Cirugía General

Patologia Quirúrgica del Intestino Delgado

Drs. Antonio Elías Maltese,
César Lara Paredes


El intestino delgado es el segmento más largo del tubo digestivo, se extiende desde el esfínter pilórico a la válvula ileocecal.

También es el más operado (resecciones, bypass, descompre-siones, lisis de adherencias, colocación de catéteres para succión o con propósitos de alimentación). Algunas de estas operaciones son hechas dentro del intestino para enfermedades que se originan fuera de él. Así, la úlcera duodenal es causada por factores ácido pépticos, que se originan dentro del estómago con un mayor efecto sobre el duodeno; los infartos por oclusión vascular mesen-térica y las perforaciones del intestino se originan como lesión vascular; las obstrucciones del intestino delgado son mas comúnmente causadas por factores extrínsecos (hernias, adherencias) y no de origen primario desde el intestino delgado en sí.

1.    AnatomÍa Quirúrgica

Mide 7-8 metros en el adulto. En el recién nacido sólo 200 cm.
Sus divisiones de duodeno, yeyuno e íleon son continuas y solamente la unión duodeno-yeyunal está claramente marcada por el ligamento de Treitz.

El duodeno mide 25 cm de largo, es retroperitoneal. Puede ser movilizado parcialmente por la maniobra de Kocher. La yuxtaposición de grandes vasos, páncreas y conductos biliares hace que las maniobras quirúrgicas en el duodeno sean peligrosas y necesiten removerse el estómago distal, el colédoco, la cabeza del páncreas y el duodeno (op. de Whipple).

El yeyuno representa el 40% del intestino delgado. La unión yeyunoileal no es clara, en general el yeyuno tiene un lumen más largo, paredes gruesas, numerosos pliegues mucosotransversales (válvulas convivientes) y una mejor irrigación sanguínea a través de arcadas vasculares que el íleon.

La irrigación sanguínea del intestino delgado proviene principalmente de la arteria mesentérica superior y por vasos terminales. Tiene pocas colaterales, en lo que contrasta con el estómago y colon; la oclusión vascular produce fácilmente infarto del intestino.

La circulación venosa transporta los productos finales de la digestión al hígado vía la vena porta. Sus pequeños linfáticos atraviesan el mesenterio y se colectan en el retroperitoneo en la cisterna de Pecquet, luego al conducto torácico y a la vena cava.

Los nervios dependen del sistema nervioso autónomo. Los nervios eferentes provocan las ondas peristálticas que llevan el contenido intestinal en sentido distal. Los nervios aferentes sensoriales, localizan y discriminan el dolor del intestino pobremente, como dolorabilidad vaga en el epigástrio o área periumbilical.

2.    FISIOLOGÍA

Durante la vida uterina, funciona como parte integral de la circulación del líquido amniótico. El líquido amniótico es deglutido por el feto, una porción es absorbida, utilizada y luego excretada como orina, que regresa al líquido amniótico.
La interrupción de este ciclo, como cualquier detención, da por resultado la retención de cantidades anormales de fluido amniótico (hidramnios). El 50% de los niños nacidos de madres con polihidramnios tendrán anomalías congénitas que interfieren con este sistema circulatorio, lo que incluye hidrocéfalos, anencefalia, mielomeningocele, obstrucciones del aparato gastro-intestinal alto e hidronefrosis congénita.
En la vida, adulta 8 a 10 litros de secreción digestiva son absorbidos cada 24 horas. En forma normal el 98% del volumen de líquidos del contenido intestinal son absorbidos en la porción inferior del intestino delgado. La resección o by-pass de menos del 50% del intestino es seguido por diarreas y pérdida de peso, pero es compatible con el crecimiento y desarrollo. La diarrea crónica, anemia, osteomalacia y varios grados de malnutrición ocurren si hay pérdida de más de la mitad del intestino delgado.

3.    Neoplasias

Está casi libre de éstas (benignas y malignas), comparado con el esófago, estómago y colon. Sólo existen en proporción de 5% de neoplasias primarias de todo el tracto gastrointestinal (3).

3.1.    Tumores Benignos

Es posible la existencia de pólipos, adenomas vellosos, miomas, fibromas, lipomas, tejido aberrante gástrico y pancreático. Son casi asintomáticos. Son sintomáticos por ulceración de su mucosa, por sangrado o por actuar como punto inicial para la intususcepción. El diagnóstico es hecho por laparotomía, raras veces por radiografía de tránsito intestinal. El tratamiento es resección y anastomosis del intestino.

