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REVISTA DE FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
© Universidad Ricardo Palma. Facultad de Medicina Humana



Revista de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma
  2004; 4 (1) : 12-18


MANEJO DEL BOCIO NODULAR

Julio Morón Rodríguez1 y Alfredo Phol Torres2


RESUMEN

El hallazgo de un nódulo solitario en el examen clínico de la glándula tiroides es una experiencia común.

Framingham encontró nódulos no tóxicos en 4% de personas entre 30 y 50 años de edad con una frecuencia mayor en mujeres que en hombres a razón de 5 a 1.
Estudio recientes con ultrasonido han revelados nódulos en mas del 50% de la población mayor de 40 años. Si se buscara en estudios de autopsia este porcentaje se incrementaría. Desde 1974 al 2002 hemos operado 2,100 glándulas tiroides (tiroideopatías).

El 36% correspondió a Cáncer de tiroides (756) de ellos el 85% fue cáncer 

diferenciado (642) y un 15% (113 casos) correspondió a cáncer medular, anaplásico y linfoma.

Palabras clave: Bocio Nodular, Manejo del Bocio Nodular 

 

Definirnos al nódulo de tiroides como toda masa que se emplaza en la glándula tiroides, pudiendo ser el examen clínico o mediante estudios de imagenologia.

Estudios epidemiológicos han demostrado la presencia de múltiples nódulos aunque estos con menor tamaño. También hemos comprobado la relación de cuatro a uno predominando en la mujer.

Estos nódulos son más frecuentes cuando la glándula es examinada en autopsias o en pleno acto quirúrgico y en estudios ecográficos de alta resolución. La posibilidad de que un nódulo sea un cáncer es relativamente baja.

El CA de tiroides representa el 0,5% de todas las formas de neoplasias malignas reportadas anualmente. En estudios anatomopatológicos seriados de glándulas tiroideas revisadas en autopsias o quirúrgicamente se encontraron microcarcinomas (menor de 1 cm) del tipo papilar sin significación clínica hasta en cl 35% de las glándulas. Sólo el 5% de todos los nódulos tiroideos son realmente malignos. La biopsia aspiración con aguja fina (PAAF) y los avances en el diagnóstico por imágenes (mas la ecografía) han hecho que actualmente se discrimine mejor entre los pacientes candidatos a tratamiento médico o quirúrgico.

En esta última década la confianza en el estudio citológico (PAAF) ha crecido considerablemente tanto que la mayoría de autores la proponen como estudio inicial en el manejo del NÓDULO TIROIDEO.

De todas las entidades clínico quirúrgicas la que ha suscitado más controversia en el manejo, diagnóstico y terapéutica, sin duda alguna es el bocio nodular y el CA diferenciado de tiroides.

Al Bocio Nodular se le reconoce dos formas:

El ENDÉMICO y el ESPORÁDIC0 o familiar. EI endémico está originado por una deficiencia del yodo y eso se da en diferentes Áreas del mundo. En nuestro país se ve más en pueblos que estén lejos del mar.

Ejm: Amazonas, provincia de Rodríguez de Mendoza. Ancash, Callejón de Conchucos. Cusco, Urubamba y Ayacucho.

La forma esporádica y familiar tiene que ver con defectos genético y/o alteraciones en la síntesis de la hormona tiroidea o desequilibrios en los factores de crecimiento intratiroideo.

Se ha comprobado que la deficiencia de Yodo tiene poco efecto en cuanto a la frecuencia del carcinoma tiroideo, pero si se ha constatado que tiene relación con el patrón histológico.

Hay mayor incremento de carcinoma folicular frente al papilífero.

Usualmente la función tiroidea es normal en los bocios no tóxicos.

En la evolución de los bocios nodulares, algunos pueden tornarse en autónomos y originar una tirotoxicosis. El hipotiroidismo es raro y usualmente es el resultado de una tiroiditis autoinmune.

La profilaxis del bocio hoy en día ha mejorado ostensiblemente con la utilización de la sal yodada.

TIROIDITIS AGUDA.- Suele originarse por procesos infecciosos, traumáticos y radiación. A la macroscopía la glándula puede mostrar áreas de menor consistencia y focos purulentos. Microscópicamente hay infiltración de leucocitos, polimorfonucleares, focos de necrosis tisular, microabscesos y lesión vascular.

