LOS MEJORES ARTICULOS EN MEDICINA INTERNA
DEL AÑO 2000

Miguel Campos Castro *

Tal como lo hiciéramos en años anteriores, esta vez vuelvo a poner a la consideración de mis colegas los artículos publicados en al año 2000, y que según mi criterio serán de mucha importancia, para mejorar la práctica de la medicina, en países como el nuestro, cuyos graves problemas económicos interfieren con una buena atención a nuestros pacientes.

TERAPIA DE LA HIPERTENSION
ARTERIAL

Tres artículos importantes aparecieron en el Lancet del 9 de diciembre del 2000 que trataron sobre revisiones de anteriores publicaciones sobre la terapia de la hipertensión arterial.

La 1ª revisión fue de 9 ensayos que incluyeron 27,743 pacientes en la que se comparaba los antagonistas del calcio con otras drogas (diuréticos, betabloqueadores, i-ECA y clonidina).
En éste estudio no hubo ninguna diferencia significativa entre los diferentes tratamientos (Rx's) en el control de la HTA, pero los pacientes tratados con los antagonistas del calcio tuvieron un mayor riesgo significativo para sufrir infarto miocárdico, insuficiencia cardiaca y eventos cardiovasculares mayorescombinados (pero no para stroke o la mortalidad por cualquier otra causa).
Los autores concluyeron que los antagonistas del calcio eran inferiores a otras drogas de primera línea en el tratamiento de la HTA.

En la 2ª revisión (17 ensayos, que incluyeron 74696 pts) se estudiaron y compararon los efectos de los i-ECA, los antagonistas del calcio y otros agentes anti-hipertensivos vs morbil¡dad y mortalidad. En un ensayo que compararon los i-ECA o los antagonistas de calcio con placebo, se encontraron con ambas drogas reducciones significativas en stroke y eventos cardiovasculares mayores. También hubo una significativa reducción en enfermedad cardiaca coronaria con los ¡- ECA. En estudios en que se compararon los inhibidores ECA y los antagonistas M calcio con betabloqueadores o diuréticos la mayoría de sus diferencias fueron de significativo limítrofe", o fueron no significativos.

Los comentarios en el editorial de estos dos artículos señalaron que estos resultados impresionantes para los i-ECA se habían logrado a pesar de causar una modesta reducción de la HTA, lo que da la posibilidad de que estos efectos puedan ser mediados por otras propiedades (y no con sólo bajar la presión arterial).
La otra conclusión fue los i-ECA deberían unirse a los diuréticos y los betabloqueadores como los antihipertensivos de primera línea, muy especialmente en los pacientes que tienen alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca.

TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA: NUEVOS DATOS DEL ESTUDIO
ABCD (APROPIATE BLOOD PRESSURE CONTROL
IN DIABETES)

(R. W Schrir y cols, NEJM 2000; 343: 169).
Ese fue el estudio de seguimiento 470 pacientes de la Universidad de Colorado, de un estudio que se publicó originalmente el 14 de julio de 1997. Este estudio fue parado en forma prematura, cuando se encontró que los pacientes randomizados a recibir el calcio-antagonista Nisoldipina tuvieron mas infartos cardiacos, que los que recibieron Rx con Enalapril ( 25 vs 5 infartos, lo que equivale a un Riesgo relativo de 5.5 X).

En el año 2000 se publicó una nueva y posterior evaluación de 1 año extra, de éste mismo grupo de pacientes y se encontró que en el grupo de Nisoldipina ya sumaron 27 infartos cardiacos, y 9 en los pacientes que habían Rx Enalapril. También hubo una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva en el grupo Nisoldipino (subio de 10 a 11) y en el grupo de enalapril (de 5 a 6).

El resumen de este nuevo estudio fue que las conclusiones eran las mismas a la publicación anterior, que la Rx de la HTA en los diabéticos con Enalapril, les disminuyen los riesgos de infarto miocárdico agudo.

OTRAS PUBLICACIONES DE IMPORTANCIA EN
HIPERTENSION (HTA)

Se vuelve a comprobar que una de las medidas mas efectivas de controlar la HTA es sólo bajar de peso, pero en forma persistente !! Stevens y cols publicaron en el Annals de Med Int del 2 enero del 2001, el estudio TOHP-II (Trials of Hypertension prevention). Encontraron que el riesgo de desarrollar HTA fue menor en los que bajaban mas de peso...y lo mantenían bajo (RR fue 0.35 X para los que bajaron en forma definitiva 4.5 Kg de peso).

Lograr un buen estado físico cardiorespiratorio con ejercicios, se asocia con una mas lenta progresión de la Aterosclerosis temprana en hombres de edad Mediana (TA. Lakka y cols, Annals de Med Int Enero 2, 2001). Ya conocíamos que entre los riesgos mayores de enfermedad vascular aterosclerótica es la inactividad física y tener una pobre aptitud física cardio-respiratoria ( que son tan peligrosos como -los también modificables riesgos - de fumar, tener HTA y alto colesterol).

Otros artículos han vuelto a demostrar lo importante que es seguir una buena dieta ( por ej. la dieta DASH) y hacer constantemente ejercicios ( y no sólo pára disminuir la hipertensión ) ... y estos beneficios son aun mas impresionantes en pacientes con diabetes mellitus, que de inicio ya tienen un alto riesgo cardiaco.

COMO ENFRENTAR EL PARO CARDIACO: RECIENTES
AVANCES

Sólo un pequeño % de pacientes con paro cardiaco fuera del hospital son resucitados en forma exitosa.

Durante el último año se publicaron varios estudios acerca de éste problema. Los obstáculos a una resucitación cardiaca inmediata por gente inexperta incluye la complejidad de hacer una buena ventilación boca a boca al mismo tiempo de hacer compresión del tórax, y las preocupaciones acerca de hacer contacto boca a boca con extraños. Investigaciones realizadas en animales señalaron que no sería necesario añadir ventilación a la compresión del pecho durante los primeros minutos después del paro cardiaco. Para investigar si la ventilación boca a boca en los humanos era muy necesaria, Dres de la ciudad de Seattle estudiaron 520 casos de paro cardiaco fuera del hospital, en los cuales la gente que presenció éste evento telefoneaban STAT por ayuda al #911. los telefonistas expertos fueron randomizados a que recomienden o sólo compresión de pecho, o compresión de pecho +ventilación boca a boca. La Supervivencia hasta el alta del hospital fue algo mayor en el grupo que recibió sólo compresión de pecho (14.6% vs 10.4%), aunque sin alcanzar significación estadística.

