CAPÍTULO XII

Traumatismo Cráneo Encefálico
en Pediatría

Dr. Edgar Morales Landeo
(Morlan)

1.    DEFINICIÓN

El traumatismo cráneo encefálico (TEC) directo o indirecto, fundamentalmente es una injuria focal o difusa del parénquima encefálico (cerebro, tronco cerebral y cerebelo); asociada frecuentemente a una injuria secundaria como la hipotensión arterial o la hipoxia.

La incidencia pediátrica y la mayor morbimortalidad es en: niños menores de 4 años ocasionados por accidentes domiciliarios y, preferentemente, por caídas (de altura menor a la talla del paciente) en relación a precipitaciones (de altura mayor a la talla del paciente).

2.    OBJETIVOS

• Prevención del TEC en pediatría.
  

• Identificación precoz de la injuria cerebral, por acción trau-mática aguda externa, para atenderlo y/o referirlo oportunamente a un servicio de emergencia y de       neurocirugía, pediátricos.
  

• Determinar la gravedad del TEC, nivel de lesión, evolución, pronóstico y  tratamiento  inmediato.

• Reducir los riesgos de traslado o transferencia.
  

• Divulgar los protocolos, algorritmos, escalas de clasificación y de calificación del TEC,  al personal médico, enfermeras, tecnólogos médicos y otros trabajadores de la  salud, a fin de garantizar el trabajo en equipo.

3.    NIVEL DE ATENCIÓN

• En los hospitales nivel II y III se atienden y transfieren los casos con TEC para ser  atendidos en los hospitales nivel I, los mismos que cuenten con servicio o unidad de neurocirugía pediátrica.

• Los pacientes pediátricos con TEC, se atenderán preferentemente, en las unidades o servicios de neurocirugía pediátrica, como la UNCIP del Hospital Nacional E.  Rebagliati M.

4.    CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE GRAVEDAD

Existen cinco criterios en el TEC Pediátrico:

A.    Diagnóstico Clínico del TEC.
B.    Diagnóstico Tomográfico del TEC-Escala de Marshall.
C.    Diagnóstico Clínico Histológico.
D.    Escala de Coma de Glasgow-Pediátrica.
E.    Escala Morlan de grado de TEC y sobre vida en pediatría.

4.1.    Diagnóstico clínico del TEC:

Sigue siendo cualitativo.
Requiere de una anamnesis con lujo de detalles.
Examen clínico, neurológico específico.
Estimar mayor gravedad en el niño irritable e inquieto.
Investigar las siguientes variables:

-    Función cardiovascular.
-    Función renal.
-    Función respiratoria, patrón o ritmo.
-    Medio inteno hidrosalino.
-    Naturaleza de la lesión, circunstancia y del proyectil.
-    Velocidad de impacto, aceleración o desceleración.
-    Dirección del proyectil o traumatismo.
-    Severidad de lesión cutánea, scalp, sangrado externo.
-    Tipo de fractura en calota y/o base de cráneo
-    Estado del nivel de conciencia.
-    Frecuencia, número e intensidad de vómitos y/o convulsiones.
-    Variaciones del pulso o frecuencia cardiaca (FC):
      (()) FC = Lesion de bulbo o hemorragia interna.
      ß FC = Lesion diencefálica.
-    Variaciones de la presión intracraneal (PIC) y presión arterial (PA): 
      (()) Ý PIC = Ý PA.
-    Déficit neurológico.

• En Neonatos: El diagnóstico y las medidas de urgencia se desarrollarán paralelamente en el transcurso del parto, cesárea o tiempo después del nacimiento, con participación del pediatra neonatólogo.
  
  En caso de TEC con o sin cefalohematoma o caput suceda-neum por vacum o forceps, con o sin diastasis de suturas, con o sin fractura craneal, puede asociarse a paro respiratorio o apnea o paro cardiaco, que obligará al pediatra, gineco obstetra, obstetriz o neurocirujano a realizar medidas necesarias para evitar mayor daño cerebral.
  
