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REVISTA DE FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
© Universidad Ricardo Palma. Facultad de Medicina Humana



Revista de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma
  2004; 4 (1) : 32-37



ENFERMEDAD EN ESTADIO TERMINAL: UN RETO PARA EL MÉDICO

Jaime Lama Valdivia1


INTRODUCCIÓN

“Nosotros sabemos casi con seguridad que la mayor parte de los pacientes que mueren en este país lo hacen con un dolor que no merecen, con disnea que pudiera aliviarse, en abandono antes que en la reconfortante compañía de sus seres queridos, con terapias desesperadas e inútiles que no quisieran y que no pueden ayudarlos. Nosotros también tenemos algunos grandes ejemplos de excelencia en el cuidado de los pacientes al final de la vida. La mejor práctica está basada en la mejor ciencia. Pero estas no son prácticas generalizadas. Ellas son muy raras. Lo mejor es la excepción.”


Con estas palabras tan sentidas, Donald M. Berwick, Presidente y CEO of the Institute for Health Care Improvement expresaba la preocupación de los hombres de ciencia sobre la calidad de los cuidados a pacientes con enfermedades terminales en USA, en una de las más concurridas sesiones de la reunión anual de la American College of Physicians 1. No obstante el avance vertiginoso de la ciencia el morir hoy en día de una enfermedad crónica como la insuficiencia renal avanzada, la diabetes mellitus, el cáncer o el SIDA, está precedido con frecuencia por dolor, agitación, angustia, depresión, disnea y confusión mental, un estadio muy bien reconocido y a menudo referido corno terminal. Este síndrome es complejo, con múltiples causas posibles, incluyendo disturbios metabólicos, infección, miedo, ansiedad, síntomas fuera de control, toxicidad por medicamentos, confusión y delirio. Este estadio puede a veces ser aliviado por simples medidas, tales como movilizando al paciente o colocándole una sonda vesical. En muchos casos la causa es irreversible y es usualmente imposible o inapropiado determinar todos los factores contribuyentes 2.

La muerte y el morir nos tocarán muy de cerca a todos nosotros, tarde o temprano, por lo común como testigos de la última enfermedad de alguien cercano a nosotros y por último cuando nuestra propia vida toque a su fin. Aunque cl morir sea universal y simple en ciertos aspectos, es también inseparable de las complejidades del deseo de vivir. Esta empresa de enfrentar enfermedades mortales exige pues, contar con un marco y con limites. Considerará primero quién enfrenta, a qué se enfrenta y cómo enfrenta. El cómo incluirá lo bien que se desempeña la gente, aún cuando no hay criterios invariables que permitan juzgar si se está enfrentando bien o mal esta cuestión.

Quién enfrenta cuando un miembro de la sociedad muere, es algo a lo que hay que dar unos límites arbitrarios. EI moribundo es el individuo clave, pero la familia es parte integral de la situación, en particular los parientes de primer grado. En cierta medida el personal de salud suelen influir profundamente en la calidad de la enfermedad terminal. EI ejercicio de nuestra profesión no oculta el hecho de que somos individuos que también debemos enfrentarla; en realidad nuestras actitudes personales ante la vida y la muerte afectarán materialmente nuestra conducta profesional.    

A qué se enfrentan el paciente y los demás? Primero, hay manifestaciones de la enfermedad terminal, debiéndose enfrentar no sólo las consecuencias inmediatas de la enfermedad sino también sus efectos secundarios, entre los cuales figurarán, por ejemplo: la necesidad de guardar cama, los efectos colaterales del tratamiento y las consecuencias psicológicas y sociales de abandonar cl hogar para internarse en el hospital. Estos cambios significarán exigencias para el paciente y otras personas. Otros efectos secundarios de la enfermedad son los cambios emocionales que se asocian con los síntomas primarios, un ejemplo de ello es el miedo al dolor recurrente. Si las emociones se vuelven angustiosas será preciso enfrentarlas. En tercer lugar, además de tener que soportar una enfermedad grave, se halla el hecho de que esté por terminar la vida del individuo. Es probable que el mismo paciente comprenda que no vivirá mucho. Toda la familia se halla frente a una separación final y ante las pérdidas que ello significa.