3.2.    Síndrome de Peutz-Jeghers

Es la asociación de poliposis intestinal con depósitos de melanina en los labios, boca y ano. Es hereditario, es raro en la población. Ocasionalmente son más numerosos en estómago o colon. Rara vez se malignizan. El tratamiento sólo es quirúrgico cuando los pólipos producen síntomas.

3.3.    Neoplasias Malignas

El adenocarcinoma es la neoplasia menos frecuente, aparece en adultos de la tercera edad. La mitad de ellos se localiza en el duodeno.

Produce sangrado y obstrucción. El tratamiento es la resección del intestino infiltrado por el tumor con el mesenterio correspondiente.

-    Los Linfosarcomas: Es la variedad mas común. Es propia de niños y adultos jóvenes. Los signos de malignidad son obstrucción, hemorragia, tumor y perforación. El diagnóstico se confirma por laparotomía, pero es necesaria una radiografía simple de abdomen y contrastada. El tratamiento es la resección del segmento intestinal infiltrado con los ganglios regionales y luego quimioterapia. Se puede usar radioterapia en el preoperatorio. El pronóstico a 5 años es 10 a 15% mejor que en el adenocarcinoma.

-    Tumores Carcinoides: Provienen de las células argen-tafines cercanas a la base de las glándulas intestinales. Son más comunes en el apéndice y en el íleon. Son croma-fines y potencialmente malignos, sobre todo en el intestino delgado por ser descubiertos tardíamente por su pobreza de síntomas. Pueden dar metástasis al hígado por vía de la vena porta. El tratamiento es resección y quimioterapia (6).

El síndrome carcinoide se manifiesta cuando se han producido metástasis a hígado o pulmones. Está presente en el 25% de los carcinoides. Se caracteriza por dolor abdominal, con diarrea y pérdida de peso, enrojecimiento de la cara, cuello y torso, así como sibilantes. En el período tardío hay un desarrollo gradual de la estenosis valvular, pulmonar o tricúspide, que lleva a la insuficiencia cardíaca y muerte. El efecto de las células argentafines produce elevación del hidroxitriftofano (intermediario en la síntesis de la serotonina) que tiene un efecto directo sobre el tono muscular de los vasos y del intestino. El carcinoide elabora gran cantidad de serotonina que es detoxificada por el hígado. El diagnóstico se corrobora por el dosaje del ácido 5-hidroxin-dolacético en la orina (V.N.=0-5 mg/ml).

4.    Trauma

4.1.    Penetrante

Los proyectiles perforan el intestino o producen lesión en los vasos del meso con la consiguiente formación de hematoma en el mesenterio o hemorragia masiva en la cavidad peritoneal y shock.

Para el diagnóstico es necesaria una radiografía simple de abdomen de pie para observar el aire libre y localizar la trayectoria del proyectil. Paralelamente, tratamiento con solución isotónica endovenosa, antibioticoprofilaxis. Siempre es necesaria una laparotomía para determinar el grado de injuria. Si la lesión es pequeña o única, o con poco compromiso de la vascularización, se puede suturar el intestino, si no, debe resecarse, lavar la cavidad abdominal con 8 litros de solución salina.

4.2.    Cerrado

La mortalidad en esta forma de traumatismo es 3 veces más alta, dado lo difícil que es conocer la magnitud y gravedad de las lesiones, retardando el diagnóstico y el poder proceder con la laparotomía de urgencia.

El yeyuno e íleon son móviles y tienden a escapar de la injuria cuando es cerrada, pero puede lacerar el mesenterio.

En cambio, el duodeno y la unión yeyunal ancladas al retro-peritoneo no escapan a éste, dando lugar a una alta incidencia de injuria (la 4ta. porción del duodeno está atrapada contra la rigidez de la 4ta. vértebra lumbar). El trauma lacera el duodeno y vierte su contenido en el retroperitoneo.

El trauma puede producir hematoma intramural que al aumentar con las horas produce obstrucción (se ve en la radiografía contrastada). El tratamiento consiste en evacuar el hematoma, incidiendo la serosa. Las laceraciones retroperi-toneales del duodeno son difíciles de diagnosticar, a veces es posible observar gas por encima de los riñones, razón por lo cual debe hospitalizarse a estos pacientes, para una mejor evaluación y decisión de una posible laparotomía, en la que debe hacerse la maniobra de Kocher.

Este tipo de lesiones se observa con frecuencia en accidentes automovilísticos, por la rápida desaceleración al impulsar la parte superior del torso adelante, si la correa de seguridad sólo toma la pelvis, provocando trastorno en la vascularización intestinal y hematomas o las equimosis en la pared abdominal. El dolor abdominal tardío, el íleo paralítico o los trastornos en la función intestinal son frecuentes (regreso lento de la función). Es necesario hacer una ecografía abdominal y luego, si es necesario, paracentesis o laparotomía.