   ABC NEUROQUIRÚRGICO
   EXAMEN CLÍNICO-NEUROLÓGICO ESPECÍFICO:
   (CO PA PU RE MO)
  
  CO    Conciencia: Niveles
  -    LúcidO
  -    Somnoliento
  -    Desorientado - confuso
  -    Agitado psicomotor
  -    Estupor
  -    Coma
  -    Estado vegetativo
     
  

PA:    PATRÓN RESPIRATORIO

PU    Pupilas: Medir en mm cada pupila, su reactividad al estímulo fótico, utilizar un quebrado con el numerador para el ojo derecho y denominador para el ojo izquierdo. Sólo en los casos de coma se utilizará el reflejo consensual. Su ausencia indicará presencia de proceso expansivo intracraneal de necesidad quirúrgica.

Diámetro Normal: 2-4 mm
Lesión de III n. Inicial, produce midriasis.
             III n. final, produce midriasis con ptosis.
Lesión diencefálica final y bulbo superior produce miosis, menos de 2 m
Midriasis con descenso de nivel pupilar indica lesión de hemi- mesencéfalo ipsilateral.
Mirada divergente es patognomónico de dilatación acueductal silvio y lesión de fibras arciformes internuclear del III par.
Midriasis mayor de 5 mm se presenta también por lesión de bulbo inferior.
   
RE    Reflejo Óculo Encefálico/Óculo Vestibular (Test Schilling): Se recomienda sólo girar la cabeza de izquierda a derecha o de derecha a izquierda, y observar si los ojos se encuentran fijos o inmóviles en relación a la cabeza, lo que indicará lesión del tronco cerebral.
El test de Schilling, con agua helada, es excepcional debiendo los ojos desplazarse hacia el lado contrario del oído estimulado, caso contrario indicará lesión del hermitronco cerebral ipsilateral. 

RE Respuesta Motora.
ADECUADA: Indicará indemnidad de vía fronto piramidal bilateral.
INADECUADA: Se comprime alternadamente cada siperciliar para estímulo nociceptivo.

• Decorticación: lesión supratentorial de vía piramidal.
• Descerebración: lesión de núcleo subnavicular del mesencéfalo.
• Opistotono: lesión de núcleo subnavicular del mesencéfalo.
• Flexión exclusiva de rodillas: Lesión de protuberancia.

Ausente: Lesión de tronco cerebral a nivel de bulbo.

TEC LEVE
Compromiso leve de algunas variables.
Sin fractura craneal, disfunción renal, respiratoria, cardio-vascular ni de medio interno.
Sin lesión neurológica.

TEC MODERADO
Compromiso moderado de algunas variables.
Con y sin fractura craneal.
Sin disfunción renal, respiratoria, cardiovascular ni de medio interno.
Generalmente, compromiso de la conciencia: desorientación, confusión mental o agitación psicomotriz.
Sin otros déficits neurológicos: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.

TEC GRAVE
Compromiso severo de tres o más variables.
Con y sin fractura craneal
Con disfunción renal, respiratoria, cardiovascular o del medio interno.   
Generalmente, compromiso de la conciencia: estupor, coma estado vegetativo.
Con otros déficit neurológico: sensitivo, sensorial, reflejo o motriz.

Notas:

• No se recomienda utilizar sólo la variable conciencia para definir el estado de gravedad del TEC. Así, el paciente lúcido, con fractura craneal y hematoma epidural deberá calificarse como TEC grave.

• La gravedad, de menos a más, según el hueso impactado es como sigue:
  -    frontal
  -    parietal
  -    temporal
  -    etmoidal
  -    occipital

• Se recomienda tener presente el ritmo circadiano del sueño pediátrico para discriminar adecuadamente, entre la somnolencia post TEC y el sueño normal. Siendo de mejor pronóstico el niño con TEC, que está tranquilo con sueño y que despierta fácil al estímulo.
  El ritmo circadiano del sueño normal, en el ser humano, se organiza entre los 3 a 6 meses de edad.
  

4.2.    Diagnóstico tomográfico del TEC:

Para el diagnóstico del TEC, y su gravedad, también se utiliza el recurso radiólogico de la TAC o MRI cerebral siendo conocida desde 1991 la escala propuesta por Marshall.