Un editorial le da a éste estudio una "importancia trascendental" con implicaciones para todo el mundo, porque cuestiona la necesidad de hacer resucitación con respiración boca a boca en ciertas situaciones y aunque éste aun no ha cambiado la manera de enseñar la resucitación cardio-pulmonar en los EE.UU, la Cruz roja norteamericana está monitorizando la respuesta de la comunidad médica a éste estudio.

Hacer una desfibrilación ventricular en forma tardía es otro obstáculo para mejorar la supervivencia luego de un paro cardiaco fuera del hospital ( por ej. en lugares públicos y en aeroplanos, por empleados o fly-hostesses bien entrenados). También se han publicado otros estudios que determinaron buenos resultados con el uso de desfibriladores externos automáticos por personal no médico y se prevee que el uso de estos DEA's va ser obligatorio en el futuro.

QUE HAY DE NUEVO EN INSUFICIENCIA CARDIACA

Ya es ampliamente conocido la importancia que adquiere cada vez mas esta común enfermedad en la 3ª edad (su prevalencia aumenta con la edad). Es por esta razón que todos los internistas-los médicos primarios de la mayoría de pacientes- tienen que mantenerse al día con los constantes avances y publicaciones que aparecen sobre esta condición.

La insuficiencia cardiaca (IC) afecta al 1 ó 2 % de la población, y mas o menos 10% de los pacientes de 75 años de edad la sufren. Estan mas afectados los hombres que las mujeres. En la actualidad es la única enfermedad cardiaca que está aumentando en prevalencia, y en los EE.UU es la 1ª causa de hospitalizacion en los pacientes gerontes. En el estudio del corazón de Framingham, se encontró que los hombres sobreviven 1.7 años (luego del diagnóstico de IC) y las mujeres +/- 3.2 años ... y por supuesto las tasas de mortalidad son mayores en los pacientes que tienen síntomas mas severos. La IC es el factor predisponente mas común para sufrir muerte súbita. la IC se caracteriza por una falla en la funcion del corazón como bomba, para distribuir la sangre por TODO el organísmo y as¡ satisfacer las demandas de cada órgano o sistemas. En la IC hay baja en la perfusión de estos, y también retención de líquidos.

La mayoría de casos de IC es el resultado de una disfunción sistólica, condición en la que hay falla en la contractilidad del ventriculo izquierdo. Otro buen % de casos de IC se debe a una alteración en la relajación de los ventrículos ( falla diastólica ), condición que cada día toma mas importancia.

La etiología mas común de la IC = es la fase terminal de una enfermedad de las arterias coronarias. Le siguen en importancia las cardiomiopatías, enfermedad válvulas cardiacas, y la enfermedad cardíovascular, entre muchas otras etiologías.

LA EPIDEMIOLOGíA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
DIASTÓLICA (ICD)

Ha sido descrita en forma incompleta en el pasado. Los factores de riesgo mas importantes para ICD son: edad avanzada, hipertensión, diabetes, hipertrofia del ventrículo izquierdo y enfermedad coronaria. A diferencia con la falla cardiaca sistólica, la ICD afecta mas a las mujeres. En la población general la tasa de mortalidad entre Pts con ICD es 4 veces mayor que los que no tienen IC, pero es sólo la mitad de aquellos pacientes que sufren de IC sistólica. investigaciones sobre la ICD han sido difíciles por las dificultades de hacer bien el diagnóstico (Dx) que requiere la presencia inequívoca de síntomas y signos de falla cardiaca.

La documentación de una fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada y una evidencia directa de disfunción diastólica ventricular. En el momento actual el tratamiento de los pts con falla cardiaca diastólica todavía permanece en forma empírica.

El tratamiento de la ICD también incluye evitar exceso de ingesta de sodio y el uso cuidadoso de los diuréticos para aliviar la congestión pulmonar, pero sin provocar una excesiva reducción de la precarga (preload) cardiaca. También se debe mantener el ritmo sinusal, a una frecuencia cardiaca que optimice el llenado ventricular y buscar la corrección de factores precipitantes tales como isquemia aguda y la HTA.

Actualmente hay entusiasmo de tratar la falla cardiaca diastólica con varias clases de medicación como los bloqueadores de los canales del calcio e inhibidores ECA, porque ellas parecerían mejorar algunos parámetros clínicos ( que ya han sido publicados ), pero en una revisión reciente, se ha encontrado que existen muy pocos datos para recomendar cualquier droga en particular en este tipo de pts.

Desde el punto de vista de salud pública el mejor tratamiento para este tipo de falla cardiaca diastólica es su prevención. En el caso de edema pulmonar hipertensivo hay que tratar de hacer una detección temprana y un control óptimo de la presión cardiaca elevada como factores preventivos cruciales. Es muy preocupante que en los EE.UU sólo 29% de los pts con hipertensión saben que la tienen, y sólo 20 % de los que estan recibiendo terápia anti-HTA llegan a controlarla en forma adecuada. Conforme envejecen las poblaciones la falla cardiaca ( incluyendo la diastólica) se hará cada vez mas frecuente, y se transformará en un problema de salud pública . No existe ninguna duda de que la comunidad médica tiene que estar cada vez mejor preparada para enfrentar globalmente este creciente problema.

TERAPIA DEL EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO

(Dedra Tolson. Resident Reporter, Marzo 2000)
El Edema Pulmonar Cardiogénico Agudo (EPCA) es causado por un exceso en la precarga (pre-load) o una merma en la contractilidad cardiacas.

- La terápia clásica siempre ha sido Buena oxigenación, opiáceos (morfina) y Diuréticos (Furosemida STAT)

- Entre las nuevas modalidades de tratamiento, se disminuye el flujo sanguíneo Pulmonar bajando el pre-load y el after-load cardiaco, a través de terapia con Nitroglicerina, Inh-ECA's o vasodilatadores. Si hubiera Shock cardiaco se usarán los vasopresores y bypiridines:

a)La baja aguda de la pre-carga se logra con Nitratos (su administración aislada es mas eficaz que la combinación Morfina/ furosemida ).
b)Para bajar agudamente la post-carga se usa el Captopril sublingual, o el Enalapril at EV Si a todo esto se le asocia buena oxigenación, Nitratos, Morfina y Furosemida.

Los inhibidores-ECA causan una baja sistémica de la Resistencia Vascular, con lo que se mejora la fracción de Eyección y mejoran el gasto (output) cardiaco y el volumen de la circulación renal sube hasta en 12%.

