SITUACIÓN DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL QUISTE HIDATÍDICO HEPÁTICO EN EL HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
ENERO 1990 - ABRIL 2000


Velarde Rivera, Pablo Heleazar

 

CAPÍTULO 1

INTRODUCCIÓN

 

La Hidatidosis o Equinococosis Hidatídica es una enfermedad parasitaria perteneciente al grupo de las zoonosis, caracterizada por la presencia de quistes, que constituyen la fase larvaria de la tenia del género echinococcus. Se distribuye ampliamente en el mundo y se encuentra como enfermedad endémica en ciertas zonas del mediterráneo, Asia y América del Sur. 

La Hidatidosis es una ciclozoonosis de distribución mundial, relacionada con la ganadería, infraestructuras sanitarias deficientes, asociadas generalmente a
bajos niveles socioeconómicos y la ausencia o deficiente educación sanitaria. Alcanza alta incidencia en los países como Argentina, Uruguay, Chile,Australia, Nueva Zelanda, Grecia, Italia, Portugal y España.

Esta zoonosis, en nuestro país es endémica, afecta principalmente a las regiones ganaderas de la sierra central y la sierra del sur, siendo los departamentos más afectados: Pasco, Huancavelica, Junín y Puno.

El agente más importante de la Hidatidosis es, el Equinococcus Granulosus. El hospedero definitivo del parásito adulto son los cánidos. Cuando éstos ingieren quistes hidatídicos de las vísceras de los animales infectados, los protoescólices se fijan a la pared del intestino delgado mediante ganchos o ventosas y sufren una estrobilización con la cual producen segmentos ovigeros en los próximos 45 días, posteriormente eliminan proglotidos con huevos, en las heces del animal.


El hospedero intermediario es usualmente el animal herbívoro que ingiere los huevos eliminados con las heces del perro, los cuales al llegar al duodeno liberan el embrión hexacanto el que atraviesa la mucosa intestinal por acción de enzimas líticas, penetra en los vasos sanguíneos tributarios de la vena porta, donde es transportado hasta el hígado que actúa como primer filtro; si lo franquea, llega a través de las venas suprahepáticas y de la vena cava hasta el corazón derecho y desde éste pasa a los pulmones por la arteria pulmonar. Excepcionalmente, el embrión hexacanto, puede llegar al corazón izquierdo y por la circulación general ubicarse en otras vísceras o tejidos.

La mayoría se alojan en el hígado. En el órgano infectado la larva sufre una evolución quística.

El hombre se infecta al ingerir huevos a través de las manos contaminadas, jugando con el perro a través de alimentos contaminados y desarrolla la fase larvaria o quística del parásito. El hombre es considerado un hospedero terminal, pero en Turkana, Kenya, donde no entierran a los cadáveres actúa como un hospedero intermediario.

El quiste hidatídico es el complejo patológico formado por la Hidátide y la reacción perihidatídica, denominada adventicia (periquística) que tiene el órgano parasitado con la presencia de la Hidátide. El Quiste Hidatídico está formado por una capa adventicia externa, que representa la densa respuesta fibrosa del huésped a la presencia del parásito, una capa media o nutricional que es a celular y está formada por un polisacárido mucoide elaborado por el parásito y una capa interna o germinativa, a partir de la cual se va a originar las cápsulas hijas o vesículas proligeras que se mantienen fijas a la membrana germinal, por medio de un pedículo. En el interior de ellas se forman los escolex o cabezas de las futuras tenias. Con el tiempo las vesículas se desprenden y flotan libres en el interior del quiste, algunas se rompen y liberan los escolex que se acumulan en el fondo formando la llamada arena hidatídica. Las cápsulas hijas y los escolex constituyen el elemento infectivo del quiste.

El contenido de la Hidátide está constituida por una cantidad de líquido Hidatídico, el cual es transparente. Este líquido no es tóxico, pero posee propiedades antigénicas y elementos figurados (vesículas prolígeras, escólices, ganchitos y vesículas hijas). Las vesículas hijas presentan la misma estructura de la Hidátide madre. Las vesículas hijas pueden ser endógenas o exógenas, según se desarrollen hacia el interior o hacia el exterior del quiste.

Las manifestaciones clínicas dependen de su localización y del tamaño del quiste; la hepática es la más frecuente, representando el 60 - 75 % de todas las hidatidosis y su asiento predominante es el lóbulo derecho. Aproximadamente alrededor del 10 - 20 % de los quistes se desarrollan en el pulmón, las otras localizaciones varían según las series, entre 3 - 12 %. En el Perú, en cuanto a su localización los quistes hidatídicos se presentan más frecuentemente en el hígado y no como se creía anteriormente, de que la localización pulmonar era la más frecuente. (12)

Por lo común debido a su lento crecimiento de aproximadamente 1 cm por año, el paciente se mantiene asintomático durante bastante tiempo, o con síntomas banales que raramente son atribuidos a su verdadera causa.