El tratamiento es generalmente conservador y muy excepcionalmente se recurrirá al drenaje quirúrgico.

TIROIDITIS SUBAGUDA.- También conocida como tiroiditis granulomatosa o tiroiditis de Dequervain. Produce molestias en la deglución, dolor en la porción baja del cuello asociándose un cuadro febril y malestar general. La glándula está agrandada en forma asimétrica con consistencia firme pudiéndosela confundir con una neoplasia sino se tiene presente los datos clínicos. Funcionalmente la glándula puede cursar con una etapa inicial de hipertiroidismo seguido por una fase de Hipotiroidismo y finalmente una recuperación eutiroidea. Microscópicamente hay un infiltrado inflamatorio a predominio polimorfonuclear, con microabscesos, linfocitos, plasmocitos e histiocitos con formación de granulomas que suelen reemplazar a los folículos tiroideos.

Al final aparecen áreas de fibrosis en parche.

Suele haber restitución completa y el pronóstico es bueno.

TIROIDITIS AUTOINMUNE.- La tiroiditis de Hashimoto se presenta en mujeres adultas casi todas mayores de 40 años, con un aumento difuso y simétrico de la glándula que en algunos casos produce compresión de la traquea. Si bien puede cursar inicialmente con un leve hipertiroidismo, casi siempre estos pacientes terminan hipotiroideos.

La glándula se muestra multinodular de consistencia aumentada similar al caucho y con un color blanco amarillento por el infiltrado linfoide.

Desde 1956 se han descubierto numerosos autoanticuerpos dirigidos contra antigenos relacionados con el tejido tiroideo.

Estos serian responsables del hipertiroidismo o tiroiditis crónica de Hashimoto.

Microscópicamente se encuentra un marcado infiltrado linfocitario con folículos y centros germinales y folículos atróficos revestidos por cédulas oxífilas o de Hurthle.

Eventualmente la tiroiditis de Hashimoto puede ser asiento de linfoma o leucemia, un carcinoma papilar o una neoplacia de cédulas de Hurthle. En general la fibrosis es escasa 12% y es menos mareada que la tiroiditis leflosa de Riedel.

TIROIDITIS DE RIEDEL O TIROIDITIS LESOSA.- Si bien es poco frecuente suele ocurrir en pacientes mayores de edad y del sexo femenino. La glándula microscópicamente se muestra agrandada y de consistencia petrea asociada la mayoría de las veces a disnea, evolucionando con remisiones y recurrencias. En un 70% de los casos cursa con eutiroidismo, pudiendo haber hipotiroidismo y mAs raramente hipertiroidismo.

La fibrosis suele extenderse más allá de la glándula a tejidos vecinos haciendo laboriosa la disección.

Microscópicamente hay destrucción de áreas glandulares y reemplazo por tejido fibroso frecuentemente hialino e infiltrado linfoplasmocitario en parches. Mayormente estos pacientes requieren tratamiento quirúrgico para descomprimir la vía aereodigestiva y para descartar la presencia de carcinoma.

HIPERPLASIA NODULAR.- Dentro de los procesos hiperpIásticos de la glándula tiroides se conocen tres tipos: Hiperplasia Nodular, Bocio Tóxico Difuso (enfermedad de GRAVES) y el Bocio Dishormonogenético.

El Bocio Multinodular llamado también hiperplasia adenomatosa es el transtorno tiroideo más frecuente, pudiendo ser endémico o esporádico. La mayoría de los bocios multinodulares son eutiroideos. En el 50% de los casos ocurre que un nódulo clínicamente solitario es parte de una glándula multinodular. Macroscópicamente la tiroides está aumentada de volumen en forma general, asimétrica con múltiples nódulos en general no encapsulados, con focos hemorrágicos, degeneración quística y calcificaciones. Microscópicamente el aspecto es variable, con un patrón común multinodular, folículos de diversas formas en parte quísticos con frecuente formación de papilas hiperplásicas reverstidos por células epiteliales cúbicas y cilíndricas en ocasiones con rasgos oxifilos puede haber fibrosis y calcificación.