Dos elementos contiene el cómo la gente enfrenta una enfermedad terminal. “Lo bien” que la enfrenta será considerado en términos de grado de tensión que experimente o de las emociones que muestre en respuesta a la angustia experimentada. “Cómo”, refiriéndose a la estrategia o tácticas empleadas, será un elemento que consideraremos por las medidas adoptadas comúnmente para reducir la tensión o para hacer tolerable el dolor.

¿QUIÉN ENFRENTA A LAS ENFERMEDADES TERMINALES?

arriba

La medicina occidental ha sido siempre considerada corno una ciencia capaz de restablecer la salud de cualquier persona afectada por cualquier patología. Frecuentemente resulta difícil pensar que no exista curación para enfermedades particularmente agresivas como el cáncer o el SIDA. Todo esto quiere decir que el concepto de curación forma parte de la cultura actual, al lado de aquello de salud, que para la OMS es “el completo bienestar físico, psíquico, espiritual y social”. En cambio, la idea de curabilidad, entendida corno objetivo especifico de la atención del paciente que sufre una enfermedad terminal, nace recientemente a través de la creación de los hospicios y de los cuidados paliativos 3.

En los países anglosajones donde fue creada, se define medicina paliativa corno el estudio y tratamiento de los pacientes con enfermedad progresiva, activa, en fase avanzada, cuyo pronóstico es limitado y el objetivo de la asistencia en estos casos es mejorar la calidad de la vida. Según una definición sugerida por la OMS, “Los cuidados paliativos pretenden ocuparse activamente de los pacientes cuyas enfermedades no respondan a tratamientos curativos. Resulta en estos casos fundamental el control del dolor, de otros síntomas y de los problemas psicológicos, sociales y espirituales. El objetivo es alcanzar la mejor calidad de vida para el enfermo y para su familia”. Se define “enfermedad terminal” (o fase terminal) a la condición patológica cuya evolución es hacia la muerte a no largo plazo, como directa consecuencia de la enfermedad. En la Tabla 1 se muestran las principales enfermedades que pueden alcanzar esta fase, de las cuales por lo tanto se ocupa la medicina paliativa 4.

El primer hospicio moderno con el objetivo de dar calidad a los cuidados de los pacientes destinados a morir en tiempo breve, sobretodo para patologías oncológicas, fue creado en Londres en los años 60, por iniciativa de Dame C. Saunders en el St. Christopher's Hospital. Se estableció un servicio de asistencia domiciliaria permitiendo así a algunos enfermos el retorno a casa por algunos periodos. De esta manera se desarrolló primero en Gran Bretaña, por lo tanto en Europa Occidental y luego en USA, Australia y Japón una modalidad nueva y más humana - aunque siempre con la actualización científica más rigurosa - de acompañar el último periodo de la vida de personas con enfermedades incurables 5.

Sin embargo, generalmente el médico ocupado, trabajador de un sistema rígido, guiado por las exigencias del mercado y el avance de la tecnología no tiene el tiempo suficiente para conocer mejor a sus pacientes que sufren de enfermedades crónicas y establecer una buena relación con ellos. Si un médico emplea sólo 12 minutos de su tiempo en un paciente anciano, puede de esta forma tener tiempo para conocer la situación familiar, la cual puede estar caracterizada por la angustia de parientes, la separación del cónyuge o el alejamiento de los hijos?. EI médico podrá discutir los deseos del paciente en un estadio inicial de su enfermedad, antes que durante la hospitalización final?. Tiene el médico una idea de la perspectiva religiosa o espiritual del paciente?. ¿Cuáles son las tareas que el paciente piensa realizar antes de morir, tales como la reconciliación con un familiar o la expresión de amor a un hijo o nieto? Puede el médico evaluar adecuadamente el dolor, el sufrimiento o la angustia de su paciente? Está preparado para ello?. Todas estas son las interrogantes vertidas por Alan Adelman y Mel Daly en el capitulo Care at the End of Life de su libro Geriatrics 20 Common Problems, reflejando la preocupación de una sociedad que envejece sobre el estado actual de la atención al paciente terminal en USA 6. El asunto se complica si consideramos que existen incluso diferencias raciales entre cl uso de las directivas por adelantado y los cuidados terminales entre negros y blancos de 70 años o más según se desprende de una encuesta realizada en cl marco del estudio The Asset and Health Dynamics Among the Oldest (AHEAD). En dicho estudio se demuestra que los blancos tuvieron mayores probabilidades que los negros de discutir sus preferencias acerca del tratamiento antes de la muerte y a utilizar directivas por adelantado 7.

