Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº2 2001


ARTICULOS DE REVISION

Hepatitis B en trabajadores de salud

Jaime Miranda1, César Cabezas2.

 

RESUMEN

Antecedentes: La hepatitis viral B es una de las enfermedades infecciosas cuya eliminación o erradicación es alcanzable, sin embargo continúa constituyendo un serio problema entre los trabajadores de salud, quienes son un grupo de riesgo importante para adquirir ésta infección.
Objetivo: Enfocar la problemática de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) en los trabajadores de salud dando a conocer los riesgos, así como las alternativas de prevención, además de mostrar estrategias efectivas para ello.
Fuente de datos: Análisis de publicaciones relacionadas al tema mediante búsqueda por MEDLINE y revisión de revistas científicas, tanto en Inglés como en castellano.
Síntesis de la información: Existe una vacuna disponible y efectiva contra el VHB desde hace más de 10 años. Algunos hospitales nacionales han demostrado la prevalencia de la infección por HBV en trabajadores de salud aparentemente sanos, lo que indica que es un problema ocupacional. La vacunación de éste grupo de riesgo ha demostrado reducir la infección por HBV en varios centros en varios países, además de ser una medida costo-efectiva. 
Conclusión: La infección por el VHB constituye un problema importante en nuestro medio dada la endemicidad intermedia - alta en nuestro país para el VHB. No se han tomado medidas efectivas para su control, a pesar de existir vacunas disponibles y estrategias que demuestran ser adecuadas para el control y prevención de ésta infección, descontando de los beneficios económicos de las mismas.
PALABRAS CLAVES: Hepatitis B, Grupo de riesgo.

SUMMARY:

Background: Hepatitis B virus (HBV) infection is one of the infectious diseases whose elimination or eradication is possible. However, it is still a serious problem among health workers who are an important risk group to acquire this infection.

Objective: To focus the problem of the HBV infection among health workers in terms of the risks and prevention alternatives, showing effective strategies to this effect.

Data Source: Analysis of related publications through the MEDLINE system and the review of scientific journals, both in English and Spanish.

Synthesis of Information: An available and effective vaccine against HBV exist more than 10 years ago. Some national hospitals have demonstrated the prevalence of HBV infection in apparently healthy staff, which evidences that it is an occupational problem. The vaccination of this risk group has proved to reduce the HBV infection in several centers in different countries, in addition to the cost-effectiveness of this measure.

Conclusion: HBV infection constitutes a significant problem in our country considering its intermediate – high endemic rate. No effective measures for its control have been taken, despite the availability of effective vaccines and strategies for the control and prevention of this disease, not to mention their economic benefits.
KEY WORDS: Hepatitis B virus, risk group.


Rev. Gastroent. Perú 2001; 21(2): 128-135


INTRODUCCIÓN
El riesgo de infecciones ocupacionales adquiridas es una parte inevitable en el cuidado diario 
del paciente. Desde 1949, la hepatitis viral ha sido reconocida como un riesgo ocupacional 
en trabajadores de salud que están frecuentemente expuestos a productos sanguíneos y/o sus derivados [1]. Los casos inicialmente reportados de hepatitis en trabajadores de salud como enfermedad ocupacional fueron confirmados por medio de vigilancias de hepatitis clínicas [2], investigación de epidemias [3], y -luego del desarrollo de pruebas serológicas para el VHB- estudios de seroprevalencia [4].

El virus de la hepatitis B (VHB) es el agente más común responsable de las infecciones virales nosocomiales [5].

En un seguimiento de una cohorte en 10 años se encontró que la incidencia de infección por el VHB era 55 veces mayor que la del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y 38 veces mayor que la del virus de la Hepatitis C (VHC) [6].

El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) calculó que de 6500 a 9000 nuevas infecciones ocurrieron en trabajadores de salud en 1990 [7]. Siguiendo el curso natural de la infección por el VHB, entre 300 a 950 de estos trabajadores (5% a 10%) eventualmente desarrollarían infección crónica, la que llevaría a la muerte por cirrosis entre 100 - 150 personas y carcinoma hepatocelular fatal en 25 - 40 sujetos [7].

Mundialmente la hepatitis B representa la principal causa de incapacidad prolongada del personal de salud como consecuencia de exposición laboral [8].

El común denominador de la exposición ocupacional del personal de salud es el contacto frecuente y sistemático con sangre o líquidos serosos. Un estudio demostró que los grupos de trabajadores que están expuestos a un frecuente contacto con sangre, en vez de un tiempo de exposición prolongado define a aquellos con mayor riesgo de exposición al VHB, sin diferencias con respecto al contacto con pacientes, con una incidencia de nuevas infecciones del 1% por año en aquellos con contacto frecuente con sangre vs. 0% por año en aquellos con contacto limitado [9]. Además reporta que la exposición al VHB estaba en función a una historia previa de hepatitis, duración de la exposición ocupacional y la edad. Sin embargo, otros autores demuestran que el riesgo de infección por VHB cambia en el tiempo [9,10], es mayor durante los primeros años de trabajo [11] y varía en los distintos servicios de un hospital [11]. El sistema de rotación del personal auxiliar por los diferentes servicios, practica acostumbrada en nuestros hospitales, aumenta el número de personas expuestas [12]. 

Las agujas, jeringas y cualquier otro equipo intravenoso contaminado son vehículos importantes de contagio. En nuestro medio, el lavar agujas previamente utilizadas representa un factor de riesgo importante entre el personal de salud para la infección por VHB, especialmente en el personal de salas de esterilizaciones y de enfermería [12]. Un estudio reporta que el 43% de los accidentes ocurrieron en situaciones que pudieron ser prevenidas [13].

Están expuestos al mayor peligro los cirujanos, cirujanos dentistas, odontólogos patólogos, personal de diálisis, quirófanos y salas de urgencias, y trabajadores de laboratorios clínicos que manipulan sangre. La infección también puede diseminarse por contaminación de lesiones cutáneas o por la exposición de membranas mucosas a sangre infectante; esta vía quizás constituya una fuente importante de transmisión para el personal de salud, en instituciones para retrasados mentales y en los países menos desarrollados [14] como el nuestro, en donde el VHB tiene una endemicidad de media a alta [15,16].

En general al Perú se le ha ubicado entre los países de endemicidad intermedia para VHB, tomando como promedio la prevalencia del HBsAg y anticuerpos anti-HBsAg; sin embargo es importante destacar que aquellas prevalencias son significativamente diferentes entre las diferentes regiones del país, y aún dentro de ellas en los diferentes poblados [17].


EPIDEMIOLOGÍA
En general, la seroprevalencia de VHB en trabajadores de salud es de dos a cuatro veces mayor que en controles donantes de sangre [9,18]. Las tasas más altas son vistas en dentistas [7,18], médicos [7,9,18,19], laboratoristas [7,18,19], trabajadores de unidades de diálisis [10,19], empleados encargados del servicio de limpieza [13,20], y el personal de enfermería [7,12], incluyendo a los del servicio de emergencia [21].

En Estados Unidos la incidencia de infección por VHB en trabajadores de salud ha disminuido [22], la misma figura se aprecia en otras partes del mundo. Esta disminución parece estar relacionada a la mejora de las medidas de control, así como a la disponibilidad de la vacuna contra el VHB, siendo esta ultima la responsable directa de tales efectos favorables a pesar de la persistencia de la exposición al VHB [23,24]. Diferentes estudios muestran cifras llamativas, y por demás favorables, alcanzadas luego de la implementación de la vacunación (Tabla 1). Todas estos resultados muestran claramente lo eficaz que resulta la implementación de medidas de prevención, especialmente la administración de la vacuna entre el personal de salud.

Tabla Nº 1. 
Casos de Hepatitis B en Trabajadores de Salud, antes y después de la implementación de la vacunación contra el VHB.

Lugar de estudio  PRE VACUNACION  POST VACUNACION   Forma de Presentación estudiada Referencia
  Año  Casosa Año Casosa    
Minnesota, USA  1975 127 1983 8 Infección HBV clínica  19
Suecia    1979 102  1983 10.4 Infección HBV clínica  25
Cincinnati, USA 1982 – 1984 82  1985 – 1989 Infección HBV clínica  24
Italia 1986  42.5  1991 14.5 Hepatitis B aguda 26
Japónb   1980 1.2    1990 0.1 Hepatitis B aguda 27
USAc
1983 17000 1995  400 Infección HBV 23
a Casos por 100,000 personas, excepto última referencia en la que se muestran los casos totales.
b El estudio se realizó entre voluntarios Japoneses que estuvieron asignados en países tropicales y subtropicales.
c Datos de encuestas nacionales.


La distribución del VHB en nuestro país no es uniforme y existen marcadas diferencias entre diferentes regiones, y aún dentro de ellas mismas [17]. Si agregamos la migración existente y persistente desde hace varios años, desde zonas de mayor endemicidad hacia una de menor endemicidad, la distribución variada de la infección por el VHB se refleja no solo en los trabajadores de salud sino también en los pacientes. En un estudio se encuentra que en trabajadores hospitalarios el hecho de haber permanecido por un periodo mayor de un mes en zonas consideradas endémicas para hepatitis B representaba un aumento de 2.43 veces en el riesgo de infección [12]. Ello se corrobora en un estudio tanto en personal de salud como administrativo en la Selva (Iquitos) en donde no hubo diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto a la prevalencia de marcadores serológicos para el VHB, encontrándose como factor favorecedor para la exposición al VHB la residencia previa en área rural de la selva (cerca del 50% en ambos grupos estudiados) [28]. Del mismo modo, se encontraron diferencias significativas entre la seropositividad y los lugares de nacimiento y residencia en pacientes atendidos en una clínica estomatológica [29]. Estos hallazgos se reportan también en publicaciones foráneas [30], en donde la seropositividad para VHB en trabajadores de salud estaba fuertemente asociada con la prevalencia de hepatitis B en el lugar de nacimiento (país) del trabajador. Los resultados sugieren que las diferencias en seropositividades entre diferentes hospitales pueden reflejar en parte la nacionalidad de sus trabajadores [30]. En nuestro medio es casi seguro que existan diferencias en cuanto a la seropositividad para el VHB de acuerdo a la procedencia respectiva de los trabajadores de salud y de la población en general, si consideramos las infecciones en edades tempranas que se dan en lugares de mayor endemicidad.

Estudios realizados en hospitales peruanos han demostrado prevalencias altas de infección por VHB. En el Centro Médico Naval «Cirujano Mayor Santiago Tavara» [31] se encontró que un 11.75% de 400 trabajadores aparentemente sanos tenían anticuerpos anti-HBc, y ninguno tuvo resultados positivos para HBsAg o anti-HBc IgM, lo que demuestra que éstos sujetos han estado expuestos al virus, en forma no aguda, y no son portadores crónicos.


MODO DE TRANSMISION Y RIESGO DE INFECCION POR VHB

La transmisión se produce por exposición percutánea (intravenosa, intramuscular, subcutánea o intradérmica) y a través de las mucosas a los líquidos corporales infectantes, como puede ocurrir en accidentes por pinchazos de agujas, y exposición perinatal o sexual [14].

El riesgo de transmisión del VHB hacia un trabajador de salud luego de un pinchazo de aguja depende del título de viriones contaminantes en la fuente, y correlaciona además, con la presencia o ausencia del antígeno e (HBeAg) [32]. Se estima la infectividad entre un rango de 1% al 6% (HBeAg negativo) hasta un 22% a 40% (HBeAg positivo) [7,33,34]. Es rara la infección si la sangre del paciente infectado posee títulos del antígeno de superficie (HBeAg) por debajo de los niveles detectados por laboratorio [35]. Los datos confirman que la tasa de infección en personal no vacunado con alta exposición a sangre es 1.05/100 personas-años [4].

No todos los casos de transmisión del VHB son explicados por pinchazos con agujas, lo que sugiere que otros modos de diseminación pueden ser posibles [7,33]. La inoculación inaparente a través de membranas mucosas o lesiones en piel han sido propuestas como mecanismo de infección en aquellos que no manifiestan algún antecedente de exposición previa. El riesgo de contagio a través de lesiones cutáneas evidentes no ha sido cuantificado, pero puede ser mayor en el caso del VHB que en otros virus patógenos sanguíneos (VIH y VHC principalmente) [33].

Aparte de la sangre, se ha demostrado que también son infecciosos la saliva, el semen y los líquidos vaginales [14]. A pesar que la cantidad de VHB en la mayoría de fluidos humanos no ha sido cuantificada, los títulos en saliva y semen son generalmente 1000 a 10000 veces menores al título correspondiente en sangre, y el virus es usualmente indetectable en orina y heces [32,36,37]. El riesgo de transmisión mediante el contacto de mucosas con saliva infectada es mínimo, casi ninguno [38]. No se ha demostrado la transmisión del VHB vía fecal-oral [14], ni por inhalación de aerosoles con productos sanguíneos [39]; pero sí es un hecho conocido la posibilidad de la transmisión horizontal, más aún intrafamiliar [40,41,42,43] a través del contacto entre personas sanas con personas que han tenido la enfermedad o portadores crónicos, no conociéndose aún el mecanismo exacto por el que sucede éste hecho. 

Un hecho importante de recalcar es que los trabajadores de salud frecuentemente no reconocen que se encuentran en riesgo de adquirir la infección por el VHB. Lanphear et al. [24], reporta que más del 60% de los pacientes HBsAg positivo que fueron fuente de exposición no sabían que estaban infectados. A la vez, aparte de la falta de reconocimiento de que los pacientes fuente de exposición poseen un riesgo para la transmisión del VHB, el personal también estuvo inadvertido de que ellos habían estado expuestos a sangre y/o fluidos corporales [24].

La transmisión del VHB desde el personal de salud hacia los pacientes a través de procedimientos invasivos también ha sido demostrada. Los estudios indican que desde principios de 1970 se han reportado al menos 350 casos de pacientes infectados por un personal de salud [44], incluso si la fuente era HBeAg negativo [45] y sin existir evidencia de ausencia de medidas de control adecuadas [46], hecho que agrega mayor preocupación sobre este tema [47].

A pesar de que la incidencia de infección por el VHB en trabajadores de salud parece disminuir, el riesgo de desarrollar infección es aún inaceptablemente alto para aquellos expuestos a sangre y derivados [48], debiendo tomarse las medidas respectivas para acabar con este problema.


PREVENCIÓN Y CONTROL: VACUNACIÓN

La infección por VHB es una de las primeras candidatas para ser eliminada o erradicada [49,50] y la primera infección crónica considerada para su erradicación/eliminación [51]. Los principales retos son eliminar la transmisión y mantenerla por varias décadas. Los efectos combinados de la vacunación junto a la disminución de la infectividad hacen que la eliminación de la infección por el VHB sea alcanzable [51]. En el Perú la vacunación masiva en población susceptible ha demostrado ser un éxito, disminuyendo en un 20% la prevalencia en población pediátrica de una zona hiperendémica [52].

En el caso de las infecciones nosocomiales se han realizado varias intervenciones con el fin de controlarlas. La separación de pacientes en hemodiálisis de acuerdo al estado del HBsAg [21,53] y la aplicación de la vacuna [21,23,24] han demostrado reducir efectivamente las infecciones ocupacionales por VHB. En el ámbito latinoamericano existen estudios de análisis costo-beneficio que demuestran que la vacunación en masa o selectiva en trabajadores de salud ahorraría fuertes sumas de dinero [54,55]. En Venezuela la vacunación conlleva a un ahorro de 17 a 26 millones de dólares al estado [54], mientras que en Brasil se demuestra un beneficio entre 52 y 400 dólares por cada 100 individuos vacunados [55]. 

En nuestro medio, debido a limitaciones económicas es difícil adoptar tal medida de prevención en el caso de los pacientes sometidos a diálisis [10], y la vacunación se ha venido aplicado solamente en algunos centros [56,57]. Dado que la vacunación es una medida que ha demostrado una alta eficacia en la práctica (una serie de tres vacunas es efectiva hasta en un 88%)[58,59], y cada día se torna más asequible, se discutirá sobre este punto.

Encuestas realizadas antes de la disponibilidad de la vacuna, muestran que la incidencia anual de hepatitis B era de 5 a 10 veces mayor entre médicos y dentistas que entre donantes de sangre, y era mas de 10 veces mayor entre los cirujanos, trabajadores de unidades de diálisis, personal encargado de pacientes con limitaciones mentales, y trabajadores de laboratorio expuestos a sangre [9,12,18]. Además, en el pasado hasta un 30% de trabajadores en áreas especialmente de alto riesgo (por ejemplo en unidades de diálisis) estaba infectados con el VHB [60].

La espectativa de pérdida en la calidad de vida debida al riesgo de infección luego de una exposición por pinchazo desde un paciente VIH positivo sintomático es similar si la fuente fuese HBsAg positivo y menor si fuese HBeAg negativo [61,62]. Es importante notar que entre los trabajadores de salud, conocido grupo de riesgo para la infección por el VHB, muchas de las infecciones son asintomáticas [10,63], situación que puede agregar y significar un problema al no ser detectados ni tratados adecuadamente, y por la morbi-mortalidad que acarrea la infección por el VHB. Si a ello le sumamos que muchos de los pacientes infectados con algún patógeno sanguíneo o son asintomáticos o niegan conductas de alto riesgo, tenemos argumentos bastante convincentes para la recomendación del uso de rutina de medidas universales de precaución, y especialmente la administración de la vacuna contra el VHB.Los estándares establecidos por la Occupational Safety and Health Administration (OSHA) indican que debe administrarse la vacuna contra el VHB a todos los trabajadores de salud que puedan estar expuestos a sangre y fluidos corporales como parte de sus labores [61]. Hacen falta estudios costo-efectividad y/o costo-beneficio que identifiquen en nuestro medio que estrategia sería la más adecuada, o la vacunación general o el realizar pruebas para marcadores previamente, para la posterior vacunación de los sujetos susceptibles. 

La eficacia protectora de la vacuna contra el VHB está directamente relacionada al desarrollo de anticuerpos contra el HBsAg [65,66]. Los adultos que desarrollan títulos de anticuerpos contra el HBsAg (anti-HBsAg) mayores a 10 mUI/mL luego de una serie de vacunación primaria están virtualmente 100% protegidos contra la enfermedad clínica y la infección crónica. El mecanismo propuesto para la protección prolongada contra la infección significativamente clínica por el VHB, a pesar de la disminución de los títulos de anticuerpos con el tiempo, es la respuesta inmune anamnésica que se da luego de la exposición al VHB. Dicho fenómeno de memoria inmunológica ha sido demostrado por un rápido incremento en los niveles de anti-HBsAg luego de una dosis de refuerzo de vacuna en individuos que habían recibido una serie de vacunación varios años antes [67,68]. Los estudios que evalúan las dosis de refuerzo de vacuna han demostrado que más del 90% de los individuos vacunados manifiestan tal memoria inmune cuando son retados nuevamente con la vacuna contra el VHB y sugiere que el sistema inmune estaría en la capacidad de responder rápidamente ante la exposición al VHB.

El largo periodo de incubación de la infección por el VHB (60-120 días) acompañado de la excelente respuesta anamnésica de anticuerpos a bajos niveles de HBsAg en sujetos previamente inmunizados, se muestra como un arma efectiva para limitar, e incluso revertir, las infecciones en aquellos que no producen viremia detectable, enfermedad sintomática, o infección crónica [23]. Hasta la actualidad no existen datos que sugieran el uso de rutina de dosis de refuerzo de vacunas luego de una exitosa vacunación primaria (3 dosis con títulos de anti-HBsAg >10 mUI/mL) durante los primeros 11 años luego de la inmunización de adultos [23].

Varios factores han sido asociados con la falta de desarrollo de respuestas protectoras luego de la vacunación. Entre ellos figuran la edad avanzada, índice de masa corporal aumentado, sexo masculino [56,58,59,68] e inmunidad comprometida [69,70].

Actualmente, el CDC recomienda que a los trabajadores de salud en alto riesgo que recibieron vacuna contra el VHB, tienen que determinárseles los niveles de anti-HBsAg para documentarse los niveles protectores adecuados [71].

Recientemente, un estudio sugiere luego de un análisis económico, que es costo-efectivo el hacer las pruebas serológicas post exposición (tanto al paciente fuente como al trabajador expuesto) y tratar al trabajador con inmunoglobulina (HBIG) y una dosis adicional de vacuna contra la hepatitis B (si el paciente es positivo para el HBsAg) en vez de evaluar de manera rutinaria los títulos de anti-HBsAg en trabajadores con alto riesgo para la infección por el VHB que hayan cumplido una serie de vacunación primaria de acuerdo a los esquemas establecidos [68]. Además sugiere que la aplicación de esta estrategia reduciría los costos totales que implica la inmunización.

Dado que la vacuna contra el VHB no contiene material infeccioso, su administración no está contraindicada en mujeres gestantes. Sin embargo, su administración electiva para la prevención general usualmente se prolonga hasta después del parto [73].


CONCLUSIONES
l Poco conocimiento o interés público ha sido dedicado al riesgo que tienen los trabajadores de salud que están al cargo de personas contagiosas, a pesar de las continuas enfermedades y ocasionales muertes que resultan de las enfermedades ocupacionales adquiridas.

l El cuidado diario del paciente representa un riesgo real, aunque pequeño, de adquirir alguna infección. Lo que es más, los costos para controlar y tratar estas infecciones ocupacionales son considerables, tanto en términos económicos como en vidas afectadas. La prevención a través de la vacunación es una medida rentable y al alcance de nuestro personal.

l A pesar de que la incidencia de infección por el VHB en trabajadores de salud parece disminuir, el riesgo de desarrollar infección entre los trabajadores de salud es aún inaceptablemente alto, principalmente para aquellos expuestos a sangre y derivados.

l Potencialmente existe actualmente la posibilidad de eliminar la infección por el VHB, dada la eficacia de la inmunoprofilaxis y si se da la determinación de vacunar a los trabajadores de salud.

l En nuestro medio, la vacuna es una medida que debe instalarse entre los trabajadores de salud, dada la endemicidad de la infección por el VHB, así como la diversidad de la población, tanto entre el personal como en los pacientes, que diversifica aún mas las tasas de infección por el VHB.

l La prevención de las infecciones ocupacionales con agentes patógenos sanguíneos es posible, pero depende de la máxima integración de tres estrategias importantes: evitar la exposición, inmunización y profilaxis post exposición.


RECOMENDACIONES
Dado que las infecciones ocupacionales adquiridas implican un riesgo en el cuidado diario del paciente [74], y en vista de que las recomendaciones de vacunación universal serían insuficientes para proteger a las generaciones actuales de trabajadores [9], la vacunación contra la VHB en todo el personal susceptible debería ser un requerimiento para la matrícula en escuelas profesionales, y para aquellos que se encuentran ya en practicas, la vacunación debería ser un requisito para continuar con el contacto con los pacientes [5].

Además, tener siempre en cuenta lo siguiente:

l Medidas universales de precaución y uso rutinario de guantes para cualquier procedimiento invasivo, en donde se anticipa el contacto con sangre o fluidos corporales.

l Particular cuidado en procedimientos quirúrgicos o dentales, en los cuales no haya buena visualización o se realicen en espacios reducidos.

l Evitar, en lo posible totalmente, la palpación digital de agujas o instrumentos con superficies agudas.

l Los trabajadores de salud con dermatitis deberían ser evaluados de ser posible por un médico, y de ser necesario, restringirse el contacto con pacientes hasta que las lesiones hayan curado.

VER BIBLIOGRAFÍA