TUMORES
INTRARRAQUÍDEOS
(Continúa)
La tumoración compromete agujero de conjunción C5-C6 derecho e invade canal medular, comprime médula hacia la izquierda. |
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El tratamiento es quirúrgico fundamentalmente, no siendo de utilidad la radioterapia.
8.2. Meningioma
Es el segundo tumor medular más frecuente en un 22%. Son lesiones globulosas con base en la duramadre. Son 10 veces más frecuentes en mujeres que en varones, entre la cuarta a la sexta década de la vida (41). Se localizan en cualquier nivel del canal espinal, siendo la mayoría en el segmento dorsal (41). Están frecuentemente adheridos a la inserción del ligamento dentado. Generalmente son benignos (41), rara vez se malignizan y de crecimiento lento que puede evolucionar durante años. La mayoría de estos tumores son de ubicación intradural-extramedular en un 90% (48).
La sintomatología que presentan son déficit motor y sensitivo en un 90% y 60%, respectivamente, y en un 50% de los casos se presenta disfunción de los esfínteres y dolores (locales, radiculares y funiculares) (41).
La radiografía de columna suele ser normal, puede haber una lesión ósea (pedículo o cuerpo vertebral) (9); las calcificaciones son raras y visibles sólo en 1-5% de los casos (41). La mielografía muestra una masa localizada en compartimiento extrame-dular-intradural. El espacio subaracnoideo del lado de la lesión está ensanchado y la médula espinal y las raíces nerviosas desplazadas. Los tumores de gran tamaño pueden bloquear el flujo del contraste hacia arriba.
La resonancia magnética permite observar con claridad su extensión y su relación con la médula espinal (41); la mayoría de los meningiomas son isointensos con respecto a la médula espinal tanto en las secuencia en T1 como en T2 (41). Tras la administración del contraste se ve un realce moderado y relativamente homogéneo (26). La mayoría de meningiomas presentan una ancha base de adherencia a la duramadre y en estos casos se ve el signo de la "cola" dural (26).
El tratamiento de elección es el quirúrgico, con extirpación completa en la mayoría; lo que técnicamente es dificultoso. El tratamiento de radioterapia y quimioterapia no es útil (Figura N° 2)
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Figura 2 Tumor intradural-extramedular(Meingioma) muestra como
la masa(flechas grandes) desplaza a la médula (flechas pequeñas
) y ensancha el espacio subaracnoideo del mismo lado (puntas d eflecha).
Entre la columna del contraste y la superficie inferior de la masa hay
una línea en media luna (Flecha abierta). El esopacio subaracnoideo está
bloqueado (flecha curva) y el LCR por encima del blqueo no se opacifica. |
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Figura 3 Dibujo anatómico con engrosamiento multisegmentaio de la médula de un
astrocitoma quístico, con reducción del espacio subaracnoideo. |
8.3. Ependimoma
Estos tumores son el 13% de los tumores medulares. Son los tumores medulares más comunes en la cauda equina (filum terminal), el cono medular 56% y en un 44% intramedulares (27). Son lesiones bien diferenciadas de crecimiento lento, tendencia a ser encapsulados, a menudo quísticos con hemorragias frecuentes (29-33) y su capacidad infiltrante es considerablemente menor que la de los astrocitomas. Proceden de las células ependimarias que tapizan el conducto central así como de las células del filum terminal. Macroscópicamente tienen el aspecto de una masa blanda de color rojo o gris violáceo. Es característica su expansión simétrica por la médula (12). Los ependimomas son el tumor intramedular de mayor frecuencia en el adulto y tiene predilección por el sexo masculino (29).
El tipo mixopapilar es el que se encuentra con mayor frecuencia en la cauda equina, mientras que el intramedular lo hace en la médula cervical (29). El síntoma inicial en el 65% de los pacientes con ependimoma intramedular es el dolor de espalda o de cuello; puede haber signos leves deficitarios motor es de miembros a predominio de miembros inferiores. Los ependimomas mixopapilares pueden causar dolor lumbar y radicular con posterior debilidad de miembros inferiores y disfunción de los esfínteres en un 20-25% de los pacientes.
La mayoría de estos tumores (mixopapilares) son de crecimiento lento (2-4 años) aunque algunas veces se comportan de forma agresiva (lesiones sacras y presacras) que pueden producir metástasis a ganglios linfáticos, pulmones y hueso (43).
La radiografía simple muestra un conducto ensanchado o destrucción ósea en un 20% de los casos (43). La mielografía de un ependimoma intramedular muestra ensanchamiento inespecífico de la médula; los ependimomas del cono medular y filum terminal se ven en forma de masa intradural bien delimitada con un "menisco" de contraste alrededor del tumor. Puede haber bloqueo del contraste (43).
La resonancia magnética muestra una médula ensanchada o masa del filum terminal. La mayoría de los ependimomas son isointensos en comparación de la médula en T1 (34); se ven lesiones mixtas en casos de formación quística, necrosis tumoral o hemorragia. Se vuelven normalmente hiperintensos en T2. Es frecuente una hipointensidad en el borde del tumor en T2 en los tumores intramedulares, imagen que es sugestiva de ependimoma (33). Todos los ependimomas se realzan intensamente con el contraste (34) y delimitan claramente la extensión del tumor y son útiles para distinguir un quiste neoplásico de una siringomielia benigna (45).
El tratamiento es quirúrgico; sin embargo puede ser posible en algunos casos como los de una cauda equina un tratamiento complementario con radioterapia. (Foto N° 3)
8.4. Astrocitoma
Son tumores medulares menos frecuentes que el ependimoma (36). Pueden afectar cualquier localización con predilección en la región cervical y dorsal. Casi todos se extienden en sentido longitudinal por lo que afecta varios segmentos y a veces puede comprometer a la totalidad de la médula (12).