Algunos autores (Sachetti y cols ) han llegado a asegurar que las mayoría de Fls con EPCA podrían ser tratados sólo con terapia sub-lingual. Si no se logrará una rápida mejoría, y el paciente sigue hipertenso, se usara Nitroprusiato (vasodilatador de accion directa).

El Fenoldopam es una nueva droga que puede ser de utilidad en el manejo intrahospitalario de severa hipertensión arteria¡ y que da una respuesta hipotensora rápida (pero reversible). Esta es una sustancia con actividad agonista de los receptores DA-1 (dopaminergicos ), y actividad a-2 adrenoceptora,

que produce una vasodilatación arteriolar y preserva el flujo sanguíneo renal, baja la presión arterial y promueve diuresis y natriuresis. En estudios comparativos estrictos, el Fenoldopam es equivalente al Nitroprusiato.

Si el paciente está hipotenso, lo que traduce una severa disfunción sistólica del V. izquierdo ( y que puede terminar en shock cardiogénico ), los Nitratos podrían ser peligrosos, y el Rx de elección serían soporte cardio-vascular con infusiones Inotrópicas (Dopamina y Dobutamina).

PATOGENESIS DEL EDEMA PULMONAR AGUDO (EPA)
POR HIPERTENSION ARTERIAL

(Sam Ha¡ K. Gandhi y cols- NEJM 4 de Enero del 2001 ; 344: 17-22)
Antes se sabía que los pacientes con edema agudo de pulmón tenían hipertensión marcada y que después de reducir la PA presentaban una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal (o sea mas del 50%). Sin embargo no se podía precisar si el edema pulmonar resultaba de sólo disfunción diastólica aislada, o de una disfunción sistólica transitoria, regurgitación mitral aguda, o ambas.

Estos autores estudiaron 38 pacientes (14 hombres y 24 mujeres, edad +/67 años ) con EPA y presión arterial sistólica > 160 mmHg. Se evaluó la FEVI y Motilidad regional del corazón con ecografía doppler bidimensional durante el episodio agudo y a los 3 días después del tratamiento (que fue con furosemida en todos los pacientes, y nitroglicerina en 34 de 38 pacientes).

En el momento del 2do estudio de seguimiento en 22 pts (58%) estaban recibiendo betabloqueadores, 29 (76%) estaban recibiendo inhibidores ECA y 11 (29%) estaba recibiendo bloqueadores de los canales del calcio, 10 ó 26% de los pts estuvieron recibiendo betabloqueadores antes de la admisión).

Los resultados mostraron que la presión sistólica promedio fue alrededor de 200 ±26mmHg. durante la 1era ecocardiografía y fue reducida a 139 ± 17mmHg. en el momento de la 2da Ecocardiografia. A pesar de la marcada diferencia en la PA la fracción de eyección fue similar durante el episodio agudo y después del tratamiento.

El índice de movimiento de la pared por regiones del ventrículo también fue igual tanto durante el episodio agudo como después del tratamiento. Ningún paciente tuvo regurgitación mitral severa durante el episodio agudo, 18 pts tuvieron una fracción de eyección normal (por los menos 50%, después del tratamiento) en 16 de estos 18 pts la fracción de eyección fue 0.50 (ó 50 %) durante el episodio agudo.

Conclusiones.- los pacientes con edema pulmonar agudo hipertensivo con una fracción de eyección normal después del tratamiento, sugiere que el edema fue debido a una exacerbación de una disfunción diastólica debido a la hipertensión y no a una disfunción sistólica transitoria o una regurgitación mitral.

En un editorial sobre el mismo tema publicado por los Drs. Bazan y Menyamin en la misma revista NEJM se menciona que en el momento actual existen 4.6 millones de personas en los EE.UU que tienen insuficiencia cardiaca y c/ año se hacen nuevos diagnósticos a 550 mil nuevos casos.

Aproximadamente 30 a 500% de los pts con falla cardiaca tienen una normal o casi normal fracción de eyección del ventrículo izquierdo, en estos pts la falla cardiaca usualmente se debe a disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.

Cada vez se usan mas los inhibidores ECA (i-ECA) en mayor número de pacientes Hasta no hace mucho los i-Eca fueron usados como "vasodilatadores" que se usaban principalmente para tratar insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión.

En el 2000 el beneficio potencial de esta Rx se extendió a una población mas grande con la publicación del estudio HOPE ( Heart Outcomes Prevention Evaluation ) cuyos resultados mostraron un amplio rango de beneficios en pacientes con alto riesgo de infarto miocárdico.

Ahora la pregunta ya no es "¿quienes se benefician de los i ECA", sino "que Pts no se benefician?" Investigaciones anteriores sugirieron que los i-ECA tienen otros efectos, además de vasodilatación. Evidencias de laboratorios clínicos sugieren que ésta droga podría retardar la progresión de la aterosclerosis, y otros meta análisis de estudios randomizados indicaron que los i-ECA podrían reducir el riesgo de infarto miocardico, independientemente de sus efectos sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) y sobre la presión arterial.

El estudio HOPE estudió el efecto de¡ i-ECA ramipril en 9297 pacientes que estaban en alto riesgo de infarto cardiaco porque tuvieron evidencia de enfermedad vascular o de diabetes, asociados a otro factor de riesgo cardiovascular.

Los Pts fueron reclutados sólo si se sabía que ellos no tenían una baja LVEF o insuficiencia cardiaca. Se les dio, en forma randomizada Ramipril 10mg, 1 vez al día o placebo, por 5 años.
Los resultados fueron clara y tremendamente positivos. los pacientes que recibieron Ramipril tuvieron muy bajas tasas de muerte por causas cardiovasculares ( 6.1 % vs 8.1 % controles), de IMA (10 % vs 12 %), muerte por cualquier causa (10 % vs 12 %), revascularizaciones (16 % vs 18 %) y paro cardiaco ( 0.8 % vs 1.3 %), insuficiencia cardiaca (9.0 % vs 11.5 %) , y complicaciones debido a diabetes (6.4 % vs 7.6 %). La aparición de nuevos casos de diabetes se redujeron en 34%. El punto final combinado de AMI , stroke, o muerte por causa cardiovascular fue significativamente menor en el grupo Ramipril (14 % vs 18 %). En los 3577 Pts con diabetes en el estudio HOPE el riesgo para complicaciones cardiovasculares también bajo en el grupo Ramipril (15 % vs 20 %) . La gran pregunta que aparece con éstos importantes y extensos estudios es... ¿cómo ha causado el Ramipril estos efectos tan dramáticos?, podrán los otros i-ECA producir los mismo beneficios- ¿Cómo se explica el menor riesgo para desarrollar diabetes ?.