El bocio dishormonogenético es la resultante de diferentes déficits enzimáticos en la sintesis de hormonas tiroideas.

En el bocio difuso tóxico el cuadro histológico es similar con folículos marcadamente hiperplásicos que presentan frecuentes pliegues papilares, revestidos por hepitelio cilíndrico alto, ocupado por sustancia coloide. Hay áreas de fibrosis e infiltrado linfocitario.

TUMORES.- El adenoma folicular es la neoplasia benigna más frecuente de todas las neoplasias epiteliales benignas. Es una proliferación benigna y encapsulada con diferenciación folicular habitualmente solitaria. El tamaño es variable lo mismo ocurre con la cápsula generalmente la cápsula es delgada, haciendo al corte protrución del tejido adenomatoso. Cuando la cápsula alcanza un espesor considerable y su grosor es irregular debe dársele especial atención al estudio seriado de la misma, ya que estas características pueden ser indisio de un carcinoma folicular altamente diferenciado, con invasión focal de la cápsula.

La antigua subclasificación en adenoma micro o macro folicular embrionario o fetal, en base a la constitución y tamaño de los folículos, a caído en desuso por su falta de importancia clínica y pronostica.

Es interesante mencionar que la presencia de rasgos atípicos celulares no necesariamente indica que la lesión es un carcinoma folicular ya que existe la entidad conocida como Adenoma Atípico, definida como una lesión folicular con celularidad muy aumentada, con núcleos atípicos, mitosis y Áreas de necrosis e infarto, en la que el estudio sereado no revela evidencia de lesión infiltrativa.

Siempre que se está frente a un adenoma folicular, independientemente de sus características citológicas, debe ser exhaustivamente estudiado observando meticulosamente la cápsula y vasos.

Ver Fotos clínicas 1, 2, 3, 4

Generalmente los pacientes consultan al médico por ser portadores de una tumoración en la parte anterior y baja del cuello, hallazgo que ellos mismos suelen hacerse al mirarse al espejo o por la observación de un familiar o amigo.

También es común el hallazgo de un nódulo cervical en el curso de un examen médico por el clínico o el endocrinólogo.

ANTECEDENTES.- El primer médico que ve a estos pacientes (clínico - endocrinólogo cirujano de cabeza y cuello) debe hacer una historia clínica minuciosa donde dentro de los antecedentes se debe preguntar la zona o pueblo de procedencia de estos pacientes ya que hay áreas endémicas. También es importante saber si el paciente recibió radiaciones al cuello durante la infancia u adolescencia por patologías benignas (ejm.: persistencia del timo, hemangiomas, etc.) o malignas.

La posibilidad de la relación entre la irradiación del cuello y el carcinoma de tiroides fue sugerida por DUFFY y FIZGERALD en 1950. Ellos encontraron que 9 de una serie de 28 niños con carcinoma de tiroides tenían historia de irradiación al timo. También es importante registrar si la lesión es esporádica o familiar.

En nuestra experiencia hemos visto que el CA folicular presentó una buena carga familiar.

En algunas circunstancias vienen a la consulta pacientes en que el hallazgo de un nódulo tiroideo fue realizado por estudios de imagenologia y que clínicamente no se encontraron (son lesiones de pocos milímetros de diámetro) pero que a la larga preocupa al paciente y al mismo médico (INCIDENTALOMA).

EXAMEN FÍSICO.- Siempre que se evalúe semiológicamente un nódulo de tiroides el examinador (el médico) y el paciente deben estar cómodos, este último con el cuello todo expuesto, y una buena iluminación.

En nuestra experiencia muchas veces la simple inspección de la región anterior del cuello cuando el paciente pasa la saliba, es suficiente para detectar un nódulo de tiroides, luego con la palpación encontraremos si este es móvil, si hay o no dolor, que consistencia y tamaño tiene y si hay mas nódulos No olvidaremos de examinar el resto del cuello y debemos conocer las vías linfáticas que drenan la glándula y de esta forma buscar probables metástasis en los grupos glanglionares correspondientes. Los linfonódulos (glanglios) paratraque- ales, pretraqueales, prelaringeos y los ganglios yugulares medios y bajos son los mayormente afectados.

