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MALFORMACIONES VASCULARES
CEREBRALES
En caso de rotura de una MAV, la hemorragia intraparenquimal es más frecuente (más de 60% de casos) (33) que la hemorragia subaracnoidea o intraventricular, pero no conlleva un alto riesgo de resangrado como en los aneurismas. El sangrado subaracnoideo se ve en el 30% de MAV cerebrales rotas y la zona de lesión está a nivel de su porción cortical o cisternal. Hay casos de hemorragia intraventricular en el 10%. Los casos de hemorragia intraparenquimal pueden tener extensión subaracnoidea o ventricular al ingresar sangre a dichos compartimentos. El vasoespasmo es en general menos frecuente y de menor intensidad, excepto cuando el sangrado es marcado en las cisternas y el espasmo puede ser tan intenso como en los aneurismas. b. Síndrome convulsivo: Se presenta como síntoma inicial en el 28 al 46% de casos (8), el patrón más frecuente es el de crisis convulsivas focales sin pérdida de conocimiento, pueden tener generalización secundaria. Con menos frecuencia, las crisis son tónico clónico generalizadas o psicomotoras. El sindrome convulsivo se asocia más a las MAV grandes. Se ha visto que cuanto más joven es el paciente al momento del diagnóstico tiene mayor posibilidad de desarrollar síndrome convulsivo a repetición. En los casos en que la MAV debuta con cuadro hemorrágico puede asociar también síndrome convulsivo y esto ocurre en el momento del ictus o posterior a él. Se ha calculado que el riesgo a desarrollar en este caso cuadro convulsivo a repetición es de 22% en 20 años. (12) c. Cefalea: Este síntoma se presenta en el 10 a 34% de casos (8) como cuadro inicial. Es frecuente que adopte el patrón de tipo cefalea vascular migrañosa, por lo general unilateral. d. Efecto compresivo: Las MAV en raras ocasiones pueden debutar con síntomas de tipo compresivo sobre estructuras cerebrales. Es el caso de MAV de la fosa posterior o de la región de la Vena de Galeno (VG), que ejercen compresión sobre la lámina cuadrigémina y por tanto obstrucción del acueducto de Silvio, el resultado es un cuadro de hidrocefalia obstructiva, que puede incluso ser aguda.
En caso de rotura de una MAV, la hemorragia intraparenquimal es más frecuente (más de 60% de casos) (33) que la hemorragia subaracnoidea o intraventricular, pero no conlleva un alto riesgo de resangrado como en los aneurismas. El sangrado subaracnoideo se ve en el 30% de MAV cerebrales rotas y la zona de lesión está a nivel de su porción cortical o cisternal. Hay casos de hemorragia intraventricular en el 10%. Los casos de hemorragia intraparenquimal pueden tener extensión subaracnoidea o ventricular al ingresar sangre a dichos compartimentos. El vasoespasmo es en general menos frecuente y de menor intensidad, excepto cuando el sangrado es marcado en las cisternas y el espasmo puede ser tan intenso como en los aneurismas. b. Síndrome convulsivo: Se presenta como síntoma inicial en el 28 al 46% de casos (8), el patrón más frecuente es el de crisis convulsivas focales sin pérdida de conocimiento, pueden tener generalización secundaria. Con menos frecuencia, las crisis son tónico clónico generalizadas o psicomotoras. El sindrome convulsivo se asocia más a las MAV grandes. Se ha visto que cuanto más joven es el paciente al momento del diagnóstico tiene mayor posibilidad de desarrollar síndrome convulsivo a repetición. En los casos en que la MAV debuta con cuadro hemorrágico puede asociar también síndrome convulsivo y esto ocurre en el momento del ictus o posterior a él. Se ha calculado que el riesgo a desarrollar en este caso cuadro convulsivo a repetición es de 22% en 20 años. (12) c. Cefalea: Este síntoma se presenta en el 10 a 34% de casos (8) como cuadro inicial. Es frecuente que adopte el patrón de tipo cefalea vascular migrañosa, por lo general unilateral. d. Efecto compresivo: Las MAV en raras ocasiones pueden debutar con síntomas de tipo compresivo sobre estructuras cerebrales. Es el caso de MAV de la fosa posterior o de la región de la Vena de Galeno (VG), que ejercen compresión sobre la lámina cuadrigémina y por tanto obstrucción del acueducto de Silvio, el resultado es un cuadro de hidrocefalia obstructiva, que puede incluso ser aguda. e. Isquemia por robo vascular: Las MAV son capaces de producir cuadro isquémico por disminución del flujo sanguíneo cerebral en áreas periféricas a la lesión. Este mecanismo es causante de cuadros demenciales o de déficit sensitivo motor progresivo. Se ha visto que estos síntomas tienen mejor pronóstico con el tratamiento de la MAV. 4.2. Diagnóstico El examen de elección en el estudio de la MAV es la angiografía cerebral. Este examen permite ver datos morfológicos de la lesión, especialmente los vasos aferentes, debe observarse el número de arterias nutricias. Esto es importante para la planificación de la cirugía o de la terapia endovascular. Verificar si existen vasos de "pasaje". Ver las anastomosis con ramas de carótida externa o de cinculación posterior, si hay aneurismas asociados, fístulas de llenado precoz y espasmo arterial. Analizar además las características morfológicas del nido y en el sistema de drenaje venoso y definir si este último está principalmente orientado al territorio superficial o al profundo (Figuras 8a y 8b). La TAC cerebral permite detectar las MAV en 85 a 90% de casos (8). Estas lesiones se ven como imágenes levemente hiperdensas, irregulares bien definidas, que no producen efecto de masa y que con la administración de contraste se realzan intensamente. Otros hallazgos son calcificaciones y áreas de encefalomalacia por hemorragia previa (Figuras 9a y 9b). Es de notar que en casos de hematoma con marcado efecto de masa las MAV pequeñas subcorticales no son visibles por lo que debe repetirse el examen a las dos o tres semanas. La RMN ofrece datos morfológicos más precisos que la TAC y además datos funcionales, por ello la ha desplazado en el estudio preoperatorio. La MAV se ve como imágenes serpiginosas hipointensas (con señal de vacío en el interior debido a alto flujo vascular). Al administrar sustancia paramagnética (Gadolinio) se define mejor la lesión al aparecer hiperintensa. La RMN permite ver con más detalle que la TAC el parénquima cerebral circundante especialmente si hay zonas hemorrágicas periféricas a la lesión o áreas isquémicas (Figura 10). La angiorresonancia magnética está evolucionando rápida-mente y tiene la ventaja de ser examen no invasivo y que permite observar con mucho detalle datos morfológicos y fisiológicos (velocidad de flujo) de todo el componente arterial aferente, nido y venas de drenaje de la MAV (Figura 11).
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