SEROPREVALENCIA DE MARCADORES DE HEPATITIS
VIRAL AGUDA EN EL CENTRO MEDICO NAVAL "CMST"

James Gutierrez Tudela (#)

RESUMEN

OBJETIVO: Estudiar la prevalencia de los marcadores serológicos de Hepatitis viral aguda en pacientes hospitalizados en el Servicio de Enfermedades Transmisibles del Centro Médico Naval y su correlación con los hallazgos clínicos y de laboratorio.
METODOS: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de 30 pacientes hospitalizados en el período de 1993 a 1998 y para lo cual se elaboró una ficha de seroprevalencia de marcadores de Hepatitis viral aguda, consignándose datos de las historias clínicas referidos a síntomas y signos, antecedentes epidemiológicos y marcadores virales.
RESULTADOS: Los pacientes tuvieron una edad promedio de 34 años, 29 de ellos de sexo masculino, procedentes de la costa en un 70% y selva en un 23.3%. los síntomas más frecuentes fueron: orina oscura (90%), náuseas y/o vómitos (73.3%) y coloración amarillenta de los ojos (66.6%). Los hallazgos más comunes fueron: ictericia (83,3%), hepatomegalia (80%) y coluria (73.3%). Los antecedentes epidemiológicos más reportados fueron: tratamiento dental (26.6%), cirugía mayor o menor (23.3%) y relaciones sexuales sospechosas y enfermedades de transmisión sexual (16.6% cada uno). los marcadores virales para Hepatitis A fueron: Anti-HAV (IgM) en un 33.3% y Anti-HAV (IgG) en un 90%. Para Hepatitis B: Anti-Core (IgM) en un 53.3%, Anti-Core (IgG) en un 63.3%, HBsAg en un 60%, HbeAg en un 20%, Anti-HBs en un 6.6% y Anti-Hbe en un 13.3%. No se encontró marcadores para Hepatitis viral C. La prevalencia de Hepatitis viral de tipo A fue de 33.3% (IC 95%: 16.5 a 50.1) y de Hepatitis viral de tipo B fue de 53.3% (IC 95%: 35.5 a 71.1). En el 13.3% no se pudo definir el tipo de Hepatitis viral aguda.
CONCLUSIONES: La mayor parte de los pacientes estudiados fueron procedentes de la costa con manifestaciones típicas de la infección y con antecedentes en los cuales hubo perforación de piel y mucosas así como también relaciones sexuales sospechosas. Hubo una mayor prevalencia de Hepatitis viral aguda de tipo B y la gran parte de los pacientes tenía el antecedente de haber tenido Hepatitis viral de tipo A.

SUMMARY

Objetive: To study the prevalence of the serologic markers of acute viral hepatitis among hospitalized patients in the Infectious Diseases Service of the Peruvian Navy Hospital.
Methods: A retrospective study was conducted between 1993 and 1998 in 30 inpatients, and for this, data sheets of seroprevalence of viral markers were completed, consigning data of symptoms, sings, and epidemiologic antecedents.
Results: Patients had an average of 34 years old, mostly of male sex (29 of them). The symptoms more frequents were: dark urine (90%), nausea and/or vomiting (73.35.), and yellow eyes (66.6%). The sings more common were: jaundice (83.3%), hepatomegaly (80%), and choluria (73.3%). The epidemiologic antecedents more reported were: dental procedures (26.6%), surgery (23.3%o), and suspect sexual intercourse and STD (16.69Q. The viral markers for Hepatitis A were: IgM Anti-HAV (33.3%), and IgG Anti-HAV (90%). For Hepatitis 8 were: IgM Anti-HBc (53%), IgG Anti -HBc (63.3% ), HBsAg (60%), HBeAg (20%.), Anti-HBs (6%), and Anti-HBe (13.3%). We did not find markers for Hepatitis C
Conclusions: Most the studied patients proceed from the coast an they had antecedents of puncture of skin and mycosis as soon as suspect sexual intercourse and STD. Most of the patients had Hepatitis B, and in second place Hepatitis A.