5.    Infecciones-Inflamación

5.1.    TBC Primaria

Es rara, generalmente es secundaria a la forma pulmonar. Se manifiesta con diarreas, estenosis intestinal, baja de peso. En este caso el tratamiento quirúrgico es por sus complicaciones, las que pueden ser por estenosis o perforación; asimismo, debe recibir tratamiento antituberculoso (5).

5.2.    TBC Peritoneal

Se observa como depósitos amarillos de gránulos sobre la serosa (tubérculos); estos son originados por tuberculosis intestinal o difusión hematógena. Sólo se operan sus complicaciones, tales como perforación, estenosis. Requiere tratamiento antituberculoso.

5.3.    Linfadenitis Mesentérica

Se caracteriza por aumento de ganglios en el mesenterio.

Se presenta en jóvenes y niños con el antecedente de haber presentado un proceso respiratorio alto. Es un adenovirus que en forma secundaria invade los ganglios mesentéricos. Produce dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre, faringoamig-dalitis. Es a veces difícil de diferenciar de la apendicitis aguda, realizándose con frecuencia una laparotomía para confirmar el diagnóstico.

5.4.    Enterocolitis Granulomatosa:

Incluye nombres como Enteritis Regional, Ileítis Regional, Enfermedad de Crohn. Se trata de una enteritis granu-lomatosa transmural. Es frecuente su localización en el íleon distal.

En la fase temprana se ulcera la mucosa, se engruesa la pared, hay eritema, edema y engrosamiento del mesenterio adyacente y de los ganglios linfáticos, hay linfagiectasias (2).

Es transmural, porque invade todas las capas del intestino y se diferencia de la colitis ulcerativa porque en ésta la inflamación primaria es en la mucosa, produce rigidez por los continuos procesos de inflamación y fibrosis, así como estrechamiento del lumen, diarreas, pérdida de peso, anemia, fístulas por formación de abscesos intramurales. El diagnóstico se confirma con el estudio histológico de la biopsia del tejido intestinal, donde se comprueba la presencia de granu-lomas sin caseum. El tratamiento es con corticoides, hiperali-mentación, vitaminas, antibióticos no absorbibles, en la actualidad se usa con buen resultado Ciclofosfamida. Sólo se operan sus complicaciones.

5.5.    Fiebre Tifoidea

Esta enfermedad infecciosa tiene dos complicaciones, que son emergencias quirúrgicas: la perforación del intestino delgado y la enterorragia masiva. En el caso de la perforación debe tratarse como un abdomen agudo causado por peritonitis, suturando o resecando el intestino perforado, con lavado peritoneal y el tratamiento médico de esta infección.

Si se trata de una hemorragia intestinal masiva, debe transfundirse sangre total a igual volumen de pérdida, luego resección del íleon sangrante y del colon derecho por la presencia de microúlceras que producen hemorragia severa, así como el tratamiento médico de la fiebre tifoidea.

5.    Enfermedades Vasculares (Enteropatías isquémicas)

Oclusión de la Arteria Mesentérica:

Causada por trauma o por arterioesclerosis; tiene varios grados, comienza con alteraciones de la función intestinal que dan lugar a un íleo, isquemia, perforación y peritonitis por gangrena. Hay dolor abdominal, distención con abdomen blando, vómitos, shock, irritación peritoneal, deposiciones sangui-nolentas, de color grosella, e íleo severo. El diagnóstico es difícil, debe sospecharse en ancianos, hipertensos, o pacientes con antecedentes de isquemia cerebral o coronaria (1).

Frente a esta posibilidad diagnóstica, debe efectuarse una laparotomía de urgencia para proceder a tromboendarte-rectomía, by-pass arterial o resección intestinal.

En algunos pacientes se presenta angina postprandial por isquemia, postingesta de alimentos.

6.    Divertículo de Meckel

Esta anomalía congénita es posible que se presente en el 2% de la población. Se debe a la persistencia del conducto enfalomesentérico que conecta el íleon distal a la pared abdominal. El tracto vitelino se oblitera normalmente y desa-parece a la 7ma. semana de la gestación, de no ser así queda como un cordón permanente entre el íleon y el ombligo (4).

Se localiza entre los 25 a 40 cm distales del íleon. Son asintomáticos, aunque a veces producen diverticulitis, ulceración (por ectopía de la mucosa gástrica). Si son sinto-máticos deben ser resecados.