Diagnóstico de gravedad con la escala de Marshall:
TEC Leve         :     I - II
TEC Moderado   :    III - IV
TEC Grave        :     V - VI


4.3.    Diagnóstico Clínico - Histológico

• Concusión O Conmoción Cerebral, en el TEC:
  Leve a Moderado:
  Clínica:
  

  lúcido o somnoliento, amnesia de minutos, cefalea, vómitos, irritable, llanto, no déficit neurológico. Fontanela tensa en niños menores de 1 año histología: edema cerebral vasogénico leve, microhemorragia cerebral.
  Grave:
  Clínica: agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vege-tativo
  Histología: daño axonal persistente hasta el edema citotóxico severo e irreversible.
  Con microhemorragia cerebral.
  

• Contusión Cerebral, en el TEC:
  Moderado:
  Clínica:
  

  desorientado, confuso. Amnesia de minutos a horas. Cefalea, vómito, llanto, irritable, convulsión,        déficit neurológico. Fontanela tensa en menores de 1 año de edad.
  Histología: edema cerebral moderado, microhemorragia cerebral, hematomas pequeños, hemorragia intra    aracnoidea o sub pial.
  Grave:
  Clínica:
  

  agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vegetativo
  Histología: daño axonal persistente hasta el edema citotóxico severo e irreversible, con microhemorragia   cerebral, hema-tomas pequeños y hemorragia intra aracnoidea o sub pial.
  

• Laceración Cerebral o Cerebro Meníngea, en el TEC:
  Grave:
  Clínica:
  

  confusión, agitado psicomotriz, estupor, coma o estado vegetativo.
  Amnesia de horas a días, vomitos, convulsión, déficit neuro-lógico, signos de focalización y lateralización,  compromiso de funciones vitales.
  Histología:
  daño axonal persistente hasta el edema citotóxico severo, con microhemorragia cerebral ,     hematomas de diverso tamaño y ubicación supra e infratentorial, exposición de parenquima cerebral y fístula de LCR en caso de lesión anfractuosa de cuero cabelludo, cráneo y meninge. Hemorragia intra aracnoidea o subpial.
  Infección del sistema nervioso central.
  
  
  4.4 DIAGNÓSTICO DEL COMA EN EL TEC
       Escala de Coma de Glasgow Pediátrica 
       Con la Escala de Glasgow, se puede medir la severidad o gravedad del TEC:

ESCALA DE COMA GLASGOW - PEDIÁTRICA
E C G P


Puntaje 0 a 1 Año                  edad más de 1 año             2 a 5 años            edad más de 5 años

ESCALA DE COMA CLASGOW- MORLAN 
PEDIÁTRICA Y ADULTO

(adaptado y modificado por E. Morales Landeo-2000)

Esta escala es útil para el diagnóstico, evolución y pronóstico del paciente.
Tres o menos Fallecen el 100%
Diagnóstico: Muerte Cerebral

NOTA: La Escala de coma Glasgow-Morlan P-A, sólo mide las respuestas; pero, no la intensidad del estímulo.

4.5.    Escala Morlan de grado de TEC y sobrevida en pediatría

Se propone una inédita escala de valoración cuantitativa del TEC en pediatria.
Se utiliza la Escala de Coma Glasgow pediátrico, reducida a un tercio del valor total y por medidas de la función cardiorespiratorias. A cada parámetro se le asigna un número, alto para la función normal y bajo para la funcion dañada.

Escala Champion-Morlan (*) de Grado del TEC 
Pediátrico y porcentaje de sobrevivencia

(*)    Escala Champion H. R. et al. crit,care med, 9 (9):672, 1981, modificada por Dr. Edgar Morales Landeo

5.    MANEJO DEL TEC EN PEDIATRÍA

Procedimientos Especiales

• RAYOS X
  A todos los pacientes con TEC moderado o grave se indicará RX de craneo, AP y lateral derecho izquierdo. En casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano.
  Incidencia Towne, en caso de TEC occipital.
  RX tangencial, en caso de hundimiento craneal o fractura conminuta. (Prefiera placa grano fino).
  RX de torax, en los casos de TEC moderado o grave.
  RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensión cervical traumática.