Todos los astrocitomas medulares son infiltrantes y de crecimiento lento con bajo grado de malignidad, comparado con los tumores cerebrales (9). Los límites son mal definidos y de naturaleza progresiva, por lo que en la mayoría no suele ser posible su extirpación completa y curativa. Alrededor del 15% de los astrocitomas medulares son malignos y pueden producir metástasis. Es frecuente la formación de quistes intratumorales y a menudo se observa una siringomielia asociada.
Estos tumores intramedulares son más frecuentes en niños, la edad promedio es de 21 años; no hay predilección por el sexo (40).
El dolor es el síntoma inicial frecuente, de carácter local en los segmentos óseos que comprometen el tumor, un dolor recidivante puede ser el síntoma de un tumor.
La radiografía simple suele ser normal, en pocos casos se puede observar un aumento de la distancia interpedicular (9). La mielografía muestra un ensanchamiento medular inespecífico y multisegmentario. La resonancia magnética es actualmente el procedimiento para la evaluación de tumores espinales. Los astrocitomas son iso a ligeramente hipointensos en T1 e hiperintensos de T2; con el contraste todos realzan las imágenes (34-45).
El tratamiento quirúrgico consiste en una laminectomía descomprensiva; exceresis limitada del tumor para posteriormente luego de la identificación histológica plantear el tratamiento radioterápico (Figura N° 3).
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Tumor Intramedular Proceso neoformativo intramedular ce C3 a D5. Tumor sólido captador de
contraste periférico con área central necrótida o quístic. Edema
desde bulbo raquídeo hasta D9 |
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Astrocitoma Tumor sólido, captador de contraste desde C2 a C7, de 8 cms, intradural-extramedular con dilatación quística en parte caudal(ependimo). |
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8.5. Tumores Metastásicos
La afectación metastásica de la columna vertebral y de la médula es una complicación frecuente y devastadora del cáncer diseminado y constituye el 55% de todas las neoplasias raquídeas (16).
La consecuencia principal de estas metástasis es la compresión epidural de la médula espinal que si no se diagnostica conduce a la parálisis permanente con pérdida del control vesical e intestinal. Por tanto, la compresión metastásica de la médula espinal constituye una urgencia en la que una acción inmediata puede a menudo restablecer, reducir al mínimo o evitar una lesión neurológica permanente.
Los tumores primarios que con frecuencia producen metástasis son los carcinomas de pulmón, de mama, próstata, riñón y linfoma (6).
La mayoría de las metástasis raquídeas afectan al compartimiento epidural (20) aunque en alguna rara ocasión se encuentra de localización intramedular (<5%); cuando se ubican en el espacio extradural el crecimiento es rápido y aparecen las alteraciones funcionales que pueden llevar a un estado irreparable de sección transversal de la médula.
La columna dorsal es la localización más frecuente (70%), luego la lumbosacra (20%) y cervical (10%) (1-2). Las metástasis afectan a los cuerpos vertebrales y comprimen la médula en sentido ántero-posterior.
El síntoma inicial más frecuente e importante de las metástasis en la columna vertebral es el dolor de espalda. Es axiomático que todo paciente con cáncer que presente dolor de espalda de nueva aparición sufre una metástasis raquídea mientras no se demuestre lo contrario. El dolor suele preceder en días, semanas o meses a los signos neurológicos y puede ser local radicular o mixto. El dolor se debe a la distensión del periostio y es constante, progresivo, sordo y empeora al acostarse en la noche; luego aparece debilidad, pérdida de sensibilidad y alteración de los esfínteres, por lo que es necesario un diagnóstico precoz antes de que las funciones neurológicas sean irreversibles (6).
En la radiografía simple de columna, en un 80%, se encontrarán signos positivos, como erosión de los pedículos, colapso vertebral, luxaciones y fractura patológica, presencia de sombra en los tejidos blandos, sospechosa de masa paravertebral. La mayoría de las metástasis producen lesiones osteolíticas aunque el cáncer de mama y de la próstata pueden causar lesiones osteoblásticas o esclerosantes. Un signo sutil, pero útil en la radiográfica simple es la borrosidad del borde superior del cuerpo vertebral. La mielografía descubre un bloqueo extradural por efecto de la masa. La resonancia magnética es muy sensible para detectar metástasis vertebrales (mejor que gammagrafía ósea) y delimita el compromiso de tejidos blandos epidurales y paraespinosos. El contraste en estos casos no es rutinario. El grado y patrón de realce con el contraste varía, algunas pueden mostrar marcado realce mientras que otras no lo hacen en absoluto.
El objetivo del tratamiento consiste en aliviar el dolor, restablecer la función neurológica y preservar la estabilidad de la columna. Las estrategias terapéuticas han de particularizarse y participar un equipo multidisciplinario. Entre las opciones terapéuticas se encuentra la descompresión quirúrgica; la radioterapia como tratamiento inicial de elección en los pacientes con dolor que no tienen deficiencias neurológicas rápidamente progresivas ni en inestabilidad de la columna.
La cirugía se realiza cuando: a) la compresión de la médula espinal persiste en pacientes que ya han recibido la dosis máxima de radioterapia; b) cuando las alteraciones neurológicas se agravan durante la radioterapia; o c) compresión medular debida a inestabilidad de columna; d) pacientes en los que se produce una compresión medular sin historia de cáncer y en los que es necesario llegar a diagnóstico histológico.