Como lógica consecuencia de estos hechos se ha iniciado una cruzada en los países más desarrollados como USA para mejorar la calidad de la atención al paciente terminal, a través del esfuerzo de sociedades científicas y profesionales, la reforma de la currícula de las escuelas de medicina y la puesta en marcha del movimiento “hospice”. La American Medical Association estableció recientemente una serie de guías de consenso sobre las responsabilidades del médico al cuidado de pacientes terminales, que mencionarnos por ser de interés: establecer el diagnóstico inicial de enfermedad terminal, revisar cl plan de cuidados del hospicio o residencia del paciente, evaluar periódicamente las condiciones del paciente, mantener el contacto telefónico y personal con el paciente y firmar el certificado de defunción. En este mismo documento se definen las características de un “hospice”: Albergar pacientes con una expectativa de vida de 6 meses o menos, cl trabajo coordinado de un equipo multidisciplinario, la disponibilidad permanente de personal de enfermería, la prioridad del control del dolor, el apoyo psicológico a la familia del paciente hasta por un año luego de su fallecimiento, el enfoque paliativo antes que curativo y el consentimiento informado del paciente en todas las actividades del “hospice” 8.

Aspectos físicos y psicológicos

Independientemente de la causa, el paciente con enfermedad terminal ve afectado seriamente su equilibrio físico, pero también psicológico y social. En esta sección nos ocuparemos de las consecuencias de la enfermedad en la salud del paciente y en la manera como se enfrenta este problema.

El dolor es probablemente el síntoma más común, pero no es el único ya que son comunes los síntomas gastrointestinales como náuseas y vómitos, la disfagia, la anorexia, el estreñimiento y la diarrea; problemas cutáneos como úlceras de presión y prurito; malnutrición con el consiguiente menoscabo en la eficiencia del sistema inmunitario y disturbios respiratorios como disnea, tos y heimoptisis 9. Recientemente sin embargo, se ha llamado la atención de la importancia de la fatiga corno síntoma frecuente y discapacitante sobretodo en pacientes con cáncer 10.

Son muchos los problemas que presenta la valoración subjetiva de los síntomas, en particular cuando incluyen la angustia de los moribundos. Evaluar las molestias físicas con objeto de aliviarlas exige contar con una medición de intensidad, cosa que no puede ser exacta. Se necesita también de una observación paralela de duración, e incluso con respecto a esta medida hay dificultades para definir la duración de la enfermedad terminal. Aquí nosotros sólo hemos considerado la fase final de la enfermedad y excluyendo lo que podría ser un largo periodo de vida durante cl cual aunque el paciente tenga una enfermedad incurable no se puede decir que se está muriendo. Además, dentro de las enfermedades terminales se evidencia cl hecho de que los clímax aislados de dolor causan una tensión muy diferente a semanas de dolor continuo. La duración de la fase terminal es muy variable.

Ningún ser humano escapa al temor a la muerte.

Es sorprendente, en todo caso, que un individuo desee vivir y encuentre doloroso morir y no obstante, acepte su rnuerte corno parte integral de su vida. Existe un temor social hacia la muerte y todo lo relacionado con ella: cadáveres, esqueletos, féretros, cementerios, etc. Es de notar que al mismo tiempo, las películas de horror fascinan a muchas personas, probablemente porque, a la vez que las ponen en contacto con la muerte, les permiten evitarla. En la vida real, en cambio, reaccionarnos ante la muerte como si fuera contagiosa y de esta manera, nos alejamos de los viejos, porque están cerca de ella. Lo que es más grave aún es que los propios ancianos puedan sentirse marginados al estar convencidos, ellos también, que viejo y moribundo son lo mismo.

Si bien es cierto que esta analogía no sólo es errónea, sino nefasta, no es posible soslayar que al envejecer, cl individuo se aproxima cada vez más a su muerte; se lo recuerdan, además, la desaparición de coetáneos, sus propias enfermedades y la disminución de las diferentes funciones. Por ello, no es de extrañarse que los ancianos piensen con frecuencia en su muerte, como lo demuestran los estudios y la observación clínica.