También es interesante remarcar que cuando en cl examen físico hay signos de invasión local, nódulos extratiroideos (metástasis), alteración de la voz (cuerdas vocales) y compresión de las vías aero digestivas casi siempre estaremos frente a un cáncer tiroideo algo avanzado.

Un nódulo doloroso con rápido incremento de tamaño sugiere un sangrado dentro del nódulo quistico.

PALPACIÓN TIROIDEA FORMAS CLINICAS DEL CANCER

1. Forma Nodular, la mas frecuente, luego le sigue la multinodular, la difusa, quistica, esclerosante y finalmente el carcinoma oculto.

 Ver fotos clínicas 5, 6, 7, 8, y 9.

EVALUACION.- La valoración de la función tiroidea es muy importante, y para ello recurriremos a los dosajes bioquímicos de TSH, T3, T 4 total y/o libre. Cuando se sospeche una tiroiditis crónica debe solicitarse los anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales y si cl paciente tiene presión alta y queremos descartar un carcinoma medular asociado a un feocromocitoma se podría pedir un dosaje de CALCITONINA SERICA y de CATECOLAMINAS URINARIAS.

Lo más importante en el manejo del bosio nodular es saber si este corresponde a lesión benigna o maligna, y para esto debemos saber elegir los métodos diagnósticos con que se cuenta.

La blopsia con aguja larga y gruesa (Tipo TRUSILVERMAN) está en desuso. Si bien con ella se obtiene trozos o cilindros de tejido tiroideo que permiten un diagnóstico histológico y de esta forma una diferenciación entre lesión maligna o benigna tienen sus puntos en contra como la posible diseminación de la enfermedad en cl trayecto, hematomas y lesión del nervio recurrente, etc.

La punción con aguja fina es el único método que nos posibilita hacer un diagnóstico citológico del nódulo, cosa que los métodos de imagenologia no pueden hacerlo. Nos hace el diagnóstico de Carcinoma Papilar de tiroides con mucha seguridad. Nuestro servicios de cirugía de cabeza y cuello del HNERM la viene realizando desde el año de 1987, y en estos últimos ocho años sistemáticamente el departamento de anatomía patológica es quien realiza las punciones.

Los resultados que el citólogo nos suele informar puede corresponder a una neoplasia maligna, un patrón folicular o una lesión benigna (por ejm.: nódulos quisticos, tiroiditis y bocios coloides) y también puede ser que el material sea insuficiente .

El que hace la punción puede ser el cirujano, el endocrinólogo o el citólogo. El éxito de este método exige que el operador haya realizado por lo menos más de 100 punciones.

La PAAF es una mezcla de evaluación histopatológica y citopatológica. Así en un mismo espécimen disponemos de patrones arquitecturales y citomorfológicos para. un diagnóstico de certeza. Este método es muy simple y de bajo costo y nos permite en un corto tiempo disponer de material adecuado para diagnósticos diferenciales, evacuación de quistes y decidir conductas terapéuticas quirúrgicas o médicas.

Las limitaciones más importantes en este método son los patrones foliculares en los que el diagnóstico final requiere detalles arquitecturales como la permeasión vascular sanguínea y la infiltración capsular solo evaluables mediante cortes histológicos. En estos casos es interesante hacer una correlación con los datos clínicos.

La PAAF ha mostrado una gran precisión diagnóstica en los procesos inflamatorios: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis subaguda y en las neoplasias malignas (CA papilífero y medular).

Frente a lesiones neoplásicas malignas es factible también realizar importantes diagnósticos diferenciales sobre el mismo material citológico mediante técnicas de INMUNOMARCACION.

Si un paciente es portador de un bocio nodular, la PAAF da una sensibilidad de mAs menos 85% y un 15% de falsos negativos. En cambio frente a un bocio multinodular la sensibilidad del PAAF disminuye más o menos a 60% y las posibilidades de los falsos negativos se incrementan a un 40%.

