Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 20, Nº3 2000


Íleo biliar: Complicación infrecuente de enfermedad litiásica vesicular

Verónica Rodríguez Ramírez* Guillermo Otoya Moreno**, Karem Zamalloa Bendezú***, Alexis Gonzalez Monteverde****, Colbert Chávez Chiang*****

RESUMEN

Se reporta el caso de una paciente de 50 años con un cuadro clínico sugestivo de pancreatitis aguda como resultado de enfermedad litiásica biliar. Durante su evolución presenta síntomas en relación a obstrucción intestinal. Posteriormente la paciente elimina en forma espontánea un cálculo vía recta¡, remitiendo los síntomas.

Se procede a hacer una revisión de la literatura sobre íleo biliar y las implicancias de la demora en su diagnóstico y las consecuencias resultantes de la falta de resolución del mismo.
PALABRAS CLAVES: Fístulas bilioentéricas, íleo biliar.

SUMMARY
A case of a 50-years old female patient with a clinical picture of acute pancratitis caused by gallstone disease is reported. On the evolution she presented bowel obstruction signs. After wards a gallstone by rectum was eliminated with symptoms resolution.
A review of the medical literature is done.
KEY WORDS: Bilioenterics fistulas, gallstone ileus.


Rev. Gastroent. Perú 2000; 20(3): 291-295


INTRODUCCIÓN

La enfermedad litiásica biliar es una de las patologías más frecuentes del mundo occidental. La comprensión de su patogénesis y manejo ha evolucionado considerablemente con relación a épocas pasadas. El conocimiento de sus complicaciones nos permite adelantarnos a los hechos y plantear soluciones. De ahí la importancia de la evaluación clínica, y con la ayuda complementaria de métodos diagnósticos y terapéuticos brindar atención oportuna y no exponer a mayor riesgo al paciente.

CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 50 años, natural de Casapalca y procedente de Lima, una semana de tiempo de enfermedad caracterizado por dolor gravativo de localización en epigastrio con irradiación 11 "en faja" acompañado de distensión abdominal progresiva, posteriormente náuseas y vómitos posprandiales, elimina escasos flatos. Por intensificación de la sintomatología acude a emergencia de centro hospitalario y se decide su hospitalización.

Se plantea el diagnóstico de oclusión intestinal parcial y pancreatitis aguda moderada de probable etiología biliar (litiasis residual) por el antecedente de haber sido sometida 6 meses antes a colecistectomía abierta.

En los exámenes auxiliares una radiografía de abdomen simple evidencia distensión de asas intestinales delgadas y la presencia de aire en las vías biliares. (fig. 1)

FIGURA 1


Con la suspensión de la vía oral y reposición de fluidos vía endovenosa la paciente mejoró su sintomatología.

Al segundo día presenta deposiciones líquidas de escaso volumen, sin moco ni sangre. Al tercer día presenta dolor difuso abdominal tipo cólico que se suscita tras esfuerzo para defecar; con dolor anal intenso expulsa cálculo de aproximadamente 52 mm de longitud (fig. 2), seguido a esto sus molestias remiten.

FIGURA 2
Cálculo de 52 mm de longitud


La endoscopía oral reveló un orificio fistuloso de mas o menos 1 cm de diámetro localizado en el bulbo duodenal.

La paciente recibió ciprofloxacina e.v. inicialmente, luego por vía oral. La paciente una vez ya asintomática es dada de alta a los cinco días de su ingreso con indicación de controles por consultorio externo.

Ampliación de anamnesis:
La paciente 6 meses antes de su ingreso presentó cuadro clínico sugestivo de litiasis biliar. Por ecografía abdominal se evidencia la presencia de cálculo en vesícula biliar de 25 mm. Se decide cirugía laparoscópica encontrándose adherencias de vesícula biliar a estructuras adyacentes, por lo que se procedió a convertir a cirugía abierta. No se extirpó la vesícula biliar por que se observó tumoración en dicha área "sugestiva de neoplasia". Se tomaron muestras y la anatomía patológica reveló únicamente tejido fibroadiposo.