La mayoría de los ancianos preferirían morir tranquilamente, sin sufrimientos, “quedarse dormidos y no despertar”, como refieren algunos pacientes. El lugar de preferencia debería ser la propia casa y la cama. Para algunos ancianos seria importante despedirse de los suyos, aunque en general prefieren una muerte rápida.

En la aceptación del final cercano de la existencia parecen influir factores como cl nivel educativo (cuanto más elevado, mayor aceptación), la adaptación adecuada a las crisis previas de la existencia y el entorno que rodea al anciano. Así, un entorno muy diferente y la soledad influyen negativamente, en tanto que tiene una influencia positiva la relación estrecha, sin mucha ambivalencia con los hijos y los nietos, la cual, por otra parte, satisface en gran medida la necesidad de trascendencia. El deseo de “poner orden en sus cosas” (testamento, asuntos financieros, sociales y personales, destino de los restos, etc.) indica habitualmente una actitud madura, de aceptación de la muerte y sin embargo, se enfrenta casi siempre con una respuesta evasiva o de oposición por parte de los familiares 11.

La comunicación entre el médico y el paciente

Numerosos estudios han demostrado que los pacientes ha menudo piensan acerca del tratamiento que ellos recibirían si fueran enfermos terminales y acerca de quién tomaría las decisiones sobre los cuidados paliativos. Aunque los pacientes frecuentemente afirman que les gustaría conversar con sus médicos acerca de los cuidados al final de la vida, pocos han tenido tales conversaciones.

Uno de los primeros y más frecuentemente citados estudios al respecto, demostró que el 66% de pacientes ancianos y portadores de una enfermedad crónica que visitaban un consultorio externo de Medicina “habían pensado en alguna ocasión acerca de las decisiones que tomarían en caso de una enfermedad incurable”, 62% se habían hecho la pregunta de que tratamientos les gustaría recibir, pero sólo el 9% había conversado con sus médicos al respecto 12.

Estudios realizados en otro contexto dan incluso cifras más bajas de comunicación entre el médico y el paciente sobre estos temas. Un estudio basado en veteranos que consultaban una clínica geriátrica (edad media de 82 años) demostró que 17% de los paciente había previamente discutido con algún otro, sus preferencias sobre la reanimación cardiopulmonar, pero ninguno lo había hecho con sus médicos 13.

Otros estudios indican sin embargo que en otras situaciones hay un alto porcentaje de pacientes que discuten con sus médicos sobre hechos relacionados al final de la vida. Por ejemplo, Walker et al. 14 estudiaron un grupo de ancianos altamente preparados viviendo en una casa de reposo. Más de la mitad había discutido sobre reanimación cardiopulmonar con sus médicos, indicando que los individuos trasladados a una casa de reposo pueden representar un grupo motivado y especialmente activo, diferente al de la comunidad en general.

EI médico desempeña un rol decisivo en comunicar al paciente su condición y su pronóstico. En 1961 se realizó una encuesta entre los médicos y se encontró que el 90% no había informado a sus pacientes acerca de un diagnóstico de cáncer 15, pero para 1979 cuando se repitió la encuesta, 97% de los que respondieron afirmaron que ellos habían informado a sus pacientes sobre, el diagnóstico de cáncer 16.

Muchos estudios han indicado que los pacientes desean recibir información veraz acerca de su diagnóstico y pronóstico. Por ejemplo Keifer et al. 17 condujo un estudio tipo entrevista en pacientes ambulatorios. 30% de los pacientes tuvieron más de 60 años, 30% tuvieron una expectativa de vida menor de 18 meses. Los investigadores encontraron que la mayoría de pacientes esperaban que sus médicos les hablaran acerca de su condici6n y deseaban recibir información sincera y completa, sin preocuparse por la manera de manejar dicha información. Fallowfield et al. 18 reportó que 95 de 101 pacientes oncológicos en un hospital docente de Londres querían recibir la mayor información posible, sea buena o mala.