Mientras esperamos las respuestas a estas preguntas, hay algo que ya ha quedado bastante claro: Ahora se nos ha hecho mas fácil recetar i-ECA's para los pacientes que tiene altos riesgo de enfermedad de las arterias coronarias... y mucho mas que antes.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH ) Y PREVENCION
PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Un buen número de estudios de prevención primaria han encontraron que las personas que usaron por primera vez mucho tiempo la TRH tenían riesgo inferior para desarrollar eventos coronarios y todavía quedaban muchas dudas.

Ultimamente se ha publicado de que al parecer la Terapia Hormonal en el primer año como prevención secundaria ha tenido una influencia negativa en el riesgo cardiovascular de éstas pts. Este estudio -prospectivo y observacional- se deriva del Nurses Health Study de los EE.UU. ha evaluado 70,533 mujeres post menopausicas desde 1976 a 1996, de las cuales 1958 presentaron eventos coronarios mayores y 767 sufrieron de strokes (ACVs). A todas estas personas se les realizó historias detalladas de uso de TRH y de enfermedad Cardio-vascular, que se les hizo dos veces por año.
Los resultados muestran que cuando se consideraron todos los factores de riesgo cardiaco , el riesgo de eventos coronarios mayores fue menor entre las que estaban utilizando en ese momento TRH (incluyendo los que lo usaron por poco tiempo) , y el Riesgo Relativo fue 0,61 X si se les comparó con las personas que nunca recibieron TRH . Este riesgo fue reducido en igual magnitud para las Pts que tomaban la dosis usual de 0.625mg de Estrógenos conjugados, como para las que tomaban la mitad de la dosis (0.3 mg diarios, por vía oral, riesgo 0.58 X). Sin embargo el riesgo para desarrollar stroke fue estadísticamente significativo aumentado en las mujeres que tomaban 0.625mg. o mas (riesgo relativo 1.35 X) y el riesgo fue 1.63 X para las que tomaban los estrógenos asociados con progestinas. Con dosis de 0.3 mg no se aumentó éste riesgo de ACV

Las conclusiones de este importante estudio era que el uso de las hormonas post menopausicas (aun a la mitad de la dosis) disminuye aparentemente el riesgo de sufrir eventos coronarios mayores en mujeres post-menopausicas sin enfermedad cardiaca (prevención primaria). Sin embargo el uso de estrógenos a dosis diarias de 0.625mg ó mas, y en combinación con progestinas, podría incrementar un poco el riesgo de stroke.

El editorial acerca de este artículo, nos previene que debemos ser muy cautelosos acerca de aceptar totalmente estos buenos resultados ( y a pesar que este estudio evaluó un enorme número de personas !), debido a que el estudio fue solo observacional, y no randomizado.

ALGUNAS NOTICIAS RECIENTES SOBRE LOS BENEFICIOS
GENERALES DE LAS ESTATINAS

Un artículo reciente ( Horne BD y Cols, J Am Coll Cardiol 2000 Nov 15; 36: 1774-80 ) muestra otros beneficios (fuera de los hipolipemiantes ) que tienen algunas de las estatinas. Se estudiaron 985 pacientes con severa enfermedad coronaria, diagnosticada por angiografía. En ellos se determinó su perfil lípído y los niveles de la Proteína C-reactiva (CRP).

En el momento del alta, 19 % estaban tratados con estatinas. Después de un seguimiento de 1100 días, la supervivencia fue de 95% en los pacientes que tomaron estatinas (vs 87 %, Pts sin tratamiento con Estatinas).

Los niveles de los lípidos no se relacionaron con la supervivencia, pero el hecho de recibir estatinas se asoció con una disminución del 51 % de la tasa de peligro ( en análisis multivariados).

Aunque la CRP fue un predictor independiente de riesgo, la Px con estatinas pareció atenuar este; riesgo de mortalidad de los Pacientes con CRP elevado. En el tertil mas alto de CRP la mortalidad fue de 4.5% en el grupo de Rx con estatinas (vs 18.6% del grupo que no tomó estatinas).
O será que las estatinas sólo sean beneficiosas en los Pts que tienen CRP elevados ??.

ES POSIBLE QUE LAS ESTATINAS DISMINUYAN EL
RIESGO DE DEMENCIA.

(Jick H y cols, Lancet Nov 2000)
En ese estudio epidemiológico en Inglaterra se estudiaron 60,901 Pts, entre 50 a 89 años (se excluyeron los alcohólicos, con abuso de drogas, cáncer, etc que podrían afectar la función cerebral).

Entre el año 1992 al 1998, desarrollaron demencia o enfermedad de Alzheimer 284 pacientes, y se les comparó con 1080 Pts controles (similares edad, sexo, tener iguales Médicos generales, y años de historia clínica bien registrada ). Entre los casos, 4% habían recibido estatinas, 9% habían recibido otros agentes hipo-lipemiantes (AHL) no-estatinas, 10% tuvieron hiperlipidemia pero sin AHL , y 77% no habían tenido ni hiperlipidemia, ni AHLs (los % correspondientes entre los controles fueron de 11%, 7%,13% y 69% respectivamente ). En análisis multivariados, el uso diario de las estatinas se asocio con una significativa disminución del riesgo de hacer demencia (RR, 0.29 X). Este riesgo no cambió significativamente en los Pts con uso activo de AHL-no estatínas (RR, 0.96 X), ni en pacientes con hiperlipidemía no tratada (RR, 0.72X).
Pero aun existe la posibilidad que existan posibles variables (-) que sean responsables de estos buenos resultados. Pero si se llegara a probar una relación causal entre el Rx con Estatinas y la disminución del riesgo de demencia, las implicaciones serán profundas.

TENER UN BUEN PERFIL LIPIDICO PODRIA ASOCIARSE
CON UNA MAYOR LONGEVIDAD.

Se acaba de publicar en el Journal of the American Geriatric Society (49:76-79, 2001 ) un artículo acerca del perfil lípido de los descendientes de (27) personas Centenarias ( de la raza Judia Ashkenazi, en el Hosp de la Universidad Albert Einstein de New York ).