Exámenes auxiliares
Fosfatasa Alcalina: 46 U/L TGO: 8 U/L TGP: 19 U/L Tiempo de Protrombina: 13" Bilirrubinas Totales: 16 UMOL/ L Bilirrubina Directa: 2,6 UMOL/L Bilirrubina Indirecta: 13,40 UMOL/L
Urea: 15 MMOL/L Creatinina: 90 MMOL/L
Glicemia: 6.3 MMOL/L Proteínas Totales: 76 G/L Albúmina: 43 G/1- Globulina: 33 G/L
VSG: 26 MM/H Hemograma Leucocitos: 5600 mm3 GR 4.4 mill/mm3 Hb. 12.5 g/dl Hto. 37% Abastonados: 4% Segmentados: 81% Amilasa Urinaria: 276 U/24h AGA y Electrolitros Na: 122 MMOL/L K: 2.65 MMOL/L CI: 86 MMOL/L Gases arteriales: Normal.

- Ecografía abdominal: Proceso inflamatorio colónico. Presencia de colon distendido por presencia de líquido abundante en su interior.
- Tránsito intestinal: Fístula bilio - duodenal. Se observa a nivel de duodeno entre la primera y segunda porción pasaje de sustancia de contraste a vesícula biliar.

COMENTARIO

La litiasis biliar constituye la mayor causa de morbilidad en el mundo occidental, y aunque refieren algunos autores que su prevalencia es inferior en los países subdesarrollados en relación a los industrializados esto no siempre es del todo cierto, un ejemplo es Japón que presenta una alta prevalencia en relación a poblaciones indígenas de Chile y Méjico 2,8.

El estudio de prevalencia de esta enfermedad se ha visto favorecida por el desarrollo de un método de diagnóstico por imágenes no invasivo y de bajo costo como es la ecografía 2,3. Los factores que intervienen para su presentación son múltiples. El sexo femenino constituye uno de los factores de riesgo más prominente pues incrementa en 2 a 3 veces la posibilidad de sufrir enfermedad biliar antes de los 50 años 2,10,11. Entre un 14% y 27% de mujeres padecen de esta enfermedad1,9. Por otra parte el 60% de la población mayor de 80 años se ve afectada también por esta patología 1,9. Factores de riesgo como la etnia, uso de contraceptivos orales, el embarazo, dislipidemias, obesidad, padecimientos como la diabetes, acromegalia, cirugía abdominal se han visto relacionados en mayor o menor grado con esta enfermedad1,12,13,14,15,16,17,18,19, a los que se suman las alteraciones en el metabolismo interno del colesterol (cálculos de colesterol) o alteraciones hematológicas (cálculos pigmentarios) 1,12,13,14,15,16,17,18,19.

El tracto hepatobiliar constituye una vía de excreción de baja presión y bajo flujo para productos de desecho insolubles en agua; por esta misma razón y por la característica densa de los constituyentes de la bilis, ésta es vulnerable de precipitar y formar cálculos que una vez constituidos difícilmente se resuelven espontáneamente2.

Como resultado del enclavamiento de un cálculo en el conducto cístico o en el infundíbulo biliar tenemos los cuadros clínicos conocidos, como colecistitis en su presentación aguda o crónica, hydrops vesicular, síndrome de Mirizzi. La migración del cálculo a la vía biliar principal ocasiona coledocolitiasis, que puede condicionar ictericia colestásica, colangitis y pancreatitis aguda 2,3.

Una complicación poco común de la enfermedad litiásica que se presenta en menos del 1% la constituye la fístula colecistoentérica, la misma que se sucede como resultado de la erosión gradual de la pared de la vesícula (pericolecistitis) generalmente en el fondo de la misma, esto también determina la formación de adherencias que posteriormente se tabican y se abren camino hacia la vía digestiva, lo que ocasiona el pasaje de un cálculo grande (2.5 cm o más) a la luz duodenal, estómago u otro órgano vecino, lo que se le denomina fístula indirecta, en otras ocasiones el duodeno u otro órgano se adhiere a la vesícula biliar y por episodios repetidos de colecistitis el cálculo erosiona las paredes vesicular y duodenal sin formar un tabique fistuloso, estas paredes que separan se efraccionan permitiendo el paso de bilis o cálculos al lumen intestinal constituyendo una fístula directa 2,5,7. Esto se observa en ancianos con historia antigua de cuadros repetidos de colecistitis aguda3. En otros casos la comunicación puede verificarse a través del lecho de un abceso vesicular7.

