesario usar más capas de suturas musculoaponeuróticas para cubrir el defecto. Algunos autores recomiendan el uso de flaps generosos de fascias aponeuróticas de músculos vecinos para reforzar las suturas fasciales previas. Las mejoras en la calidad y resistencia de las mallas sintéticas han incrementado su popularidad para ser usadas como refuerzos en el tratamiento de estas hernias.   

•    Hernias Pelvianas

La Hernia del Obturador es una patología extremadamente rara y se produce por herniación a través del canal por donde transcurren el Nervio y los vasos Obturadores.

El diagnóstico es muy raro que se haga en el preoperatorio. Los signos cardinales suelen ser obstrucción intestinal, signo de Romberg positivo, historia de ataques intermitentes de obstrucción intestinal y masa palpable en la región medial y superior del muslo. Un alto índice de sospecha deberá tenerse cuando se tenga una paciente mujer, de edad avanzada, que se presenta con signos de obstrucción intestinal delgada de causa desconocida.

•    Tratamiento

La mayoría de la hernias son diagnosticadas intraopera-toriamente y la incidencia de estrangulación es alta. El abordaje abdominal por incisión medial es lo más aconsejado. Hecha la reducción de la hernia se cierra el defecto acercando los márgenes del anillo Obturador. Puede requerirse reforzar la sutura mediante flaps aponeuróticos endopélvicos o mediante el uso de malla sintética, cerrándose encima el peritoneo. Se han descrito técnicas de abordaje subinguinal y extraperitoneal.

La Hernia Perineal se produce por la herniación de las vísceras abdominales a través de los músculos y fascias del piso pelviano hacia el periné, recibiendo muchas denominaciones tales como Hernia Isquiorectal, H. Pudenda, H. del piso pelviano, H. coccígea, etc. Las hernias Perineales no son raras y son más comunes en mujeres que en hombres. Pueden ser primarias y secundarias a una intervención pélvica. Pueden ser anteriores o posteriores, según emergan por delante o por detrás del músculo transverso superficial del periné.

Las hernias anteriores ocurren en mujeres y pasan a través del diafragma urogenital hacia los labios mayores. El contenido más común de esta hernia es la vejiga.

Las hernias posteriores ocurren más comúnmente en varones en un rango de 5 a 1 y pasa entre la vejiga y el recto presentándose como un bulto en la Fosa Isquiorrectal.

Tratamiento.- Toda Hernia Perineal debe ser reparada apenas se diagnostica ya que virtualmente pueden destruir el piso pelviano. El abordaje más recomendado es el abdominal y en algunos casos el abdominoperineal. Identificado el anillo herniario y expuesta la fascia rectovesical se cierra el defecto fascial con sutura fuerte, no reabsorvible y a puntos separados. Se puede reforzar con injertos fasciales libres o con malla sintética. Si se ha logrado remover el saco y el cierre es adecuado, la operación está completa. Caso contrario deberá procederse a la fase perineal para cerrar el defecto.