Ver Figuras 1, 2, 3

ECOGRAFÍA.- Es una técnica diagnóstica relativamente barata, no invasiva y rápida. Es de gran sensibilidad y nos identifica anormalidades en la glándula, que a veces es imposible detectarlas por cl examen físico. El mejor papel del ultrasonido es detectar si el nódulo es sólido o quistico y evaluar el remanente de la glándula tiroides. Además la ecografía es útil para guiar la aguja de la punción biopsia. Esto cuando los nódulos son pequeños y no palpables. Los ecógrafos de alta resolución permiten detectar imágenes cada vez más pequeñas come, quistes de 1 mm. y nódulos sólidos desde 3mm.

Ver Figura 4

La mayoría de los cánceres asientan en lesiones sólidas, pero también pueden acentar sobre lesiones quisticas en un 14% y cuando se ve en estas lesiones quisticas proyecciones hacia la luz (papilas) de más de 1 cm debe sospecharse el cáncer, de igual modo cuando estos nódulos presenten componentes sólidos y quisticos es decir sean mixtos. También la presencia de un nódulo calcificado dentro de una lesión quistica es altamente especifico para carcinoma papilar.

GAMAGRAFÍA (Centellograma).- Es útil para determinar la capacidad funcional de los nódulos de tiroides. Estos pueden ser fríos o hipofuncionantes cuando captan menos que el normofuncionante cuando captan igual que el resto de la glándula son normofuncionantes.

El cáncer de tiroides se da mayormente en los nódulos fríos y muy raramente en los nódulos calientes.
La limitación de los alcances de la gamagrafía se debe a su baja especificidad ya que el 80% de los nódulos fríos representan lesiones benignas.

Es muy útil para graficar la ubicación de tiroides ectópica o aberrante o tiroides no descendida al cuello como la tiroides lingual.

La posibilidad de que se encuentre un cáncer en un nódulo hiperfuncionante es muy baja (2%). Las lesiones hipocaptantes pueden deberse a nódulos degenerativos, hemorrágicos, quisticos, inflamatorios (tiroiditis de hashimoto o tiroiditis de De Quervain, etc.) por lo que este método es de alta sensibilidad pero de muy baja especificidad.

En otros centros (países) se utiliza el Tecnesio TG 99m siendo sus ventajas las siguientes: irradia menos al enfermo, detecta nódulos de hasta 5 mm. (el I 131 los detecta hasta 10 mm). Los puntos en contra o desventajas serian: No se puede realizar en lugares que no se cuente con cámara gamma, es de mayor costo y debe administrarse por vía endovenosa. 

RADIOGRAFÍA.- El uso de rayos X es de valor limitado, hoy en día en el estudio de la patología orgánica de tiroides. Pero no se puede dejar de reconocer que aportan datos elementales como desviaciones traqueales, calcificaciones en nódulos tiroideos y la presencia de bocios sumergidos o endotorácicos.

TAC Tomografía axial computadorizada de cuello: Es útil en los bocios nodulares grandes donde queremos ver cl grado de extensión local, compresión traqueal y compromiso de los grandes vasos del cuello así corno del mediastino. No debe ser un pedido de rutina para evaluar un nódulo de tiroides y hemos dicho que la ultrasonografía tiene mejor resolución para cl estudio de un nódulo de tiroides.

RESONANCIA MAGNÉTICA.- Puede ser útil en la detección de lesiones malignas porque tiene la capacidad de detectar imágenes irregulares de los carcinomas, en comparación con las lesiones benignas y también para identificar ganglios linfáticos cervicales metastáticos.

La RNM. es útil también porque obtenemos imágenes coronales y sagitales las que nos van a dar una visión completa de la extensión del tumor hacia cl mediastino.

Cuando un paciente viene a la consulta con un bocio nodular para estudio y tratamiento. El médico debe seleccionar el método con mejor ecuación COSTO / BENEFICIO. De acuerdo con lo antes expuesto sabernos que la PAAF es el método ideal por su. alta sensibilidad y especificidad, bajo costo y simplesa, además la ventaja de contar con el diagnóstico citológico antes de las 24 6 48 horas.