Miyaji et al. 19 condujeron un estudio en hospitales universitarios de USA para determinar cuál era el enfoque médico en la comunicación con el paciente. El autor definió como pacientes terminales a aquellos con una probabilidad de 95% de morir dentro de 3 años. En su trabajo encontró que los médicos a menudo limitan la información a sus pacientes porque piensan que si ellos no hacen preguntas es porque no desean conocer algo más; no obstante si los médicos juzgan que el paciente necesita conocer tal o cual información por razones legales, ellos si conversarían de una mejor manera. Los médicos también reportaron que ellos modificaron la información en contenido y forma de acuerdo a su impresión sobre la capacidad intelectual y reserva emocional del paciente. El mismo autor encontró que la mayor parte de los médicos estuvieron dispuestos a dar información sobre el diagnóstico y el tratamiento pero fueron imprecisos al momento de hablar sobre el pronóstico. Por ejemplo, aunque el 84% de los médicos dijo que ellos pensaban que la mayor parte de los pacientes sabían que estaban muriendo, la mitad de los entrevistados no hablaría con sus pacientes sobre el particular.

Como resultado de los patrones de comunicación sobre, el pronóstico, los pacientes pueden a menudo tener una visión muy optimista de la situación. En un estudio conducido por Weeks et al . 20 se compararon los estimados de sobrevida de los médicos y pacientes con cáncer avanzado. El autor encontró que los médicos frecuentemente no dieron más de 6 meses de sobrevida a sus pacientes, los cuales al contrario tuvieron una visión más optimista. Con estos resultados Weeks sugiere que los pacientes tuvieron mayor probabilidad de elegir tratamientos agresivos que disminuyeron su calidad de vida, incluso en casos en los cuales el pronóstico varió muy poco.

Muchos estudios han examinado varios aspectos del proceso y contenido de las discusiones entre el médico y el paciente acerca de hechos relacionados al final de la vida. Algunos han comparado qué cosa quisieran discutir los pacientes y qué cosa discutieron ellos con sus médicos. Por ejemplo en un estudio realizado en Australia por Butow et al. 21, se examinaron las experiencias de los pacientes con cáncer respecto a la comunicación del diagnóstico y pronóstico. Los pacientes mayores de 75 años fueron excluidos del estudio. Ellos encontraron que la expectativa de vida fue discutida en sólo 27% de los casos, aunque 57% de los pacientes quisieron discutir sobre el tema; sólo 35% de los pacientes discutieron sobre los efectos del cáncer sobre otros aspectos de la vida con sus médicos, aunque 65% deseaban una discusión de este tópico. El estudio demostró variabilidad acerca del deseo del paciente de contar con la presencia de su esposa o esposo (50%), un amigo (3%) o estar solos (38%) en el momento de enterarse de su diagnóstico.

Tulsky et al. 22 condujeron uno de los pocos estudios que recogieron datos sobre la actual discusión acerca de las órdenes sobre la No Resucitación (NR). Ellos usaron videotapes codificados de las entrevistas entre los médicos y sus pacientes. Al momento de describir la naturaleza de la reanimación cardiopulmonar, la mayoría de médicos mencionaron la intubación (84%) y la ventilación mecánica (100%), pero pocos mencionaron otros aspectos comunes de la reanimación como la compresión del tórax (55%) o la admisión a una Unidad de Cuidados Intensivos (32%). Pocos médicos discutieron la pequeña posibilidad de sobrevida luego de la reanimación o dieron estimaciones estadísticas de la probabilidad de sobrevivir o de los riesgos de la reanimación cardiopulmonar como son: una estancia prolongada en Cuidados Intensivos (3%), secuelas neurológicas (13%) o complicaciones relacionadas al procedimiento como ruptura de costillas, traumatismo faringeo, o dolor y sufrimiento (16%). La mayor parte de los médicos (94%) no mencionaron alternativas a la reanimación como el dejar morir al paciente.

Criterios para la toma de decisiones

Diferentes estudios han examinado los factores que afectan las decisiones de los pacientes acerca del tratamiento. Dichos trabajos han examinado los puntos de vista relacionados a diferencias en el estado de salud y las características del tratamiento. La mayor parte de las investigaciones han tornado lugar en la comunidad o en la consulta ambulatoria.

Muchos pacientes, incluyendo muchos de los ancianos, afirman que ellos no quisieran tratamientos agresivos en caso estuvieran cerca de la muerte. Por ejemplo, en un estudio conducido en la comunidad se encontró que solamente el 11 % de los encuestados desearían el empleo de todos los medios disponibles para prolongar la vida, 73% desearían sólo medidas básicas de cuidado corno antibióticos y fluidos endovenosos y 10% escocerían únicamente medidas de comfort 23.