INTRODUCCIÓN

La hepatitis viral aguda es un problema principal de salud pública en países en desarrollo que tienen condiciones sanitarias deficientes. Se conocen bien seis agentes virales que la producen: Virus A, virus B, dos tipos de agentes No A No B, ahora conocidos como virus C y E, el virus D y el virus G. Dos de los virus (A y E) se transmiten principalmente por vía entérica (fecal-oral) y cuatro de ellos (B, C, D y G) son de transmisión parenteral, aunque los virus B y C pueden hacerlo también por vía sexual. Aunque hay diferencia estructural y epidemiológica, sin embargo producen cuadros clínicos similares, desde las formas asintomáticas o inaparentes a las formas fulminantes y fatales. Las hepatitis A y E son leves, la C es moderada y las hepatitis B y D son con frecuencia severas. Por otro lado, algunas tienen tendencia a ser crónicas y producir cirrosis hepática y aun cáncer de hígado como se ve con los tipos B y C.

La hepatitis viral aguda es una enfermedad endémica que afecta a gran número de adultos y niños en la mayoría de los países en desarrollo, siendo la hepatitis viral de tipo A, la de mayor prevalencia en estos países como el nuestro. Pero también la hepatitis viral de tipo B es endémica entre los seres humanos e hiperendémica en muchas partes del mundo. La infección persistente por este virus (estado de portador asintomático) se estima que afecta a casi 350 millones de personas en el mundo (1), cifra 7 veces superior a todos los casos de Infección por VIH presentados hasta ahora desde el inicio de la epidemia. Así, la hepatitis viral de tipo B es una enfermedad de distribución global, cuyas secuelas crónicas incluyen hepatitis crónica, cirrosis hepática y cáncer de hígado.

En el Perú se ha demostrado que en la adultez la mayor parte de la población se ha infectado con la hepatitis viral de tipo A y una gran proporción ha resultada infectada con la hepatitis de tipo B (2). Además se ha evidenciado que la hepatitis viral de tipo D es una causa principal de morbilidad y mortalidad en nuestro país como en otras áreas de América del Sur, pues puede causar coinfección o súper infección de hepatitis aguda en pacientes ya infectados con hepatitis B. En nuestro país la hepatitis viral de tipo B tiene una distribución heterogénea similar a otras partes del mundo. Se ha demostrado una prevalencia, en las diferentes regiones del país, de portadores crónicos de HbsAg del 2 al 3% en la ciudad de lima y otras de la costa, del 3 al 7% en la región andina y zonas urbanas de la selva y alta endemicidad en áreas rurales de la selva baja

En cuanto a la hepatitis viral C, aunque no hay estudios a gran escala en nuestro medio, se ha verificado su existencia en algunos grupos de riesgo como receptores de transfusión de sangre, pacientes en hemodiálisis, transplantados y pacientes con enfermedad hepática crónica (3, 4). Actualmente el principal factor de riesgo para la hepatitis viral C en Estados Unidos de América es la drogadicción intravenosa. Concerniente a la hepatitis viral E, se prevee que debe tener una alta prevalencia en el Perú, porque tiene el mismo mecanismo de transmisión que la hepatitis viral de tipo A, es decir entérico-oral (5); sin embargo el único estudio que hay en nuestro medio al respecto no demuestra esta aseveración (6).

METODOS

Se llevó a cabo un estudio analítico retrospectivo correspondiente a 30 pacientes con diagnóstico clínico de hepatitis vira¡ aguda o síndrome ictérico, hospitalizados en el Servicio de Enfermedades Transmisibles del Centro Médico Naval "CMST", internados durante los años de 1993 al 1998 y 1998 para lo cual se elaboró una ficha epidemiológica en el que se consignaron datos demográficos básicos e información sobre la ocurrencia de síntomas y signos, antecedentes epidemiológicos, conductas o factores de riesgo como politransfusión sanguínea, operaciones de cirugía mayor y menor, tratamiento dental, promiscuidad sexual, drogadicción y otros. Así también se tomaron los valores de bioquímica hepática como niveles de aminotransferasas, fosfatasa alcalina y bilirrubinas así como tiempo de protrombina. Se recolectaron datos de seroprevalencía de marcadores virales como Anti-HAV IgM e Ig G para hepatitis viral A, HBsAg, Anti-Core IgM e Ig G, HBeAg, Anti-HBe y Anti-HBs para hepatitis viral B y Anti-HCV para hepatitis viral C. Inicialmente los sueros fueron tamizados por enzimoinmunoanálisis (EIA) para la detección de antígenos y anticuerpos serológicos.

Al determinar la prevalencia de los distintos tipos de hepatitis viral aguda, se usó el intervalo de confianza para calcular su rango de variación.

