Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 20, Nº3 2000


Colonoscopía diagnóstica y terapéutica en Pediatría

Milagros Dávalos*, Oscar Frisancho*, Zenon Cervera*, Carlos Contardo*, Edwin Ruiz*, Aldo gomez*, patricia Vidal*, Raúl Castillo*, Alex Delgado*, César Soriano.

RESUMEN

La hemorragia digestiva en pediatría tiene características propias. Es una entidad poco frecuente, predominando la hemorragia digestiva alta en relación a la baja. Los pólipos en colon son la causa de hemorragia digestiva baja hasta en el 77% de los casos. La endoscopía es el método diagnóstico de elección, y de terapia que es la polipectomía.

El objetivo del presente estudio es analizar las características clínicas, el diagnóstico histológico y el tratamiento instaurado. Analizamos todos los casos en que se efectuó colonoscopía en menores de 14 años, en el periodo de 1990-1996. Se efectuaron 100 exámenes en 74 pacientes; el diagnóstico predominante fue el de pólipo (71.6%) en 14 casos se realizó más de un estudio endoscópico, y en 16 casos se halló más de un pólipo. Dos casos tuvieron rectocolitis ulcerativa y 2 casos tuberculosis intestinal. La edad promedio fue 8.8 años. El 100% presentó rectorragia y anemia. La localización más frecuente fue recto y sigmoides. Se realizó polipectomía en el 94.34% de casos, siendo efectiva en el 100%, sólo hubo una complicación técnica (se enganchó el asa) que no originó morbilidad. El tipo histológico más frecuente fue el juvenil (56.66%), hallándose adenoma tubular en el 11.32% y de tipo Peutz-Jeghers en el 3.77%. La polipectomía se realizó en sala de operaciones con anestesia general en 11 casos, y en 19 se utilizó sólo sedación suave.

Conclusión: Se demuestra que los pólipos son la causa más frecuente de HDB en pediatría. La colonoscopía es un método seguro de diagnóstico y tratamiento, que puede realizarse en la sala convencional de endoscopía siempre y cuando se cuente con el apoyo del anestesiólogo y/o del pediatra.
PALABRAS CLAVES: Colonoscopía, pediatría, pólipos.

SUMMARY
Gastrointestinal bleeding in childhood is an uncommon problem, althought when it happens it maybe an emergency. Upper bleeding predominates, and when we consider lower bleeding, the principal cause are polyps. Recent evidence points out that polyps are responsible for bleeding in 77% of cases.

We decided to study the clinical course, histologic characteristics and treatment in children with lower gastrointestinal bleeding. This investigation was held at Edgardo Rebagliati National Hospital during 1990 to 1996. Inclusion criteria were: younger than 14 years, gastrointestinal bleeding, and colonoscopy exam.

100 colonoscopies were done in 74 children. Polyps were the cause for gastrointestinal bleeding in 71.6% of cases. In 14 children more than one colonoscopy was done. More than one polyp in 16 children were found. Ulcerative colitis was diagnosed in two cases, and intestinal tuberculosis in other two cases. Average age was 8.8 years, and 100% presented rectorragia and anemia.

Polyps were located principally in rectum and sigmoid. Polipectomy was done in 94.34% of the cases, and it was technically succesful. We had only one complication (snare wire was trapped) but with no morbidity.

Histological examination demonstrated that juvenile polyp was the most frequent type (56.66%), followed by tubular adenoma (11.32%), and Peutz-Jegher polyp in 3.77%. Treatment was polipectomy in all cases. Eleven procedures were done in the surgical room, and 19 in the endoscopy unit, with no complications in any of the cases.

CONCLUSION: In children the main cause for lower gastrointestinal bleeding are polyps. All cases present with rectorragia or anemia, and juvenile polyps are the most frequent type. Colonoscopy is a safe method for diagnosis and treatment, which can be done in the endoscopy unit with mild sedation and with an anesthesist or pediatrician as assistants.
KEY WORDS: Colonoscopy, pediatrics, polyps


Rev. Gastroent. Perú 2000; 20(3): 240-6


INTRODUCCIÓN

La patología digestiva en la población pediátrica tiene características propias, tanto por los datos epidemiológicos, la etiología, el cuadro clínico y el pronóstico. Si consideramos la hemorragia digestiva, entidad frecuente en adultos, ésta es más bien una entidad rara en la población pediátrica, tal como se reporta en diversas series. (14). Sin embargo, si un niño presenta hemorragia gastrointestinal, ésta puede ser potencialmente fatal, motivo por el cual consideramos que un adecuado conocimiento de las causas, del cuadro clínico así como del enfoque diagnóstico son fundamentales para establecer la terapia más adecuada. En adultos la hemorragia originada por encima del ángulo de Treitz o hemorragia digestiva alta (HDA) representa en promedio el 80-87% del total de casos con sangrado gastrointestinal (5-6), mientras que la hemorragia digestiva baja (HDB) representa aproximadamente el 13-20% restante. Estudios iniciales reportaron a la enfermedad ulcerosa como causa de HDA en el 40-50% de casos pediátricos. (6-7). Sin embargo, series recientes reportan a la esofagitis y a la gastritis como causas prevalentes. (8).