Otro estudio examinó las preferencias del paciente en caso tuviese demencia. Los autores encontraron que los pacientes ancianos (20%) fueron respecto a los jóvenes (5 8%) menos de la idea de ser alimentados con una sonda nasogástrica. Frecuentemente los pacientes reportaron que el pronóstico era más importante que las características del tratamiento; por ejemplo, Pfeiffer et al. 17 encontró que si los pacientes no serian productivos o si la calidad de vida no retomaría nunca más, entonces no desearían más tratamientos. Ellos fueron menos preocupados sobre los procedimientos del tratamiento, tales como el uso de sondas y catéteres que sobre el resultado final, es decir la muerte o discapacidad.

En otro estudio 24 de pacientes seriamente enfermos de todas las edades, no se encontró una relación clara entre la preferencia de resucitación y la calidad de la vida, aunque hubieron asociaciones entre no desear la reanimación cardiopulmonar y el deterioro funcional y la percepción del paciente de un pobre pronóstico. Entre este grupo de pacientes, en todos aquellos que tuvieron condiciones que limitaban las actividades de la vida diaria se encontró una correlación significativa entre la edad y el deseo de no ser reanimado. 38% de los pacientes mayores de 75 años no quisieron la reanimación cardiopulmonar, mientras que esta figura ocurría en el 28% de aquellos cuyas edades estaban entre los 50 y 75 años de edad y en 16% de los menores de 50 años.

Actitudes acerca de quién debe tomar decisiones

Muchos investigadores han examinado las preferencias de los pacientes acerca de quién debe tomar las decisiones en caso de una enfermedad terminal. Por ejemplo, Ainslie y Beisecker 25 han investigado las preferencias de pacientes ancianos acerca de quién debería tomar las decisiones en diferentes situaciones. En condiciones de salud actual y luego de sufrir un accidente cerebrovascular, la mayor parte de los encuestados respondieron que ellos tomarían sus decisiones por su propia cuenta o con el consejo de su médico (63 - 83%). Para situaciones como la enfermedad de Alzheirner, muchos afirmaron que tomarían las decisiones por ellos mismos independientemente del tiempo (41 46%); una proporción similar eligió hacerlo con la familia y su médico (38 -46%). Pocos eligieron dejar las decisiones en manos del médico o el familiar. Muchos factores incluyendo la edad, la severidad percibida y la duración de la enfermedad y el tiempo transcurrido en el hospital influyeron en las respuestas en la mayor parte de los pacientes.

Un estudio de actitudes de pacientes ancianos demostró que la mayor parte cree que los pacientes deben ser capaces de rehusar los tratamientos, pero muy pocos piensan que ellos deben ser en grado de demandar a sus médicos a que realicen una eutanasia activa o los asistan en cometer suicidio

La muerte forma parte de la vida y cl proceso de morir genera una experiencia que compromete al paciente, su familia, al personal de salud que lo atiende y a la sociedad en general. Muchas patologías alcanzan durante su evolución un estadio de incurabilidad, con síntomas devastadores sobre cl bienestar físico, psíquico y social del individuo. La medicina occidental que practicamos activamente, tradicionalmente ha otorgado poca importancia al cuidado de la salud de los pacientes con una enfermedad en estadio terminal, lo cual ha traído consigo el surgimiento de la medicina paliativa, como una especialidad dedicada a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Diferentes estudios se han realizado para conocer las actitudes de médicos y pacientes sobre esta condición, todos ellos tienen en común: la falta de comunicación, la pérdida del derecho a la autonomía del paciente y en nuestro país la ausencia de una legislación sobre el tema.

Aunque existan algunas propuestas que intenten esquematizar cl proceso del morir, estas no son definitivas, graficando la variabilidad de las respuestas de paciente a paciente debido a una serie de sentimientos y emociones encontradas. La eutanasia surge como una respuesta a la necesidad de dar fin al sufrimiento humano y provoca una serie de discusiones en el ámbito médico y legal.

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1 Profesor Asociado de la Asignatura de Medicina Interna, Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma, Médico Geriatra Asistente del Hospital Nacional Hipólito Unanue.



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