RESULTADOS

Los pacientes estudiados tuvieron una edad promedio de 34 años, mayormente del sexo masculino (29 de ellos) y procedentes de la costa en un 70% y selva en un 23.3%. Los síntomas más frecuentes (Cuadro No. 1) fueron orina oscura (90%), náuseas y vómitos (73.33%), coloración amarillenta de ojos (66.67%), astenia e hiporexia, ambos con un 63.33%. Según el Cuadro No. 2, la signología más frecuente fue ictericia (83.33%), hepatomegalia (80%), coluria (73.33%), acolia/hipocolia (36.67%) y dolor en el hipocondrio derecho a la puñopercusión (26.67%). Los antecedentes epidemiológicos más frecuentes (Cuadro No. 3) fueron tratamiento dental (26.67%), cirugía mayor/menor (23.33%), relaciones sexuales sospechosas (16.67%), enfermedades de transmisión sexual (16.67%) y viajes a zonas endémicas (13.33%). Los marcadores serológicos de hepatitis viral aguda encontrados (Cuadro No. 4) fueron: Anti-HAV (1gM) en el 33.33%. Anti-HAV (1gG) en el 90%, Anti-Core (IgM) en el 53.3%, Anti-Core (IgG) en el 63.33%, HBsAg en el 60%, Anti-HBs en el 6.66%, HBeAg en el 20% y Anti-HBe en el 13.33%. Según el tipo de hepatitis viral aguda, la prevalencia de hepatitis viral A fue de 33.33% (IC 95%: 16.5 a 50.1), hepatitis viral B de 53.3% (IC 95%: 35.5 a 71.1), no pudiéndose definir el tipo de hepatitis viral en el 13.3% y no habiéndose encontrado un solo caso de hepatitis viral C.

DISCUSIÓN

En este estudio, la prevalencia de los marcadores serológicos de hepatitis viral aguda en un medio hospitalario difiere de lo que anteriormente se había encontrado en otros estudios, pues tratándose de pacientes mayormente de la costa, era de esperar que hubieran mayormente casos de hepatitis viral aguda del tipo A; sin embargo se ha encontrado un 53.3% de hepatitis viral aguda de tipo B. Pero por otro lado, debido a la alta prevalencia de hepatitis viral aguda entre los niños y la adquisición subsecuente de inmunidad a esta hepatitis, se esperaba también encontrar una baja incidencia de hepatitis viral de tipo A entre los adultos. La hepatitis viral de tipo A produce baja morbilidad en países desarrollados donde la salubridad es buena. Una gran proporción de la población de estos países no adquieren inmunidad en la niñez con infecciones asintomáticas y permanecen en riesgo de resultar infectados en la adultez (2). En países subdesarrollados como el nuestro, debido a la alta prevalencia de hepatitis viral aguda de tipo A entre los niños y jóvenes y la adquisición subsecuente de inmunidad a esta hepatitis, se espera encontrar una baja prevalencia de hepatitis A entre los adultos, a diferencia de lo que ocurría hace años donde la hepatitis A predominaba sobre la hepatitis B. Si esto fuera así significa que estaríamos frente a un cambio de la epidemiología de la hepatitis vira¡ en el Perú, aunque en el caso M presente estudio podría haber un sesgo ya que hay un 23.3% de pacientes con procedencia selvática, región donde hay una alta prevalencia de hepatitis viral de tipo B, incluso zonas hiperendémicas.

La fuente predominante de infección por el virus de hepatitis A continúa siendo la diseminación de persona a persona con brotes adquiridos en la comunidad, principalmente entre niños, adolescentes y adultos jóvenes. La hepatitis viral de tipo A es de transmisión entérico-oral, es decir transmitida por el agua y alimentos y de allí la alta prevalencia en nuestro medio a diferencia de lo que ocurre en los Estados Unidos de América donde, según datos de vigilancia, existen menos del 5% de casos reportados de hepatitis viral A (7). Aunque la hepatitis A se percibe comúnmente como una enfermedad leve de la juventud, la insuficiencia hepática aguda y complicaciones asociadas a la enfermedad no se conoce que se relacionen con la edad y las personas con enfermedad hepática preexistente pueden estar en riesgo incrementado (8). Entonces la infección por el virus de hepatitis A raramente causa insuficiencia hepática fulminante en pacientes que no tienen enfermedad hepática crónica subyacente y hay reportes de pacientes con hepatitis crónica que tuvieron un riesgo sustancial de hepatitis fulminante y muerte asociada con superinfección por el virus de hepatitis A(8,9).