Se estudió a 33 hijos (as) y como control a las esposas (os) de estos. Los resultados mostraron que las hijas tuvieron un significativamente mayor nivel de HDL-C que los controles ( 70.2 vs 59 ), los hijos tuvieron sólo un mayor nivel de HDL-C ( 56.2 vs 44.3 ) pero significativamente menores niveles de LDL-C que los controles ( 95 vs 127 ). La conclusión de este interesante artículo es que los descendientes de Pts centenarios tienen un favorable perfil Lípido. Esto refuerza nuestra percepción de que ciertos fenotipos de perfíles lípidos ( por ej. las mutaciones en la Cholesteryl ester transfer protein, entre otros ) podrían transmitirse dentro de las familias y sugiere que un perfil Lípido favorable podría jugar un rol importante en la longevidad.

LOS SUPLEMENTOS VITAMINICOS REDUCEN EL
RIESGO DE CATARATAS

(Archives Ofthalmology Noviembre de 2000 N° 118 : 1556-63)
Algunos estudios epidemiológicos y datos experimentales ya habían sugerido que los antioxidantes podrían proteger contra el desarrollo de cataratas. En un estudio de cohorte, en una comunidad de Wisconsin, EE.UU. se estudió la asociación de cataratas y el uso de suplementos multivitamínicos. Alrededor de 3000 personas (edad: 43 a 86 años) sin cataratas, fueron examinados al inicio, y 5 años mas tarde : en esa época, 2 7 % tuvieron 1 ó mas cataratas.

Se encontró en un análisis (reajustado para una gran lista de variables de confusión) que los Pts que usaban regularmente vitamina E, vit C, o multivitaminas por mas de 10 años tuvieron un menor riesgo de desarrollar cataratas ( estadísticamente significativo), con un OR de 0.4 X (vs. no uso de vitaminas).

Se hizo un estudio más minucioso de sus ingestas dietéticos en un sub-grupo de este cohorte : su menor riesgo de hacer cataratas se asoció con el uso de suplementos vitamínicos (que fue independiente de las vitaminas o micro nutrientes de la dieta ).

Los autores sugieren que los suplementos vitamínicos protegen contra el desarrollo de cataratas pero todavía existe la posibilidad que hayan otros factores de confusión con otras variables del estilo de vida de estas personas, que son aun desconocidas. Y si en verdad, el uso prolongado de esas multivitaminas son protectoras, todavía no se conocen los nutrientes específicamente responsables de estos beneficios. Prevención de sangrado gastrointestinal y de neumonía en las UCI.

Como todos sabemos, en la actualidad se utiliza mucho la ranitidina y el sucralfato para prevenir úlceras de stress en los pacientes que se hospitalizan en las UCI, algo que se basó en un meta análisis del año 1996, que mostró que los bloqueadores H2 fueron mas efectivos que el placebo en prevenir las úlceras .

Otros datos que apoyaban el uso del sucralfato, no eran clínicamente significativos. Ninguno de esos análisis enfocaron los efectos de estas drogas y la posibilidad de desarrollar neumonía.
Un reciente meta-análisis (A. Messori y cols. BMJ 2000 Nov 4321:1103) nos pone al día en estos tópicos. El estudio consistió de 4 estudios: el 1º ranitidina vs placebo y su relación con las tasas de sangrado ( 5 estudios, 398 Pts). El 2º Ranitidina vs placebo y neumonía ( 3 estudios con 311 pacientes). El 3º sucralfate vs placebo y neumonía (2 estudios a 226 pacientes ) y el 41 Ranitidina vs sucralfato y neumonía (8 estudios con 1825 pacientes).

En los primeros 3 análisis los resultados no muestran diferencias significativas entre la droga activa y el placebo. Sin embargo cuando se le comparó con el sucralfato, la ranitidina significativamente aumento la incidencia de infección nosocomial ( OR, 1.35 ).
Los investigadores identificaron sólo un estudio de sucralfato vs placebo, y sangrado (54 Pts ) que no mostró ningún efecto significativo para el sucralfato.

Los autores concluyen que estos análisis, aunque se hayan basado en pocos estudios y en pocos pacientes, no dan ningún respaldo sólido para que se use o ranitidina o sucralfato, para prevenir sangrado gastrointestinal en las UCI. Además estos resultados aun llegan a sugerir que la ranitidina podría tener un efecto peligroso en la incidencia de neumonía, en algunas ocasiones clínicas.

SE ESTA ABUSANDO DE TERAPIA ANTI-ACIDA DENTRO
DEL HOSPITAL

(Nardino R.J. y cols, American Journal de Gastroentero logia 2000 Nov;9:3118-22)
Se hizo este estudio del uso (y abuso) de los inhibidores de la bomba de protones (PPI) y los antagonistas de los receptores H2 en 226 pacientes admitidos consecutivamente a un servicio de medicina general. Se encontró que 122 de 226 pts o sea 54% habían recibido terapia supresora de ácidos. Estos 122 pacientes 54 eran de consulta externa y 58 eran hospitalizados.

De estos 122 pts se encontró que en 80 de ellos esa terapia no estaba bien indicada. 65% no habían recibido una terapia bien indicado y se había utilizado en profilaxia ulcerosa por stress en pts que no lo necesitaban y tenian bajo riesgo y peor todavía 18 de estos pacientes siguieron este tipo de terapia en la consulta externa sin necesitarlo o sea que hay que reevaluar el uso de estas medicinas potentes que probablemente en la mayoría no esten bien indicadas.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN Y ENFERMEDAD
DE PANICO.

Los fármacos son a menudo necesarios en la terapia de estos frecuentes problemas Médicos... pero en un buen % de Pts ellos son insuficientes. La buena efectividad de la terapia de la depresión y pánico con fármacos habían dado la sensación que ya no se necesitaría mas de la psicoterapia. Tres estudios publicados en el año 2000 confirman que los pacientes necesitan mucho mas que sólo terapia con drogas. El 10 publicado el 18 de mayo en el N Engl J Med, fue un estudio multicéntrico con 681 adultos con depresión crónica, que fueron randomizados a Rx ya sea con nefazodona, con psicoterapia cognitiva conductual (PCC) o ambas. En un análisis de intención-de-tratar los Pts tuvieron mas chances de tener una buena respuesta al Rx combinado, vs cualquier tratamiento individual (73% para ambos, vs 48% para nefazodona, o PCC). Similarmente, llegaron a alcanzar una buena remisión 48%, 29% y 33% de los Pts respectivamente. Hay que tener en cuenta que este fue un estudio de solo 12 semanas, as¡ es que no se sabe si continuaran los beneficios a larga data.