Desde 1954, se ha reportado que las lesiones polipoides son causa de HDB en el 40-50% de los casos pediátricos (6,7,9). Sin embargo, después de la introducción de los estudios endoscópicos, se ha reportado frecuencias más elevadas, incluso hasta del 77%.(10-11). Diversos autores reportan también como causas importantes de sangrado digestivo bajo a las lesiones inflamatorias al divertículo de Meckel y a las infecciones (8,12-15).

Se señala que las lesiones polipoides se manifiestan generalmente como sangrado rectal rojo rutilante ocasional, y con menos frecuencia como sensación de masa anal o como anemia crónica. (16-18)

El diagnóstico definitivo se realiza mediante el estudio endoscopico, que permite a su vez el mejor tratamiento que es la Polipectomía Endoscópica (12)(14,16,19-20).

Es de suma importancia el estudio histológico. Diversos autores señalan que el tipo más frecuente es el pólipo juvenil. (16,19,21-23). En los casos pediátricos son infrecuentes los síndromes polipósicos. Sin embargo, se ha demostrado que la detección de ellos permite un seguimiento más adecuado de los pacientes y de los familiares.

Considerando, que el HNERM-EsSALUD es centro referencial en el ámbito nacional para la patología digestiva, decidimos analizar las características clínicas, él diagnóstico histológico y el tratamiento instaurado en casos de pólipos en colon y recto. Para el fin mencionado analizamos todos los casos en que se efectuó colonoscopía parcial o total durante los años 1990 a 1996.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron los informes de los procedimientos endoscópicos realizados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins desde el 12 de Enero de 1990 hasta el 31 de Diciembre de 1996, con el fin de detectar todas aquellas colonoscopias totales o parciales efectuadas en personas de 0 a 14 años con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Posteriormente se analizaron las historias clínicas correspondientes, realizando un análisis estadístico descriptivo de las características clínicas, de la terapia, del estudio histológico y de la necesidad de anestesia general.

RESULTADOS

En el Departamento de Gastroenterología del HNERM se realizan un promedio de 500 exámenes anuales de endocopia digestiva baja, siendo la mayoría de ellos efectuados en adultos. En la tabla 1 señalamos la cantidad de exámenes en niños y adultos por año, pudiéndose observar que cada año se incrementa la demanda de exámenes.

TABLA 1
NÚMERO DE COLONOSCOPÍAS REALIZADAS EN NIÑOS Y ADULTOS, HNERM - EsSALUD
AÑOS EXAMENES TOTALES EXÁMENES PEDIÁTRICO CASOS PEDIÁTRICOS
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
693
636
493
349
313
241
288
32
35
8
8
8
6
3
26
20
6
5
8
6
3
TOTALES 3013 100 74


Desde el 10 de Enero de 1990 hasta el 31 de diciembre de 1996, se han efectuado 100 estudios colonoscópicos en 74 pacientes entre los 0 y 14 años de edad. Los diagnósticos endoscópicos figuran en la tabla 2. Es claro el gran predominio de las lesiones elevadas con un 71.62% de prevalencia.

TABLA 2
DIAGNÓSTICOS ENDOSCÓPICOS PIOR COLONOSCOPÍA HNERM - EsSALUD
1990-1996
DIAGNÓSTICO CASOS PORCENTAJE
COLONOSCÓPICO
Normal
Enf. Inflam. Intest
Hiperplasia Nodal Linfoidea
Pólipo(s)
16
4
1
53
21,62
5,41
1,35
71,62
TOTAL 74 100,00


Tal como puede observarse en la primera tabla los estudios endoscópicos han ido aumentando paulatinamente. En varios casos (14) se realizaron dos o más estudios endoscópicos, con fines terapéuticos y/o de seguimiento.
Asimismo, se demostró la presencia de uno o más pólipos, en 53 pacientes.
De los 4 casos con enfermedad inflamatoria intestinal, 2 fueron compatibles con rectocolitis ulcerativa idiopática y dos con tuberculosis intestinal.

Con relación a las características demográficas, la edad en la que hubo pólipos en mayor porcentaje fue a los 8 y 10 años. El niño más pequeño tuvo 1.5 años, siendo el rango entre 1 y 12 años. La relación varón/mujer fue 1/1.1.