El hecho de encontrar más del 50% de casos de hepatitis viral de tipo B es bastante significativo y tratándose de gente joven se asume que las relaciones sexuales sin protección han sido el medio de adquisición más frecuente, aunque sólo el 16.67% manifestó que ellas fueron sospechosas y ese mismo porcentaje tuvo Enfermedades de Transmisión Sexual, en ausencia de otros antecedentes epidemiológicos mayores como aquellos de transmisión parenteral. En un estudio realizado en nuestro medio (10), la seropositividad para marcadores de hepatitis viral como HbsAg, Anti-Core y Anti-HBs se ha encontrado en un porcentaje significativamente más alto en trabajadoras sexuales que en controles (67.0% versus 10.0%). En los países desarrollados la mayor parte de las infecciones por el virus de la hepatitis B resultan de la actividad sexual, uso de drogas intravenosas y exposición ocupacional (1). Otras causas menos frecuentes de esta infección incluyen contacto doméstico (no bien documentado), hemodiálisis, transfusión sanguínea y de productos sanguíneos y transplante de órganos; no encontrándose factores de riesgo claros en un 20 a 30% de pacientes.

Los pacientes que tiene infección aguda por el virus de la hepatitis B tienen positividad de anticuerpos de tipo IgM al HBcAg (antígeno nuclear), siendo útil en distinguir infección aguda de la crónica. El anticuerpo de tipo IgM usualmente desaparece dentro de 4 a 8 meses después de la infección aguda. Aquellos que tienen infección persistente por el virus de la hepatitis B son positivos para anticuerpos totales a ese antígeno (predominantemente de tipo IgG), como también ocurre en aquellos que se han recuperado de una infección aguda por la hepatitis viral de tipo B (1).

Concerniente a la hepatitis viral de tipo C, aunque no se ha encontrado ningún caso en este estudio retrospectivo, sin embargo en otros países es la causa más común de hepatitis No-A y No-B parenteral y adquirida en la comunidad así como de cirrosis criptogenética (11, 12). El virus tiene una fuerte asociación serológica con carcinoma hepatocelular y es la causa fundamental de enfermedad hepática en etapa terminal que requiere transplante de hígado (11). Actualmente se han reportado 6 genotipos, cada uno consistiendo de 1 o más subtipos, siendo algunos de amplia distribución mundial (12, 13). La más alta prevalencia de la infección por HCV en los Estados Unidos de América se encuentra entre aquellos con exposición percutánea a sangre como usuarios de drogas intravenosas y receptores de transfusión sanguínea. Moderada prevalencia en pacientes con hemodiálisis y baja prevalencia en personas con promiscuidad sexual o aquellos con exposición percutánea esporádica como los trabajadores de salud (14).

Igualmente, como ya se ha mencionado la hepatitis viral de tipo E debe tener una alta prevalencia en nuestro medio porque es una enfermedad transmitida por la ruta fecal-oral. En este estudio no hemos contado con los marcadores serológicos necesarios para su detección. los estudios seroepidemiológicos sugieren que este tipo de hepatitis vira¡ se transmite ampliamente en otros paises y que la mayoría de adultos en el sur de Asia se han infectado, siendo un principal problema de salud pública en paises que tienen condiciones sanitarias inadecuadas como la India donde es la mayor causa de epidemias transmitidas por el agua (15, 16). Así mismo, se han descrito estudios que establecen que la hepatitis viral de tipo E es uno de los mayores agentes asociados con hepatitis fulminante esporádica en diversas regiones geográficas donde las epidemias de hepatitis causada por el tipo E son frecuentes (17).

En conclusión la mayor parte de los pacientes de este estudio retrospectivo fueron procedentes de la costa con manifestaciones típicas de la enfermedad según su historia natural, con antecedentes epidemiológicos en los cuales hubo perforación de piel y mucosas así como también relaciones sexuales sospechosas y Enfermedades de Transmisión Sexual. Se ha encontrado una mayor prevalencia de hepatitis viral de tipo B y en segundo lugar hepatitis viral de tipo A, aunque en este caso la gran mayoría de pacientes la habían tenido anteriormente, no habiéndose encontrado casos de hepatitis viral de tipo C, aunque es necesario estudios a mayor escala para detectar su presencia, así como de la hepatitis viral de tipo E que debe tener una alta prevalencia en nuestro medio debido a su mecanismo de transmisión entérico-oral.

(#)jefe del Departamento de Medicina y de¡ Servicio de Enfermedades Transmisibles del Centro Médico Naval
Profesor de Medicina de las Universidades Nacional Mayor de San Marcos y Federico Villarreal
Presidente de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales (SPE17)
Miembro del American College of Physicians - American Society of Internal Medicine (ACP -ASIM)

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