En otro estudio randomizado se investigaron la Rx de 12 pacientes con pánico OAMA 17 de Mayo de 2000). Después de 9 meses de tratamiento la tasa de respuesta fue significativamente mayor en el grupo que recibio Imipramine mas PCC (57 %) vs; el grupo "solo Imipramine" (38 %) o placebo (13 %). otra manera de mejorar los resultados de esta terápia, es mejorando la comunicación entre los médicos primarios y los profesionales en salud Mental.

En la ciudad Seattle se realizó un estudio sobre una colaboración estructurada entre Psiquiatras y Médicos primarios (Archives Gen Psychiatry Dic 1999 ). Se randornizó un grupo de 228 pacientes de una HMO, que sufrían de depresión resistente al tratamiento, para recibir tratamiento usual ( gpo 1) o una intervención que combinaba una buena educación, visitas psiquiátricas, frecuente evaluación clínica por teléfono, etc. (Gpo 2) Además los psiquiatras y los médicos primarios se comunicaban frecuentemente para tornar nuevas decisiones Terapéuticas. A los 6 meses los pacientes del Gpo 2 tuvieron significativamente mas probabilidades de mantener una buena adherencia al Rx (73 % vs 50 % M Gpo l), y de estar asintomáticos (44 % vs 31 %).

Estos 3 estudios nos sugieren que la depresión y la enfermedad de pánico, son mejor tratadas de una manera integrada es decir, combinar terapia médica, conductual y psicoterapia, al igual que terapia combinada entre médicos primarios y especialistas, especialmente cuando el paciente tiene una enfermedad resistente al tratamiento usual. Desafortunadamente dar ese tipo de enfoque es cada vez mas difícil debido a las restricciones que imponen en las Compañías prestadoras de Salud a permitir las frecuentes Interconsultas entre especialistas.

DIAGNOSTICO DE LA INFECCION PRIMARIA CON
VIH : ¡AUN DiFíCIL!

(Erick Daar, y cols, Annals de Medicina Interna el 2 de Enero de 2001)
Sus síntomas son similares a enfermedades virales comunes. Se estudiaron 436 pacientes consecutivos que eran sospechosos de estar haciendo esta infección primaria (VIH 1ª): 77% eran homosexuales hombres, 18 % mujeres heterosexuales y 4 % adictos a las drogas EV's. 12.4 % estaban sufriendo de VIH 1ª, comprobado por tests virológicos positivos ( Antígeno p24, o Plasma VIH-RNA) y tests negativos para anticuerpos-VIH o Western blots indeterminados ). Los pacientes con VIH la eran mas probables de quejarse de mialgias, fiebre, rash, sudores nocturnos y artraigias, y eran menos probables de sufrir de congestión nasal. Sin embargo, ningún síntoma o combinación de ellos eran adecuadamente sensitivos ni específicos para Dx este sindrome.

89 % de pacientes con VIH la fueron detectados con tests-Ag p24, y en ningún Pt sin infección por VIH p24 se detectó el p24 ( o sea tiene una sensibilidad 88.7% y una especificidad M 100%). A 3 % de pts con p24 y anticuerpos negativos, se les detectó entre 50 y 1950 copias/ml de VIH-RNA, lo que se interpreta como casos Falsos positivos ( tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad de 97.4%).

INVESTIGACIÓN CLÍNICA
SOBRE SIDA EN EL AÑO 2000

Los grandes avances en la lucha contra el SIDA realizados antes del año 2000, fueron la creación de nuevos métodos para medir la carga viral en forma cuantitativa, y la Rx combinada de regímenes farmacológicos que incorporaron las potentes inhibidoras de las proteasas (IP) a las Rx's anteriores.

Pero...las terapias antiretrovirales probaron ser una espada de doble filo para muchos pacientes = los regímenes eran muy complicados y a veces se debía ingerir mas de una docena de pastillas al día y demandaban una perfecta adherencia, para que sean efectivos : si el paciente fallaba mas del 5% de sus píldoras diarias, sus chances de suprimir los niveles plasmáticos del VIH eran mucho menos probables que los otros Pts (y esto ocurría aun si el paciente había tomado el 90% de sus dosis recetadas !!).

También se probaron cursos de Rx "intermitente", y se encontró que este si podría ser efectivo para algunas personas recientemente infectadas (tratadas inmediatamente después de su sero-conversión ), pero no en los que ya tenían infección crónica.

Se encontró que otra manera de ayudar a otros Pts era usando los inhibidores no-nucleósidos de la transcriptasa- reversa (INNTR), en regímenes de combinación. En varios estudios estas drogas han suprimido el virus tan efectivamente como los IP's , y a menudo usando menos dosis/día.

En la actualidad ya se puede cuantificar los niveles séricos de HIV-RNA, a niveles tan bajos como 50 copias/ mi, y la meta usual de un buen tratamiento anti-retroviral era alcanzar cargas virales "no detectables", por debajo de este nivel. Aunque el Rx anti-retroviral no llegue a alcanzar esa meta, esa Rx tiene un positivo efecto sobre la progresión de la enfermedad. Se ha reportado que los Pts que permanecen con HIV-RNA detectable en suero, pero con una mejoría en el recuento de sus Línfocitos CD4, las secuelas clínicas de la infección-HIV siguen raras. Así que para saber si el Rx anti-retroviral es exitoso, uno debe hacer tanto el recuento de CD4, como la carga viral.

Aun estan muy lejanos los prospectos para encontrar una efectiva vacuna contra el SIDA.
Un amplio estudio de una vacuna administrada a Pts ya HIV positivos, con la esperanza de poder retrasar la progresión de la enfermedad, tuvo que ser cancelado prematuramente por falta de eficacia. Un grupo de investigadores en animales ha tenido mas éxito: ellos inmunizarón monos con una combinación de las proteinas de la superficie viral con el modulador inmunológico IL-2. luego infectaron a los monos con una versión simiana del VIH. Los monos vacunados tuvieron dramáticos beneficios clínicos e inmuno -lógicos dramáticos (vs los controles). Aunque las enfermedades humanas y simianas difieren, estos hallazgos ofrecen esperanza de alcanzar un beneficio similar en humanos.

