SINTOMAS RELACIONADOS AL SINDROME
APNEA-HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
E INSOMNIO

¿SON ESTOS FRECUENTES EN EL CONSULTORIO DE NEUMOLOGIA
DEL ADULTO?

A PROPOSITO DE UNA ENCUESTA.

Jorge Rey de Castro * y Juana Hernández Montalvo**

RESUMEN

El estudio tuvo como objetivo cuantificar las frecuencias de los síntomas relacionados al Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) y el síntoma insomnio en pacientes que asisten al consultorio de neumología del adulto. la información fue obtenida con un cuestionario previamente validado. La muestra fue de 250 encuestas en el mismo número de pacientes, ciento cinco(42%) hombres y 145 (58%) mujeres. Edad promedio en hombres 45+/- 16(18-91) años. IMC promedio en hombres 26.89+/ -5.1(20-43). Roncaban el 52% de los hombres y 23% de mujeres. Presentaron hipersomnia diurna 18% de los hombres y 11% de las mujeres y 12% de los hombres afirmaron haberse quedado dormidos en alguna oportunidad cuando manejaban. Cuatro (4%) de los hombres tenían ronquido intenso, hipersomnia diurna y apneas duranteel dormir. Cuarentitrés (41%) hombres y 57(39%) mujeres tuvieron insomnio. Las frecuencias del ronquido e insomnio incrementaron progresivamente a medida que aumentaba la edad. Los resultados sugieren que los síntomas relacionados al SAHOS y el síntoma insomnio en al consulta ambulatoria de neumología del adulto son frecuentes.

Palabras clave: ronquido, hipersomnia, apnea, síndrome apnea sueño.

SUMMARY

The primary point of the study was to quantify the frecuencies of symptoms related to Obstructive Sleep Apnea and the symptom insomnia in adult patients who assist to the chest disease office. The information was obtained from a previous validated questionnaire. There were 250 questionnaires, 105 (42%) were men and 145 (58%) women. Median age men 45+1-16(18-91) years old, median men BMI 26.89+/-5.1 (20-43). Snoring was present in 52% men and 23% women. Excessive diurnal sleepiness in 18% men and 11% women. Thirteen (12%) men answered that they slept at least once during driving. Four (0) men had snoring, excessive diurnal sleepiness and apnea. Forty-three (41%) men and 5709%) women had insomnia. The snoring and insomnia frequencies increased with age. Our results suggest that OAS's related symptoms and insomnia symptom are frequent at the chest disease office.

Key words: snore, excessive diurnal sleepiness, apnea, obstructive sleep apnea.


La clasificación internacional de desórdenes del sueño incluye más de ochenta enfermedades que alteran el sueño y/o la vigilia (1). En el largo listado de entidades clínicas dos condiciones son particularmente frecuentes, el síndrome de apnea hipopnea obstructiva de¡ sueño (SAHOS) y el síntoma insomnio (2,3).
El SAHOS tiene alta prevalencia en pacientes por encima de los 30 años de edad y de acuerdo a los estudios epidemiológicos de Young (4), Duran (5) y Marín (6) el valor de este indicador epidemiológico en hombres es 4 % y en mujeres 1.2-2 %. No conocemos la prevalencia en nuestro medio.

De otro lado el insomnio es la molestia más común descrita por médicos que evalúan pacientes en el ámbito de la atención primaria (10). Los estudios de prevalencia del insomnio demuestran que el síntoma esta presente en la población general con un valor promedio de 35 % y rangos entre 10 % y 15 % para las formas crónicas (7,8,9,10,11) Tampoco conocemos la prevalencia del insomnio en el Perú.

Para el caso del SAHOS los estudios de prevalencia incluyen poblaciones grandes y uso de equipos sofisticados para evaluar el sueño como la polisomnografía o monitores cardio respiratorios (4,5,6). la implementación de un diseño de esta naturaleza implica costos elevados. Sin embargo desde el punto de vista metodológico es posible emplear herramientas más sencillas como los cuestionarios en poblaciones seleccionadas que permitan indagar la frecuencia de síntomas relacionada al SAHOS e insomnio.
El presente estudio tiene por objeto cuantificar las frecuencias de síntomas comúnmente asociados al SAHOS y el síntoma insomnio en pacientes que asisten a un consultorio de neumología del adulto.

MATERIAL Y MÉTODOS

La encuesta se realizó en la sala de espera del consultorio de neumología del adulto en la Clínica Stella Maris entre los meses de marzo y junio del 2000. la población estuvo constituida por pacientes mayores de 18 años de ambos sexos, capaces de leer y escribir. Los pacientes estaban afiliados a seguros privados, empresas prestadoras de salud y de tipo privado. En ese periodo se excluyeron treintidós cuestionarios en el mismo número de pacientes que acudieron a la consulta específicamente por trastornos del sueño y siete por información antropométrica incompleta.