Con relación al cuadro clínico el síntoma fundamental y que estuvo presente en el 100% de casos fue la rectorragia que originó anemia de grado variable. Ninguno de los niños tuvo hemoglobina menor a 9 g/dl. En los casos de enfermedad inflamatoria intestinal, hubo además diarrea crónica y baja ponderal. Únicamente en un caso se produjo prolapso rectal, lo cual estuvo asociado a la presencia de múltiples pólipos en recto éste paciente fue sometido a tratamiento quirúrgico.

En el estudio colonoscópico se demostró la presencia de pólipos en 53 casos, estos fueron únicos en 37 estudios, 2 en nueve estudios, 3 en 1 estudio, 4 en 1 estudio, 5 en 1 estudio y múltiples en 4 casos.

Con relación a la localización de los pólipos, estos se ubicaron únicamente en recto en 27 casos, sigmoides en 11 casos, colon descendente en dos casos, colon transverso en un caso. En los casos que presentaron más de un pólipo, estos se ubicaron en descendente y sigmoides en 1 caso, en descendente y sigmoides en un caso, en transverso y recto en dos casos, y en diversos segmentos del colon en 4 casos. El tamaño de los pólipos fue variable oscilando las dimensiones entre 5 y 30 mm.

TABLA 3
NÚMERO DE PÓLIPOS COLORRECTALES POR PACIENTE
NÚMERO DE PÓLIPOS CASOS PORCENTAJE
Único
2
3
4
5
Múltiples
37
9
1
1
1
4
69,81
16,98
1,89
1,89
1,89
7,55
TOTAL 53 100,00


En 50 casos (94.34%) se realizó POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA con asa de electrocauterio, siendo la efectividad del procedimiento 100%. Los 3 casos restantes, el motivo para no realizar este procedimiento fue que los pacientes no retornaron para el procedimiento. Como dato anecdótico, señalaremos que en uno de los casos, el asa de alambre se enredó y no fue posible extraerla por el canal de biopsia, en este caso el endoscopista se vio obligado a cortarla en su porción proximal, para luego proceder a extraerla manualmente, el asa se perdió pero el paciente no tuvo que ser sometido a tratamiento quirúrgico de urgencia.

TABLA 4
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO PÓLIPOS COLORECTALES HNERM-EsSALUD
TIPO HISTOLÓGICO CASOS PORCENTAJE
Pólipo juvenil
Pólipo tipo Peutz' Jeghers
Adenoma tubular
Desconocido
30
2
6
15
56,60
3,77
11,32
28,30
TOTAL 53 100,00


Con relación a la morfología endoscópica utilizamos la clasificación morfológica de Yamada. Se encontraron 4 pólipos tipo Yamada II, 13 tipo Yamada III, y 21 fueron tipo Yamada IV. En los 4 casos en quienes se hallaron pólipos múltiples, estos fueron de los tres tipos (Yamada II, III, IV).

Con relación al estudio histológico, este ha sido efectuado en 38 casos. En la tabla 4 se muestran los diagnósticos histológicos de los pólipos. Tal como lo señalan otras series el tipo mas frecuente fue el juvenil (56.66%), hallándose en dos casos pólipos tipo Peutz-Jeghers (3.77%).

Es importante mencionar, que únicamente en 11 de los pacientes menores de 10 años se requirió apoyo de Anestesiología para la sedación y monitoreo de las funciones vitales. En los 19 casos restantes el procedimiento se efectuó en la sala convencional de endoscopia. En estos casos se utilizó midazolam y clorhidrato de petidina a dosis estándar por kg de peso corporal, realizando la vigilancia clínica el pediatra en la sala de endoscopia. Utilizando esta técnica no se observó ninguna complicación, inclusive se atendieron 4 pacientes menores de 5 años, en quienes el procedimiento fue satisfactorio.

DISCUSIÓN

Uno de los problemas de mayor importancia es la población infantil es el sangrado gastrointestinal, que puede involucrar cualquier parte del tracto gastrointestinal (12). En estos casos, debe tenerse en consideración los desordenes congénitos y/o hereditarios.