TERAPIA ANTIMICROBIANA INADECUADA (TAI) Y MAYOR
MORTALIDAD EN LAS UCI'S

(M.H. Kollef y cols (Chest, Febr 1999, 115 (2):462-74)
Este estudio tipo cohorte-prospectivo, se hizo con 2000 pacientes admitidos consecutivamente a las UCI's (médicas o quirúrgicas). 655 Pts presentaron infecciones ( ya sea adquiridas en la comunidad, o nosocomiales). De estos,169 Pts habian recibido TAl (o sea 25.8 % de los Pis infectados ). Los Pts que tuvieron mas chances de recibir una TAI fueron aquellos que vinieron con una Infección adquirida en la comunidad y luego terminaron con una infección nosocomial ( 45.2%), que en los que tuvieron solo Infección nosocomial (34.3%) o solo infección adquirida en la comunidad ( 17.1%). las tasas de probabilidad de recibir una TAI en este estudio fueron de 3.39X si el Pt ya había recibido previa terapia antímicrobiana y 1.88X si tenan Septicemia.
En lo que respecta a mortalidad, la TAI daba un alto riesgo de mortalidad (4.26 x), y si el Pt presentaba falla multiorgánica 3.25 X, si el paciente tuvo que usar vasopresores 2.2 X , si había una neoplasia oculta 1.81 X , si tuvo un score APACHE II alto, 1.05x, y si tenía mayor edad 1.02x.

Esto nos indica entonces que en UCI hay que dar la terapia antimicrobiana (a menudo empírica) lo mas temprano posible. La terapia empírica puede ser reajustada mas tarde de acuerdo a los resultados de laboratorio o de nuevos y mejores diagnósticos que se hagan. Finalmente, si usted sospecha una infección en un Pt que ya ha estado recibiendo antibióticos, por ejemplo activos contra gram(-), uno debe seleccionar 1 ó mas agentes empíricos, pero que pueda cubrir patógenos que ya tienen (o que ya han adquirido) una resistencia potencia¡ a las drogas previamente administradas.

REACCIONES PIROGENICAS CON GENTAMICINA

(Mary M. Fanning y cols, NEJM 2000; 343:1658-9)
Entre mayo del 1998 y diciembre de 1999 se encontraron reacciones pirogénicas con Gentarnicina genérica en 155 pts (38 de los cuales fueron hombres) 81 % recibió la gentamicina 1 vez al día en dosis de 5 a 7mg x Kg y 1091. lo recibió en la dosis usual antigua de TID.
Las reacciones pirogénicas se encontraron dentro de las 3 horas, con una duración menor de 3 horas. los síntomas fueron lo escalofrios, tremores en 75%, rigores en 23%, fiebre 68%, taquicardia 1711., hiper o hipotensión en 17% ,y síntomas respiratorios en 47%.

Las reacciones adversas mas graves fueron cianosis en 4% y una baja saturación de oxígeno menos de 80 en 7 pts. Un paciente tuvo edema pulmonar agudo y 8% de estos pts requirieron ser hospitalizados (5 casos a UCI y fueron entubados). Se encontró que los paquetes de gentamicina ( importados a EE.UU) tenian mas de 5 unidades de endotoxina por Kg, por hora de administración (que es el umbral aceptado y que podía dar fiebre ). Al revisar los paquetes de Gentamicina importados, el 10% tenían los niveles de Endotoxina elevados, y todos venían del mismo fabricante. Se desecharon todos esos antibióticos y nunca mas hubo esas reacciones adversas en estos hospitales.

Entonces si se utilizan productos provenientes de fabricantes desconocidos, o con poca garantía, se pueden provocar Eventos adversos, que pueden ser graves, y que pueden complicar el cuadro o el diagnóstico de pacientes agudamente enfermos.

TERAPIA ANTIBIOTICA DE LOS ENTEROCOCOS RESISTENTES A
LA VANCOMICINA EN LAS HECES DE PACIENTES
COLONIZADOS.

(CC Donskey y Cols. NEJM 2000; 343: 1925).
Se estudiaron prospectivamente 51 Pts colonizados (algunos con síntomas de infeción) con Enterococo- Resistente a Vancomicina ( ERV) con coprocultivos cuantitativos, durante su evolución ( con o sin Antibioticoterapia). 33 de estos Pts recibieron Rx con acción anti-anaeróbica (AAA), y de estos se estudiaron 23. Se encontró que los pacientes que habían recibido antibióticos con AAA (P Ej amoxicilinaclavulanato, metronidazol, Clindamicina, Piperacilina/Tazobactam, y la asociaciones -de 2 0 3 drogas como Vancomicina+ Meropenem, o Ciprofloxacína, Piperacilina-Tazobactam, Rifampicina, Ampicilina/Sulbactam, etc) terminaban con mayor número de cepas o colonias de ERV (colonizacion de alta densidad ), lo que no sucedió en Pts que recibieron Antibioticos sin AAA (P ej Terapia oral con Dicioxacilina, Levofloxacina, Ciprofloxacina, Cefalexina, Co-trirnoxazol+ Levofloxacina, etc ).

Tambien se encontró que en ciertos Pts muy debilitados, o con incontinencia fecal, hubo contaminación con ERV en varias áreas cercanas a sus camas.

Los autores recomendaron que en pacientes colonizados con ERV se debería evitar la terapia con Antibióticos con AAA, para evitar esta colonización de alta densidad con esta peligrosísima Bacteria y así su diseminación a otras áreas alrededor del Pt. También mencionan que ya se ha publicado que este tipo de terapia antibiótica con AAA- en Pts con cáncer se asocia con Bacteremia por ERV. El problema de la resistencia antibiótica es cada vez mas grave. En otro artículo se siguieron 5400 hospitales de cuidados agudos, de los cuales se encontró que las 3 causas mas importantes de infección en la comunidad fueron 11 infecciones de la sangre, causadas en 1º lugar por Estafilococo coagulasa negativo de los cuales el 80% ya eran resistente a la Meticilina. En 2do lugar: estafilococo dorado (con 30% de resistencia a Meticilina) y en 3er lugar el enterococo, con 20% resistentes a la Vancomicina.

Una de las causas de este tremenda aumento en la resistencia de los antibióticos se debe a la presión del sobre uso de antibióticos.

Cada año se receta 160 millones de prescripciones con antibióticos en los EE.UU. y se ha calculado que ± 25 mil toneladas de antibióticos se usan cada año. 50% de esta cantidad de antibióticos es para uso en seres humanos y 110 % para uso en animales, en agricultura y acuicultura.