El cuestionario fue voluntario, único, anónimo y auto administrado. Con la entrega del cuestionario al autor, el paciente acepta y consiente participar en el estudio. La primera parte de la encuesta registró información relacionada a edad, género, talla y peso. La segunda comprendió preguntas con respuestas cerradas afirmativas o negativas. la encuesta fue previamente validada por medio del análisis item-área con la técnica de correlación de Pearson. Solo fueron empleados items con valor de p > 0.05. Con la técnica de alfa de Cronbach se encontró alto nivel de conflabilidad interna en el instrumento con valor alfa de 0.79 (12,13,14). En el anexo 1 se presentan las preguntas empleadas en el cuestionario que forman parte del análisis que se presenta en este informe. La información fue almacenada en hojas de cálculo del programa Excel versión año 1997. Los datos fueron analizadas en forma porcentual simple, asimismo se utilizó el test de Ji- cuadrado para determinar la relación entre dos variables categóricas.

El análisis de la información se realizó con el programa Excel 97 y empleo de tablas dinámicas.

RESULTADOS

La muestra estuvo constituida por 250 encuestas en el mismo número de pacientes. Ciento cinco (42 %) fueron hombres y 145 (58 %) mujeres. Las variables edad, talla e IMC por sexo se describen en el cuadro 1; hubo diferencia estadísticamente significativa en la talla, peso e IMC entre géneros. La obesidad, definida como IMC mayor o igual a 27 Kg/m de acuerdo a Stockweil y col. (15,16) estuvo presente en 49 (47 %) hombres y 33 (23 %) mujeres.

Los diagnósticos clínicos principales que motivaron la consulta fueron: asma bronquial 48 %, infección viral de tracto respiratorio 15 %, bronquiectasias 8 %, secuela de tuberculosis 9 %, tuberculosis pulmonar en tratamiento 2 %, crisis bronquítica 4 %, traqueítis aguda 6 %, cáncer pulmonar 0.5 % y miscelánea 7.5 %.

Cincuenticinco (52%) hombres y 34 (23 %) mujeres afirmaron que roncaban fuerte durante el dormir. Treintidós (30 %) hombres y diez (7 %) mujeres tenían apneas durante el sueño. la hipersomnia estuvo presente en 19 (18 %) hombres y 16 (11 %) mujeres, asimismo trece (12 %) hombres y 2 (1%) mujeres afirmaron haberse quedado dormidos en alguna oportunidad mientras manejaban automóvil. Seis (6 %) pacientes de sexo masculino tenían ronquido/apneas durante el dormir y finalmente cuatro (4 %), también hombres, presentaron ronquido/apneas/hipersomnia diurna.

Cuarentitrés (41 %) hombres y 57 (39 %) mujeres tenían latencia subjetiva del sueño incrementada, treintitrés (31 %) hombres y 44 (30 %) mujeres afirmaron presentar insomnio intermedio y reconocieron levantarse más temprano de lo deseado 43 (40 %) hombres y 41 (28 %) mujeres.

La frecuencia del síntoma ronquido nocturno se incrementó progresivamente a medida que aumentaba la edad y esta variable fue siempre más elevada en el sexo masculino (Gráfica l). De forma similar el síntoma insomnio intermedio se incrementó en relación a la edad; en este caso las frecuencias fueron similares entre sexos en los grupos etáreos de 31-40 y 51-60 años, mayor en hombres en el grupo < 30 y 41 -50 años y finalmente mayor en mujeres por encima de los 60 años de edad (Gráfica 2).

DISCUSIÓN

Los informes epidemiológicos relacionados a la prevalencia del SAHOS pertenecen a poblaciones foráneas y sus resultados indican, independientemente de la metodología utilizada para establecer diagnóstico de certeza, que esta variable es elevada (4,5,6). La prevalencia del SAHOS en el Perú es desconocida, sin embargo se tiene evidencia indirecta en poblaciones seleccionadas, cerradas y no aleatorias que sugeriría una presencia importante del síndrome (17), de otro lado el SAHOS es primera causa motivo de estudio polisomnográfico en un laboratorio de sueño en nuestro medio (18,19,20).

En las publicaciones primigenias del apnea sueño el ronquido era considerado inicialmente de escasa relevancia acentuándose más la atención en las apneas durante el dormir. Actualmente el ronquido tiene mucho mayor importancia pues ha dejado de ser un simple síntoma para ser elevado a la categoría sindrómica; de allí los términos "roncopatía crónica obstructiva" o "heavy snore disease" acuñados por Lugaresi (21) y Chouard (22).

La prevalencia del ronquido en la población general de sexo masculino es 24 % - 56 % y en el sexo femenino 14 % - 16 % (11,23,24,25,26). Las frecuencias fueron altas en la población que se presenta, similar a la descrita en hombres aunque más alta en las mujeres. Es probable que dicha diferencia esté explicada por el promedio de edad 49 años en este género ya que la prevalencia del ronquido en mujeres se incrementa notoriamente en la fase pos menopausia, por cierto una población predominante en nuestra muestra. Está claramente establecido que la prevalencia del ronquido es más alta en hombres, aumenta con la edad y que a partir de los 60 años no parece haber diferencia entre sexos (24,25,26) estos hallazgos fueron similares en nuestra estudio.