La velocidad de crecimiento de los quistes hepáticos parece depender no solo de la relación inmunológica entre el hombre y el parásito, sino también de la resistencia ofrecida por las estructuras envolventes. 

Los Quistes Hidatídicos Hepáticos se clasifican en Quistes Primarios, Quistes Secundarios (multivesiculares). Los Quistes primarios son quistes únicos dentro de una cápsula huésped.

En su evolución el quiste puede presentar complicaciones. Las más frecuentes son las derivadas del efecto mecánico: compresión del parénquima hepático adyacente que se manifiesta por dolor sordo continuo en hipocondrio derecho, sensación de plenitud abdominal o trastornos dispépticos posprandiales en el 50% de los enfermos; compresión de la vía biliar, que ocasiona colestasias (20 - 30 % de los casos) o compresión vascular que origina hipertensión portal o edemas en las extremidades inferiores. En más raras ocasiones la clínica se debe a reacciones alérgicas o tóxicas por absorción de los productos parasitarios con prurito generalizado (5 %), urticaria (4 %) o shock anafiláctico (3 %). Otras complicaciones son producidas por la infección del quiste, que suele acompañarse de llamativa toxicidad y evidencia de sepsis; la rotura en la vía biliar se produce en el 22% de los casos y, dependiendo de la importancia de esta comunicación, puede ocasionar desde un cólico hepático banal, hasta un cuadro grave de colangitis. La rotura de la cavidad peritoneal, que ocurre en alrededor del 10%, conduce a la siembra en todo el peritoneo o puede causar un cuadro grave de peritonitis. Por último, la rotura en el tórax es mucho más rara, produciéndose sobre todo en los bronquios y, con menos frecuencia, en la cavidad pleural. La apertura del quiste en otras estructuras como en el tubo digestivo, la pelvis renal, el pericardio o la vena cava, es excepcional. (1, 2, 3, 4)

Puede también ocurrir una evolución del quiste a la calcificación y a la muerte por involución.

La enfermedad hidatídica hepática con frecuencia no ocasiona sintomatología. En un inicio, en estos casos sólo se puede descubrir fortuitamente como hallazgo de una exploración radiológica o en exámenes realizados por otros motivos. El dolor puede estar ausente, o cuando aparece puede ser vago o como sensación de peso, dispepsia por dificultad de reflexión gástrica por la presencia de la masa del quiste. El verdadero dolor puede deberse a la distensión de la cápsula de Glisson., a la misma reacción inflamatoria y infección del Quiste. (3) Cuando aparecen datos de sospecha deben efectuarse exámenes complementarios. La expansión del Quiste Hidatídico produce colapso progresivo del tejido hepático circundante y de los vasos sanguíneos, las estructuras de los conductos que se van incorporando a esa pared o en la zona hepática adyacente. (2, 3,4 )

El líquido del Quiste Hidatídico es antigénico y cuando es liberado en la circulación, sea en forma directa por una filtración en el hígado o por su caída en la cavidad peritoneal, produce una serie de manifestaciones originadas con reacciones alérgicas agudas, que pueden variar desde simples síntomas de Urticaria hasta graves shock anafiláticos. (1, 2, 3, 4 )

El hígado constituye la localización más importante dentro del abdomen porque de cada diez quistes abdominales, nueve corresponden al hígado. 

El pronóstico de la Hidatidosis Hepática es siempre de gravedad, ya que, tarde o temprano sobrevendrán una o más complicaciones que pondrán en peligro la vida del enfermo. La mortalidad global de la Hidatidosis Hepática oscila entre 5 y 10 %.

Existen varias pruebas serológicas que son específicas de la Hidatidosis y a menudo necesarias para confirmar el diagnóstico, la ausencia de una serología positiva, no descarta la enfermedad. (3, 15)

Tanto la ultrasonografía (US) como la tomografía computarizada (TC) han demostrado su utilidad en el diagnóstico, proporcionando información acerca del tamaño del quiste, su relación con los elementos anatómicos vecinos, la posible existencia de calcificaciones y las alteraciones en el hígado u otros órganos vecinos. (3, 6, 8)

Los modernos métodos de diagnóstico por imagen, US y TC, permiten una gran certeza diagnóstica; sin embargo, aún sigue siendo necesario contrastar los diagnósticos clínicos y de Imagen con los resultados de las pruebas serológicas. La velocidad de crecimiento de los quistes hepáticos parece depender no solo de la relación inmunológica entre el hombre y el parásito, sino también de la resistencia ofrecida por las estructuras envolventes (3, 9, 10)

La inmunoelectroforesis Arco V en suero es actualmente el procedimiento más confiable, detecta alrededor del 90% de los individuos infectados; esta prueba continúa positiva al año de erradicar al microorganismo.