Respecto al Árbol de decisión (AIgoritmos Diagnósticos). Se sabe que las más utilizadas en la practica son:

a) El Centellograma tiroideo si el nódulo resulta ser hipofuncionante o funcionante no autónomo, se realiza una citología por punción, en cambio si el nódulo es hiperfuncionante (autónomo, tóxico o pretóxico). Se considera que la citología es de menor importancia

b) La PAAF se constituye en la prueba inicial que nos va a permitir una mejor selección de pacientes para la cirugía. Los pacientes con (PAAF) citología benigna pueden ser controlados médicamente con o sin tratamiento hormonal tiroideo; los pacientes con (PAAF) citología maligna son tributarios de cirugía en cambio en aquellos que tiene citología sospechosa (patrón folicular) se les pedirá una centellografia: Si el nódulo es tibio o frío, el paciente es operado; si resultara un nódulo caliente autónomo sin hipertiroidisimo el paciente se deja en observación.

TRATAMIENTO DEL BOCIO NODULAR

Pacientes tributarios de tratamiento quirúrgico:

a) Cuando la citología (PAAF) corresponde a un cáncer o neoplasia folicular

b) Cuando el nódulo quistico recurre después de la aspiración con aguja fina o que tiene alta sospecha clínica de ser un cáncer

c) Cuando produce sintomatología obstructiva, o da problemas de tipo cosmético

Cuando el nódulo tiroideo es unilateral el tratamiento la más de las veces corresponderá a una hemitiroidectomia, es decir, lobectomia más istmectomía.

Cuando el diagnóstico de neoplasia maligna ha sido descartado por citología y la clínica se hará tratamiento conservador dependiendo lógicamente de cada uno de los pacientes y se los re evaluará cada tres a seis meses. Clínicamente mediante punción aspiración si el caso exigiera.

Sigue siendo controversial el uso de L T-4. Gran parte de autores dicen que la reducción significativa de tamaño se produce aproximadamente en el 20% de los casos. Cuando se realiza el tratamiento médico con L T -4 se usan dosis supresivas de TSH que están en el rango de 100-200 ug/dia con una media de 150 ug/dia.
El grado de inhibición de la TSH se determina mediante una prueba de TRH ó midiendo la TSH con método ultrasensible. Generalmente disminuyen de tamaño el 115% de los nódulos; permanecen iguales el 54% y aumentan el 3 1 %.

BOCIO MULTINODULAR.- No se recomienda el tratamiento supresivo con L- T4 en bosio multinodular porque no se obtiene respuesta favorable y por el riesgo de ocasionar toxicidad.

En la mayoría de bocios multinodulares el tratamiento es quirúrgico. Se hará una tiroidectomia casi total o total.

Se debe tener en cuenta que en las tiroidectomías subtotales hay posibilidad de recurrencia y que la prevención mediante supresión de TSH con L -T 4 no tiene buen resultado.

En la tiroidectomia total las complicaciones más temibles son la lesión de los nervios recurrentes y de las glándulas paratiroideas. En manos experimentadas estas lesiones se reducen al mínimo.

QUISTES TIROIDEOS.- Pueden ser de diferente tamaño, los quistes que tienen más de 4cm de diámetro tienen mayor riesgo de malignidad, asimismo los nódulos quisiticos que al aspirarlos tienen contenido hemorrágico son sospechosos de malignidad y también deben de operarse, finalmente aquellos quistes que al ser evacuados con la PAAF recidivan y mantienen su volumen deben también operarse.

Ver Figura 5

Recordar que en el estudio de congelación existen dificultades propias del método.

a) En el caso de los tumores foliculares no siempre es posible detectar invasión capsular ó vascular en el tejido congelado.

b) En los estudios por congelación de un bocio multinodular se pueden pasar por alto microcarcinomas que luego se evidenciaran en la biopsia por parafina.

Generalmente nuestros pacientes tiroidectomisados son dados de alta antes de las 48 horas.

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1 Jefe de Cirugía de Cabeza Cuello y Maxilo Facial HNERM. Profesor en Cirugía de Cabeza y Cuello UNMSM y UPRP Lima.    Académico de número de la Academia Peruana de Cirugía Expresidente de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza y Cuello  y Máxilo Facial.
2 Endocrinólogo del HNERM. Profesor Principal de Medicina Humana de la UNMSM Lima - Perú.



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