La hipersomnia es un síntoma inespecífico por si mismo ya que puede presentarse en una variedad de enfermedades y de otro lado subjetiva en su contenido (1, 27). Se han empleado herramientas distintas para su calificación y destacan entre ellas los cuestionarios con preguntas como las que hemos empleado en nuestro estudio o la Escala de Somnolencia de Epworth propuesta por Johris (28,29). Uno de las pruebas más empleadas en el laboratorio es el Test de Latencia Múltiple del Sueño practicado al día siguiente de la polisomnografía (30). la hipersomnia adquiere particular relevancia en el contexto de sujetos con ronquido intenso nocturno o apneas atestiguadas por la pareja o familia. En la muestra evaluada 4 % de los participantes de sexo masculino tuvieron los tres síntomas, la similitud con la prevalencia del SAHOS en la población general puede ser solo una casualidad en la medida que no tenemos documentación diagnóstica por polisomnografía.

la hipersomnia es particularmente importante si se presenta durante actividades de especial responsabilidad que exigen preservación de la capacidad de atención, el manejo de vehículos motorizados es el mejor ejemplo. Uno de cada diez hombres reconoció que alguna vez se había quedado dormido durante el manejo, lo elevado de este resultado no deja de ser preocupante por sus implicancias como causa de accidentes de tránsito (31,32,33,34,35,36) y requiere a nuestro juicio ser confirmado en otros estudios. De otro lado la hipersomnia durante el manejo fue mucho menor en mujeres aunque debe recordarse que en nuestro país el género que predominantemente maneja automóviles es el masculino.

El insomnio es una molestia que refleja pobre calidad de sueño a menudo asociada a secuelas durante la vigilia como fatiga, irritabilidad, deterioro de la memoria y la capacidad de concentración. los estudios epidemiológicos señalan que su prevalencia es alta en la población general del mundo industrializado con importante impacto social y económico (37,38,39) . La frecuencia de este síntoma en los pacientes que acuden al consultorio de neumología del adulto fue alta y se incrementó con la edad como ya ha sido señalado por otros estudios (7,8,9,11). Por razones probablemente relacionadas al tamaño muestral no hubo mayores frecuencias en el sexo femenino como está descrito. Durante la entrevista médica este síntoma es a menudo subestimado tanto por el paciente como por el médico (37). Una reciente publicación ha destacado la alta frecuencia de¡ insomnio en población geriátrica hospitalaria y ambulatoria (41).

Es necesario hacer algunos comentarios en relación a las limitaciones potenciales del estudio. la primera está referida al empleo de un cuestionario que indaga por sintomatología subjetiva sin refrendo con test diagnósticos estándar dorado. Esta herramienta es sin embargo simple desde el punto de vista operativo, económica y con validez dentro del contexto que es aplicada. En segundo lugar debe considerarse que la población evaluada acude a la consulta con enfermedades respiratorias, en su mayoría de curso crónico con exacerbaciones agudas, que por sí mismas pueden causar alteraciones en el sueño y vigilia; particularmente asma bronquial, bronquiectasias y EPOC tienen este comportamiento produciendo mala calidad de sueño y consecuencias en la vigilia. Finalmente no se evaluó la repercusión que tuvo el insomnio durante la vigilia, este último criterio ha sido propuesto como esencial en la definición del síntoma (1,40)

Si bien es cierto la muestra es pequeña en relación al número de encuestados que suele emplearse en estudios epidemiológicas en población general, nuestros resultados sugieren que los síntomas relacionados al SAHOS e insomnio en la consulta ambulatoria de neumología son de alta frecuencia.


*  Médico Neumólogo. Clínica Stella Maris
    Profesor Asociado. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
    Co-director Hypnos Instituto de¡ Sueño.
** Médico Cirujano


REFERENCIAS

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Anexo 1

ITEMS RELACIONADAS A SINDROME APNEA HIPOPNEA
OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
(SAHOS)

a) Me dicen que ronco fuerte
b) Me dicen que mientras duermo dejo de respirar por instantes, aunque no lo recuerde al despertar.
c) Es muy difícil mantenerme despierto, aún después de dormir toda la noche.
d) Tengo problemas en mi trabajo debido a mi somnolencia.
e) Me he dormido manejando, aún después de haber dormido toda la noche.

Significado:

a) Ronquido durante el dormir presente,
b) Apneas durante el dormir atestiguadas por pareja y/o familiar,
c), d) y e) hipersomnia, si el paciente marca por lo menos una se considera el síntoma presente. El item e) es considerado hipersomnia severa.

ITEMS RELACIONADOS AL
SíNTOMA INSOMNIO

a) En la cama permanezco despierto por media hora o más antes de lograr dormir.
b) Despierto por las noches y no puedo volver a dormir.
c) Por las mañanas me despierto más temprano de lo que quisiera.

Significado:

a) Latencia subjetiva M sueño mayor de treinta minutos. la respuesta afirmativa indica insomnio de tipo inicial,
b) Insomnio intermedio y
c) Insomnio. Si el paciente marca una de las respuestas se considera el síntoma insomnio presente.