La prueba de hemoaglutinación indirecta tiene una sensibilidad del 80 %, sigue siendo positiva, varios años después de erradicar al microorganismo. La fijación del complemento tienen una sensibilidad estimada del 70 %, se vuelve negativa después de 6 meses. Doble difusión 5 (DDS) es una prueba simple, tiene una sensibilidad de 52 a 65 % y una especificidad del 95 %. Estas pruebas mejoran bastante con la contra inmunoelectroforesis, que es tan específica como las anteriores, pero mejora su sensibilidad hasta un 80 %. La prueba de ELISA, tiene una sensibilidad alta 91 %, pero tiene una baja especificidad. Actualmente una prueba muy importante es el inmunoblot (Western Blot). Esta prueba tiene una sensibilidad de 65 % y una especificidad hasta del 99 %. (8)

El diagnóstico de Hidatidosis hepática, equivale a intervención quirúrgica perentoria. En el adulto la hidatidosis hepática complicada corresponde a casi las 3/4 partes. El diagnóstico de asiento dentro del hígado es de gran importancia para el abordaje quirúrgico preciso. (2, 3, 4)

La hidatidosis hepática, es una enfermedad esencialmente quirúrgica, existiendo una gran variedad de técnicas que han ido evolucionando a lo largo del tiempo; con el fin de conseguir una mayor eficacia en el tratamiento. En los últimos años, las técnicas más conservadoras están siendo desplazadas por otras más agresivas, que van desde el drenaje interno, las quistoperiquistectomías totales o parciales e incluso las resecciones hepáticas. En el tratamiento quirúrgico se requiere una actuación doble; por un lado sobre el parásito y, por otro, sobre la cavidad y las estructuras modificadas por su presencia, reduciendo al mismo tiempo al mínimo las posibilidades de recidiva. 

La posibilidad de que el líquido Hidatídico se escape durante el acto operatorio, diseminando la enfermedad en la cavidad peritoneal es uno de los problemas que puede ocurrir, por lo cual se han utilizado diversas sustancias escolisidas como solución salina hipertónica al 15 - 20 %, etanol al 70 - 95 % o solución de cetrimida al 0,5 %. En los últimos años se ha utilizado albendazol a dosis de 10 - 14 mg/Kg/día durante 4 semanas previas a la intervención quirúrgica, con el fin de esterilizar el quiste. 

Así mismo, en los últimos años, se ha dado importancia al tratamiento médico del quiste hidatídico utilizando quimioterápicos como: El Albendazol, Mebendazol y Praziquantrel. El tratamiento médico sólo asegura una curación de 37,5 %. Los pacientes tratados con Albendazol se han curado de esta enfermedad con desaparición completa y permanente del Quiste, aproximadamente 1/3 parte del total de pacientes tratados y un porcentaje de 40 a 60 % han respondido con una regresión significativa del tamaño del Quiste y alivio de los síntomas. En general se considera que los quistes pequeños (menos de 5 cm ó 7 cm de diámetro) y rodeados de una reacción adventicia mínima son los que responden mejor. (8) 

El tratamiento médico también es empleado como adyuvante de la cirugía. Algunos autores sugieren administrar Albendazol a los pacientes por un periodo previo a la cirugía con el propósito de inactivar los protoescólices, alterar la integridad de las membranas y reducir la tensión de los quistes para facilitar la cirugía posterior y reducir el riesgo de aparición de quistes hidatídicos secundarios por siembra peritoneal. Otra alternativa es el uso del tratamiento médico, después de la cirugía para prevenir la recurrencia secundaria por una ruptura espontánea o iatrogenia. 

Otro método terapéutico es la Punción - Aspiración - Inyección - reaspiración (PAIR) especialmente para pacientes inoperables y en casos de alto riesgo quirúrgico o como coadyuvante de la cirugía, consiste en la punción percutánea del quiste bajo guía por ultrasonido. 

El principal método de tratamiento para la enfermedad hidatídica del hígado es la cirugía y está indicada en todos los pacientes con enfermedad sintomática, además los pacientes asintomáticos con quistes hidatídicos mayores de 5 cm de diámetro, deben ser considerados candidatos quirúrgicos. ( 1, 2, 3, 4)

La técnica ideal podría ser la Quistoperiquistectomía total, pero sólo se realiza en el 35 % de los casos, debido a los riesgos que comporta, en especial la hemorragia. Recientemente se ha propuesto una técnica simplificada, empleando el clampaje, para conseguir la hemostacia previa a la quistectomía.