Además, 50 % de todos los antibióticos en humanos se han recetado en forma inapropiado ( infecciones virales, infecciones respiratorias altas, bronquitis agudas, faringitis, etc ). Entonces es el deber de nosotros los médicos vigilar el uso adecuado de los antibióticos para tratar de disminuir la gran presión que genera bacterias cada vez mas resistentes.

USO PROLONGADO DE ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS EN
CIRUGíA... ES DAÑINO!!

( Horbath 5. y cols Circulation Jun 27/ 2000, 101: 2416).
A pesar que estudios randomizados ya han recomendado el uso de Antibióticos Profilácticos (Atb/prflx) en CABG por no mas de 48 horas, aun se sigue Rx por muchos días.

Este estudio fue realizado en Hospitales Universitarios de Boston, en 2641 Pts que tuvieron operaciones de Bypass coronario (CABG por sus siglas en Ingles ). 1139 de estos pacientes recibieron Atb/prflx por mas de 48 horas. La tasa de infección/ herida operatoria fue de 8.7% ( y de infección de herida por safenectomia 5.2%). El riesgo de hacer infecciones en herida operatoria fue similar en ambos grupos de pacientes, pero el uso mas prolongado de Atb se asoció a 60% mayores chances de tener gérmenes Resistentes en las heridas. En un análisis multivariado se concluyó que el uso prolongado de Atb/prfix se correlacionó independientemente con la adquisición de Bacterias resistentes.

EL USO DE ANTIMICROBIANOS-ANTAGONISTAS DEL ACIDO FÓLICO
DURANTE EL EMBARAZO Y EL RIESGO DE DEFECTOS
CONGÉNITOS

(Sonia Hernández-Diaz y cols. NEJM 2000; 343:1608)
Existen drogas-como el Trimetoprimque actúan como potentes inhibidores de la dihidro-folato reductasa (IDFR) en las bacterias, pero que también pueden actuar adversamente en los seres humanos, causando anemia megaloblástica y aumento de la homocisteína. Algunas drogas anti-epilépticas también tienen esta acción IDFR.

Se ha encontrado que estas drogas IDFR administradas en las primeras semanas de la gestación pueden causar varias anomalias congenitas. Cuando se utiliza trimetropin o sulfasalazina el riesgo relativo de desarrollar defectos cardiovasculares es 3.4 X y el riesgo relativo para labio leporino es 2.6 X, y estos mismos peligros se ven similarmente con drogas anti-epilépticas tipo fenobarbital, difenilidantoina, carbamazepato y primidona.

El artículo también menciona que si las madres tratadas con Trimetoprim o Sulfasalazina, toman simultaneamente multivitamínicos o ácido fólico el riesgo relativo de estos defectos congénitos disminuyen casi a cero (lo que NO sucede con las drogas anti-epilépticas).

TERAPIA CON ESTROGENOS Y EL RIESGO DE CANCER DE
MAMA

(Mc Clemon y Paul Goes, NEJM del 25 de Enero de 2001)
Este artículo hizo un extensa revisión de todo lo publicado hasta hoy para determinar los riesgos relativos (de distintos parámetros ) en las mujeres que recibían o no esa terapia de reemplazo hormonal (TRH). Para comenzar, una mujer de 70 -74 años tienen un riesgo 17.0 X ( tiene 17 veces mas chances de hacer cáncer de mama que mujeres de 30-34 años ). Otros parámetros se presentan en la tabla:

Las conclusiones que llega este artículo son que distintos factores genéticos y del medio ambiente influencian la homeostasis de los estrógenos y la exposición a los tejidos específicos ya sea de los estrógenos o de sus metabolitos.

Cada vez se aclara mas la hipótesis que los estrógenos y sus metabolitos están relacionados tanto a la iniciación como a la promoción del carcinoma de mama. Acaba de aparecer 2 importantísimos y extensos estudios sobre estos tópicos. En uno de ellos se uso Rx con Tamoxifen, una droga SERM's cuyos efectos anti-estrogénicos resultaron en una disminución del riesgo de cáncer de mama en mujeres sanas (pre o post-menopausicas) que tenian un riesgo alto de cáncer de mama.

El 2ª estudio fue con Rx con Raloxifeno, otro SERM que también bajaba el riesgo de cáncer de mama en mujeres post- menospaúsicas que fueron tratadas por osteoporosis. En el futuro usaremos mejor los nuevos marcadores clínicos que probarían una excesiva exposición a Estrógenos ( p ej, medir la concentración sérica de los estrógenos, la densidad de las mamas en la mamografía, y la BMD ) para determinar mejor riesgo de cáncer de mama en nuestras pacientes. Todo esto se va a correlacionar con la historia de Cáncer de Mama en la Familia, y la historia reproductiva de nuestros pacientes Con todo esto vamos a dar una mejor consejería a las mujeres post-menopaúsicas, ya que muchas de ellas necesitan de una TRH , pero que tienen un excesivo miedo a desarrollar una enfermedad tan grave como es el cáncer de mama.

OSTEOPOROSIS - USO DE HIDROCLOROTIAZIDA Y PRESERVACION DE LA
DENSIDAD MINERAL OSEA, EN PACIENTES GERIATRICOS

(Andrea Lacroix y cols. Annals de Medicina Interna 2000; 133 : 516-526).
Se estudiaron 309 pacientes y se les evaluó por 36 meses: se les dio dosis bajas de hidrociorotiazida. Se encontró que en estos 36 meses se preservaba en poca cantidad la DMO en la caderas y en la columna vertebral, pero si extrapolan estos beneficios a los próximos 10 o 20 años de terapia continua, explicaría lo que ya se ha publicado anteriormente, acerca de la Rx: cronica con hidroclorotiazidade y la reducción de 33 % en el riesgo para hacer una fractura de cadera.

LAS TRANFUSIONES DE SANGRE A LO MEJOR NO BENEFICIAN
A TODOS LOS QUE LAS RECIBEN

(Dr. PC Herbert, y cols-NEIM 1999; 340 : 409-17).
La idea de dar transfusiones a pacientes muy enfermos con anemia, es tratar de llevar mas oxigenación a los tejidos, pero esto es factible sólo en teoría. los problemas son que las transfusiones son muy caras, hay escasez de sangre, hay mayor riesgo de infección durante las transfusiones y de reacciones alérgicas transfusionales . Últimamente se ha encontrado que puede causar problemas en la microcirculación o cambios inmunológicos tardíos en los pacientes que reciben mucha transfusión.

* Fellow American College of Physicians.
Profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú.