Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº1 2001


Apendicitis complicada como enfermedad intercurrente en pacientes con cáncer gástrico avanzado

Héctor Nicho S*. Julio Amado R.** José De los Ríos C. ***
Alvaro Rojas S. **** Richard Dyer*****

 

RESUMEN

Reportamos el caso de un paciente varón de 64 años atendido por abdomen agudo que es intervenido quirúrgicamente con el diagnóstico presuntivo de peritonitis por apendicitis complicada.

El paciente estaba así mismo, cursando con deposiciones "oscuras" desde aproximadamente 2 meses antes de su ingreso y melena franca los 3 días previos a su ingreso. Concomitantemente presentó dolor epigástrico severo, e intenso dolor en fosa iliaca derecha en las últimas horas.

El hallazgo endoscópico determinó cáncer gástrico avanzado Borrmann II y el informe anatomopatológico respectivo, adenocarcinoma infiltrante tipo intestinal medianamente diferenciado.

El informe operatorio fue peritonitis por apendicitis perforada en su base con coprolitos libres y carcinomatosis intra-abdominal, el informe anatomopatológico respectivo fue apéndice cecal con ulceración de mucosa, necrosis y perforación de pared muscular en su base; respecto a las muestras de epiplon y mesenterio tomadas en el intraoperatorio señala: tejido adiposo infiltrado por adenocarcinoma tubular medianamente diferenciado, compatible con cáncer gástrico primario.
PALABRAS CLAVES: Apendicitis, Cáncer Gástrico, Adenocarcinoma, Carcinomatosis.


SUMMARY:

We report a case of a male 64 – years old with acute abdomen who was operated with the presuntive diagnosis of complicated acute appendicitis. However the patient had black stools for two months, associated with epigastric pain. Endoscopic diagnosis was: Advanced Gastric Cancer: Borrmann II. Histology was informed as: Infiltrating adenocarcinoma intestinal type middlingly differentiated . Surgery findings were: peritonitis with perforeted appendicitis in its base: Free coprolites and carcinomatosis. Histology was reported as: ulcerated mucous in caecal appendix, necrosis and perforation of the muscular wall in the base. Mesentery samples were informed with fat tissue involvement by infiltration of tubular adenocarcinoma.middlingly differentiated, suitable with primary gastric cancer.
KEY WORDS: Appendicitis, Gastric Cancer, Adenocarcinoma, Carcinomatosis.

 

INTRODUCCION:

El Cáncer Gástrico es una enfermedad en el que aún los diagnósticos se siguen haciendo en estadíos avanzados, aunque los casos detectados en estado precoz o temprano van en aumento gracias a la mayor orientación y concientización de la población, así como la adecuada preparación de especialistas para reconocerlos con diversas técnicas y apoyados por sofísticados instrumentos endoscópicos (6).

Esto sin embargo no sería posible sin el valioso aporte de un calificado patólogo, el mismo que empleará igualmente la técnica más apropiada.

La entidad que ocupa los primeros lugares en las estadísticas de intervenciones quirúrgicas por abdomen agudo, es la apendicitis, y en muchos casos complicada con peritonitis. Sin embargo la presencia de ambas entidades cada una de ellas con signos y síntomas presentes simultáneamente y de manera aguda no es frecuente en nuestra Institución y tampoco en Centros Hospitalarios.


CASO CLINICO

Paciente varón de 64 años de edad, jubilado, natural del distrito de Huallcor, Huaraz, Ancash y procedencia de Paramonga, ingresa a la clínica por enfermedad de 2 meses y síntomas iniciales de epigastralgia constante, que aumentaba con la ingesta de alimentos; mareos , cefalea, náuseas, hiporexia, pérdida de peso, malestar general.

Desde hace 1 mes y medio, deposiciones "oscuras" (negruzcas), para observar en los últimos 4 días deposiciones tipo melena.

Treinta y seis horas antes de su ingreso, presenta dolor intenso en fosa ilíaca derecha que no cede con sintomáticos.

El día de su admisión se observó a un enfermo sumamente adolorido, con temblor corporal generalizado, con flexión del tronco y con ambas manos sobre el abdomen; pálido y con limitación para la deambulación aún con ayuda. En el decúbito dorsal el dolor abdominal aumentaba.

Al examen físico: MEG, REN, MEH, LOTEP, febril, pálido, quejumbroso.
PA: 140/70 mmHg, P: 100/min , T°: 38.8º C , FC: 100/min, FR: 20/min.

Respiratorio : MV normal. ACV: RC rítmicos, de buena intensidad no soplos. Abdomen: simétrico, RHA disminuidos en intensidad y frecuencia, dolor difuso, a predominio de fosa Iliaca derecha y epigastrio, con Blumberg (+). RQ II – III sin evidencias de cardiopatía.

Laboratorio: GR: 2’640, 000, GB: 4,700, A 23% , S 57%, E 1%, B 0% , M 8%, L11% , Hto: 24% , hipocromía, Amilasa: 45 UA/dl Orina: normal. Rx simple de Abdomen de pie: Distensión moderada de asas del colon transverso.

Luego del examen, se indica sintomáticos para el dolor (antiespasmódicos y meperidina).

La endoscopía de urgencia a las 3 horas de su ingreso diagnostica cáncer avanzado Borrmann II, lesión ubicada en cara anterior de 3 x 3.5 x 3cm aproximadamente, cuya biopsia se informó 4 días después como adenocarcinoma infiltrante tipo intestinal medianamente diferenciado (G2).

El paciente fue intervenido quirúrgicamente a 4 horas de su ingreso con los diagnósticos presuntivos de peritonitis por apendicitis complicada. El reporte operatorio informa que: abierta la cavidad se encuentra 2000ml de secreción purulenta en la cavidad abdominal. Asi como coprolitos libres. El apéndice cecal perforado en su base de implantación, muy friable. Se realiza lavado de cavidad abdominal con 10 litros de solución salina. Estómago: se observa lesión de 4 x 3cm localizada en la cara anterior del cuerpo gástrico a 2cm de la curvatura mayor, que infiltra la serosa. Epiplón mayor con nódulos de diferentes tamaños , el mayor de ellos de 0.5cm; se toman biopsias. La serosa del yeyuno, íleon y colon con nódulos pequeños de aspecto metastásicos. El meso del intestino delgado y grueso con nódulos ganglionares de diferentes tamaños de consistencia pétrea, se toman biopsias.

El peritoneo que recubre el fondo de saco de Douglas con nódulos de aspecto metastásico, hígado, páncreas y bazo normales. El informe anátomo patológico de las muestras tomadas en el acto operatorio señala: tejido adiposo infiltrado por adenocarcinoma tubular medianamente diferenciado compatible histológicamente con cáncer primario gástrico. El diagnóstico post-operatorio fué peritonitis por apendicitis perforada y carcinomatosis.

Se instala tratamiento con clindamicina 600mg c/6h EV; amikacina 500mg c/12h EV. En el PO3 presenta distensión gástrica que se soluciona en 48 horas. Evoluciona favorablemente iniciando la via oral en el PO5. Sale de alta en el PO9 en buenas condiciones. Se controla por consultorio durante el mes siguiente observando buena tolerancia gástrica y con tratamiento sintomático.


DISCUSION

Los médicos en las emergencias de Hospitales y Clínicas Privadas frecuentemente tienen que enfrentar cuadros de pacientes con abdomen agudo quirúrgico ocasionados por apendicitis, muchas de ellas complicadas, la mayoría con presentación típica y otros de presentación atípica, lo que dificulta el diagnóstico (1,3).

No es frecuente ver cuadros de severo dolor epigástrico en relación a abdomen agudo quirúrgico, a no ser que se trate de úlceras penetradas o perforadas, asociadas o no a hematemesis y/o melena, o un probable cuadro de pancreatitis aguda.

Sin embargo la presentación de cáncer gástrico y apendicitis aguda con signos y síntomas propias de manera intensa y florida no es común y exige un adecuado discernimiento de las evidencias clínicas para elegir exámenes adecuados, priorizar y tomar actitudes de manera eficaz y oportuna para el o los diagnósticos correctos y establecer el pronóstico respectivo (2,4,6).

La fisonomía clínica atípica de la apendicitis aguda podría explicarse en el presente caso por la deficiencia inmunitaria ocasionada por el cáncer gástrico de mayor tiempo de evolución, que en otras circunstancias podría haberse esperado encontrar un plastrón apendicular.

Por tanto, luego de analizar el presente caso, debemos concluir que patologías como éstas pueden intercurrir de manera abrupta y que clínicos, cirujanos generales y cirujanos oncólogos deben tenerlos presentes en los momentos de plantear diagnósticos presuntivos a fin de tomar decisiones pre e intraoperatorias (5), así como post operatorias, como se hizo con el paciente, para una endoscopía previa, la exploración intraoperatoria exhaustiva de toda la cavidad abdominal y el estómago en su pared externa con la intención de precisar la extensión de la enfermedad y preparar hipotéticamente al paciente para un segundo acto operatorio si fuera necesario. En el presente caso la cirugía de segundo tiempo quedó descartada por la carcinomatosis, lo que ensombrece el pronóstico notablemente.

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