• TAC Cerebral con ventana ósea, sin contraste.   
  En los casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano.
  En los casos de TEC moderado o grave es un examen preferente.
  En menores de 7 años y en los agitados psicomotrices se solicitará la concurrencia del anestesiólogo para realizar la tomografía.

• MRI Cerebral, con o sin contraste.
  Indicado muy excepcionalmente, para investigar otras patologías que no tengan relacion al TEC.

• Ecografía Transfontanelar Sectorial
  En algunos menores de 1 año de edad, sospechosos de hematoma subdural frontal.

• Ecografía Transpterional
  Uso escepcional en los casos de hematoma yuxtadural fronto parietal investigando el ecopulso del III ventrículo.

• Angiografía Carotidea
  Indicación excepcional, cuando no se cuenta con el tomógrafo, para los casos de TEC grave. Sirve para diagnosticar los he-matomas yuxtadurales que producen ausencia o silencio vascular y/o desplazamiento vascular cerebral.
  vascular y/o desplazamiento vascular cerebral.

• Punción Lumbar
  Contraindicado en todo tipo de TEC.

• Exámenes de Laboratorio Clínico
  A los pacientes que tengan indicación operatoria o a los que considere el neurocirujano.
  Especialmente hemoglobina y hematocrito.

• Riesgo Quirúrgico
  Realizado por el clínico pediatra.
  Excepcionalmente, solicitará la evaluación del cardiólogo con EKG.

• Evaluación de Otros Especialistas
  Todo politraumatizado, además de la evaluación por el cirujano pediatra (descartará hemorragia oculta, o trauma abdominal cerrado), tiene la posibilidad de requerir la evaluación del traumatólogo (por sospecha o evidencias de fractura no craneal), oftalmólogo (por infección o lesión directa ocular o hipertensión ocular mayor de 10 22 mm Hg), urólogo (sospecha o evidencia de lesión del aparato urinario), cirujano plástico (en severas lesiones cutáneas preferentemente faciales), intensivista (en casos de glasgow menores de 8 y en los TEC grave), cardiólogo (encasos de TEC asociado a cardiopatías congénitas o adquiridas, arritmias, hipertensión arterial, soplos cardíacos, etc), neumólogo (en casos de neumopatías, atelec-tasias, EPOC, asma, etc), cirujano tórax cardiovascular (en casos de neumotórax, hemotórax, cuerpo extraño etc.), neuro-cirujano (cuando se sospecha de TEC o TVM). Y de otros especialistas que se consideren necesarios, para cada caso.
  

Terapia específica para Lactantes, Preescolares y Escolares con TEC

5.1.    Vías aéreas

Garantizar adecuada y libre ventilación. Use tubo de mayo si es necesario. Se recomienda oxigenación con máscara venturi o carpa a un promedio de 3 a 5 lt/m.
En caso de puntaje glasgow de siete o menos, colocar de inmediato tubo endo traqueal. Se agrega ventilación mecánica volumétrica, si la saturación de oxígeno arterial está debajo de 80%.
Es ideal la posición corporal lateral para evitar la neumonia aspirativa posvómito (síndrome de Mendelhson).

5.2.    Saturación de oxígeno

Utilizar sistema de oximetría transcutánea digital, o dosaje de sangre arterial (AGA) con los preza pack., para todo paciente de TEC grave.

5.3.    Vía endovenosa periférica y central

Todo paciente con TEC moderado o grave, tendrá una vía endovenosa periférica. En caso de neonatos o lactantes se recomienda microgotero y/o bomba de infusión.
A los casos muy graves, se instalarán en la UCIP–Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos– una vía central para medir PVC, perfundir expansores plasmáticos, dopamina o realizar alimentacion parenteral con participación de la USNA- Unidad de Soporte Nutricional.

5.4.    Frecuencia cardíaca

Bradicardia: Frecuente en el TEC con lesión diencefálica final, mortalidad 40%.
Taquicardia: Frecuente en el TEC con lesión bulbar de núcleos próximos al obex.

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