Entre las principales causas de hemorragia digestiva en pediatría se considera la ulcera péptica, la intucepción, el divertículo de Meckel y las lesiones polipoides. Si se analiza específicamente la Hemorragia Digestiva Baja, la causa principal es la presencia de POLIPOS. La mayoría de estudios los señala como causa en el 40-50% de casos (1,16,19,23,24). En nuestra serie es causa de HDB en el 71.62% de casos, que es superior a la encontrada en la mayoría de los estudios. Este valor tan alto, puede deberse a un sesgo, en primer lugar el HNERM es centro de referencia para patología digestiva a nivel nacional, por lo que otras causas de HDB como la infecciones o la intuscepción no llegan a ser evaluadas por nuestro servicio. En segundo lugar, dado que únicamente estamos considerando los casos que llegan al estudio endoscópico, no se incluye aquellos casos que llegan al tratamiento quirúrgico de urgencia. Consideramos que deben realizarse más estudios a nivel nacional para verificarla real prevalencia de POLIPOS COLO-RECTALES en la población pediátrica. Es interesante señalar que nuestra experiencia es similar a la reportada por Bhargava y col., estudio hecho en un país con características socioeconómicas similares al nuestro, por lo que cabe la posibilidad de plantear que esta es una patología mas frecuente en un país del tercer mundo, tal como lo señala este autor. (11).

La edad promedio de presentación en nuestra serie fue entre 8 y 10 años, mientras que en otras series es de 4-5 años (10, 14, 25).

La enfermedad inflamatoria intestinal, es la segunda causa de HDB en otras áreas geográficas, sin embargo, en el Perú es una entidad infrecuente inclusive en adultos. A nivel nacional son aislados los casos que han sido reportados como enfermedad de Crohn. Cuando hay sospecha de Ell, ya sea por el cuadro clínico, por el estudio radiológico o por los hallazgos endoscópicos, debe plantearse en primer lugar la posibilidad de tuberculosis intestinal, considerando la alta prevalencia de esta enfermedad en nuestro país. En este estudio, reportamos 2 casos de enfermedad inflamatoria intestinal, siendo ambos por Tuberculosis Intestinal. Nuevamente es interesante señalar que en la India se reportan hallazgos similares. (15).

Adicionalmente, se reportan dos casos con diagnóstico histológico de rectocolitis ulcerativa idiopática. Con relación a la colitis ulcerativa debe plantearse este diagnóstico ante el hallazgo endoscópico de microulceraciones, debiendo realizarse todos los estudios pertinentes para descartar las causas infecciosas.

En conjunto la presencia de pólipos (hamartomatosos o adenomatosos) representan la principal causa de hemorragia digestiva baja en la niñez. Los pólipos hamartomatosos incluyen a los pólipos juveniles, también llamados inflamatorios, hiperplásicos o de retención, a la Poliposis Col¡ Juvenil y a los Pólipos de tipo Peutz-Jeghers. Los Pólipos Adenomatosos incluyen a la Poliposis Adenomatosa Familiar o Poliposis Col¡ familiar y al síndrome de Gardner. En la presente serie, de los 53 casos. el 56.60% fueron de tipo Juvenil, tal como ha sido descrito en otras series. (10,13-16,19,26-27,35,36). Este, tipo de pólipos no constituyen riesgo para desarrollar otros pólipos o problemas neoplásicos malignos. (10,14).

En nuestra serie reportamos solo dos casos de síndrome de Peutz-Jeghers (3.5%), los que ocurrieron en familiares consanguíneos. Este hallazgo es congruente con lo re portado por otros investigadores en relación a la fisiopatología de éste síndrome pues se debe a un trastorno genético. Asimismo su baja frecuencia es similar a lo reportado por otros autores (Ko reporta una prevalencia de 10%)(10).

Llama la atención el hallazgo de 6 casos con diagnóstico histológico de adenoma tubular sin síndrome polipósico asociado. Estos pacientes deben ser seguidos periódicamente para detectar la presencia de nuevos pólipos en ellos o en sus familiares más cercanos.

En relación a la localización de los pólipos, nuestros hallazgos son similares al de otras series donde el recto-sigmoides es el área afectada con mayor frecuencia (10,28-30,35).

Al analizar los métodos diagnósticos para la precisión de la causa de HDB, se tiene a los estudios de imágenes, ya sea el estudio baritado de colon que reporta una sensibilidad de 80%.(32). También se ha descrito el uso de la hidrosonografía como un método no invasivo útil en la detección de pólipos con una sensibilidad de 88% (33-34), sin embargo consideramos que el estudio endoscópico es más adecuado, ya que no solo permite el diagnostico sino también el tratamiento, tal como lo recomiendan la mayoría de investigadores. (13-16,18-20,22,23,25-27,30,31).

CONCLUSIÓN
En casos de rectorragia en niños, debe realizarse el estudio endoscópico una vez estabilizado el paciente. De ser la causa un pólipo inmediatamente en la misma sesión debe procederse a POLIPECTOMÍA. Este procedimiento es seguro y efectivo en niños, conlleva riesgos mínimos que se pueden prever y tratar con un adecuado monitoreo, ya sea por el pediatra o el anestesiólogo.

VER BIBLIOGRAFÍA