La periquistectomía consiste en una resección que va inmediatamente por fuera de la periquística, con lo que se evita sacrificar demasiado parénquima hepático, resultando un procedimiento menos sangrante. La técnica quirúrgica en el quiste hidatídico hepático; va a depender del tamaño del quiste, localización del quiste y número de quistes y de las complicaciones que posea; dependiendo de los factores antes descritos, la cirugía de la hidatidosis puede llegar a ser muy compleja.

Durante muchos años, la cirugía de la hidatidosis ha sido conservadora, el objetivo era evacuar el parásito y la membrana y dejar la cavidad residual. Pero a lo largo de las dos últimas décadas, la cirugía hepática se ha modificado sustancialmente, en el sentido de hacerse más radical, en todas las patologías, incluida la hidatidosis. El abordaje radical disminuye, la estancia hospitalaria e impide las recidivas. Se menciona que la cirugía radical es más larga y técnicamente más compleja, pero es el precio que debe pagar el paciente por un post-operatorio más breve.

Los avances técnicos de la ciencia hepática, con la idea de los cirujanos de que la extirpación completa del quiste hidatídico hepático es la única posibilidad de curar la enfermedad, esto ha permitido incrementar las operaciones radicales que están acompañadas de baja morbilidad y alta eficacia, baja estancia hospitalaria.

La cirugía es el tratamiento de elección, el desarrollo de técnicas más agresivas con un conocimiento más preciso de la anatomía hepática, han propiciado resultados muy alentadores. Pueden considerarse dos procedimientos quirúrgicos principales:

  • Cirugía Radical. La técnica fundamental es la Quistoperiquistectomía total que consiste en resecar totalmente el quiste con su envoltura periquística sin resección parenquimatosa hepática sin apertura de la cavidad (Quistoperiquistectomía cerrada), una variante es la Quistoperiquistectomía abierta, que supone los mismos principios y además todas las medidas de protección y prevención de la contaminación abdominal por el parásito utilizando soluciones neutralizantes o escolicidas.

    En la actualidad los centros que tienen gran experiencia en cirugía hepática, alcanza el 80 - 85 % de pacientes a los que se realizan esta técnica quirúrgica. (10, 9)

    Dentro de la cirugía radical se incluyen las Hepatectomías que están indicadas en pacientes con conglomerado de quistes y poco tejido sano, en quistes grandes que ocupan la totalidad de un lóbulo hepático, quistes periféricos en lóbulo izquierdo realizando una quisto-resección. También reciben los nombres de Hepatectomía lobular o segmentaria.

  • Cirugía Conservadora. Incluye la técnica de quistoperiquistectomía parcial, que a su vez engloba diversos procedimientos quirúrgicos que van desde la resección de la cúpula saliente destechamiento, la extirpación casi total de la periquística. También incluye en este grupo la cirugía paliativa que es la colocación de un tubo de drenaje para los quistes infectados o para los quistes comunicantes; otras intervenciones quirúrgicas son la quisto-yeyunostomía sobre asa en Y de Roux. (7, 9, 10)
    En cuanto al tratamiento de la cavidad hepática residual se mencionan varias técnicas, entre ellas tenemos: Capsulorrafía, Marsupialización, omentoplastía.

    Con el uso de técnicas laparoscópicas se ha ingresado progresivamente al tratamiento del quiste hidatídico hepático con Cirugía Laparoscópica. (9, 10, 12, 29)

    El presente trabajo de investigación, está orientado a conocer la evolución del tratamiento quirúrgico del Quiste Hidatídico Hepático en los últimos 10 años en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza; para poder relacionar o comparar con las nuevas tendencias de tratamiento quirúrgico de la Hidatidosis Hepática que se reportan a nivel mundial.

    A lo largo de las dos últimas décadas, la Cirugía Hepática se ha modificado sustancialmente, en el sentido de hacerse más radical en todas las patologías, incluida la Hidatidosis.

    Los avances de la Cirugía Hepática combinada con la idea de los cirujanos de que la extirpación completa del Quiste Hidatídico Hepático es la única posibilidad de curar la enfermedad; esto ha permitido en los últimos años aumentar el número de operaciones radicales, unida a una baja morbilidad, alta eficacia y baja estancia hospitalaria. No obstante esta actitud no está implantada en todos los hospitales, por lo que algunos continúan con la cirugía conservadora que, aunque comporta un menor riesgo, no es la más beneficiosa para el paciente. 

arriba

 

Tabla de contenido | Ficha de monografía


  Relación por Áreas | Relación por Autor


© 2002 - 2007 UNMSM - Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central
Todos los derechos reservados
Lima - Perú