Por orden de frecuencia decreciente la fístula comunica la vesícula con el duodeno en un 80%, con el ángulo hepático del colon en un 15%, con el estómago en un 5% 3. Casuística nacional reporta como hallazgo en 5,485 colecistectomías realizadas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre los años 1942 y 1963 a 69 pacientes con fístulas biliodigestivas de las cuales la más frecuente fue la colecistoduodenal (55%)7.

El cálculo una vez localizado en la luz intestinal progresa en sentido peristáltico hasta impactarse donde el calibre intestinal es menor, en general a nivel del ¡león terminal, ocasionando un cuadro conocido como íleo biliar. Es infrecuente que franquee la válvula ileocecal, generalmente se detiene por espasmo del intestino irritado por el contacto del cálculo con la mucosa, en aquellos casos que persista el espasmo este cálculo tiende a fijarse en la pared intestinal en forma definitiva produciendo necrosis de la mucosa y facilitando la perforación, corriendo mucho mayor riesgo si se fija al borde mesentérico 5,7. Esta última constituye una temible complicación que se presenta en un 1% a 2% de los casos, Hebry menciona cifras de 3% con predilección predominante por el sexo femenino, según Ted-Lace a una proporción de 15 a 1, sucediendo frecuentemente después de los 60 años de edad, siendo raro antes de los 50 años 7.

El cálculo que penetra al intestino lo hace muy raras veces por la vía biliar que se torna transitoriamente distendida o complaciente. Generalmente utiliza una vía alterna o fístula directa, la misma que se facilita cuando existen procesos inflamatorios crónicos que condicionan adherencias múltiples7. El examen radiológico (radiografía de abdomen simple) facilita el diagnóstico causal para este caso en solo un 30%, desafortunadamente este diagnóstico se retrasa resultando en una mortalidad de aproximadamente 20%, mas aún en el grupo etáreo referido, de ahí que deba sospecharse este diagnóstico ante toda oclusión intestinal de naturaleza no aclarada en una persona de edad avanzada 2,3,5,6.

Los hallazgos radiológicos son la aerobilia, signos oclusivos de intestino delgado (niveles hidroaéreos) y muy raras veces la visualización de un cálculo (cálculos pigmentarios) 5.

Estos cuadros donde se verifica el pasaje de un cálculo a la vía intestinal pueden cursar en forma silente o provocar la sintomatología descrita en la paciente con el axioma descrito por Chauffard "El dolor calma con la expulsión del cálculo por vía rectal" 7.

Estos cálculos pueden excretarse espontáneamente por las heces, de lo contrario deben ser extraídos quirúrgicamente a través de una pequeña enterotomía. No debe intentarse la colecistectomía ni el cierre de la fístula durante la intervención; generalmente el paciente posterior a la operación permanece asintomático y la fístula se cierra espontáneamente de lo contrario el cierre es quirúrgicos 5,7. Un riesgo importante cuando la comunicación fistulosa involucra al colon es la colangitis ocasionada por el ascenso de bacterias colónicas hacia el sistema biliar, de ahí la importancia de la cobertura antibiótica 3.

El caso relatado confirma entonces un cuadro de oclusión intestinal que se resuelve con la expulsión espontánea de un cálculo por la vía digestiva, el mismo con dimensiones no compatibles con la luz del árbol biliar por lo que se presume haya tomado una vía alterna (colecistoduodenal) obviando su vía natural, cuadro confirmado por exámenes radiológicos y la clínica sugestiva sin producir lógicamente ictericia.

De ahí la importancia del diagnóstico y manejo precoz en casos como el presentado para disminuir el riesgo de las complicaciones descritas.

VER BILIOGRAFÍA