Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 20, Nº3 2000


Cáncer gástrico en pacientes menores de 40 años en el 
Hospital A. Loayza entre 1991 - 1998.

Fabiola Rivera, Augusto Nago, Alejandro Bussalleu, Ruth Medina, Olga Lizama, G. Loayza.

RESUMEN

Se realizó un estudio retrospectivo entre los pacientes diagnosticados de cáncer gástrico, menores de 40 años, en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en el período comprendido entre enero de 1991 y diciembre de 1998.
Se encontró 81 pacientes, menores de 40 años, con diagnóstico confirmado histológicamente de adenocarcinoma gástrico, obteniéndose la historia clínica de 59 pacientes.
El 74.6% (44) de pacientes era de sexo femenino y el 25.4% (15) de sexo masculino. La edad promedio fue de 31.644 +-5.437 años de edad y el tiempo de enfermedad promedio fue 13.189 meses.
Los síntomas más frecuentes fueron: dolor epigástrico (89.8%), pérdida de peso (86.4%), dispepsia (64.4%), vómitos (64.4%) y nauseas (62.7%). Los signos clínicos más frecuentes fueron: palidez (62.7%), dolor epigástrico a la palpación (40.7%) y adelgazamiento (37.3%).
El 57.8% de pacientes tuvieron niveles de hemoglobina en rangos inferiores a lo normal.
La localización más frecuente de la lesión gástrica fue el antro (31.1%), seguida por el cuerpo (27.3%).
Endoscópicamente se observó que el tipo de lesión más frecuente fue la de cáncer gástrico avanzado, Borrmann tipo III (48%), seguida por Borrmann tipo IV (27.3%).
El 84% (68/81) de los pacientes presentaron diagnóstico histológico de adenocarcinoma gástrico indiferenciado.
PALABRAS CLAVES: Cáncer gástrico, pacientes jóvenes.

SUMMARY
A retrospective study was performed on patients diagnosed of gastric cancer, younger than 40 years old, in the Hospital Arzobispo Loayza, from January 1991 to December 1998.
We found 81 patients younger than 40 years old, with confirmed diagnosis of gastric adenocarcinoma; we reviewed the records of 59 patients.
There were 44 (74.6%) women and 15 (25.4%) men. The mean age was 31.644 +- 5.437 years and the mean duration of symptoms was 13.189 months.
The most common symptoms were: epigastric pain (89.8%), weight loss (86.4%), dyspepsia (64.4%),vomiting (64.4%) and nausea (62.7%). The most frequent physical findings were pallor (62.7%), epigastric tenderness (40.7%) and emaciation (37.3%). 57.8% of patients had hemoglobine levels of less than 11 gr/dl.
The most frequent location of the neoplasm was the antrum (31.1%) followed by the body (27.3%).
On endoscopy, we observed that the most frequent lesion was advanced gastric cancer, Borrmann III (48%), followed by Borrmann IV (27.3%). The predominant histologic type was undifferentiated adenocarcinoma.
KEY WORDS: Gastric cancer, young patient.


Rev. Gastroent. Perú 2000; 20(3): 247-60


INTRODUCCIÓN

El cáncer gástrico es un problema de salud con distribución mundial. Se han reportado incidencias variables en diferentes regiones del mundo, obteniendo valores altos en ciertas áreas geográficas. En el mundo está establecido por ejemplo, que Japón y Corea en Asia; Escocia, Italia, Finlandia y Hungría en Europa y en América Latina: Chile, Costa Rica y Colombia, son países donde la incidencia es muy alta llegando inclusive a 100:100 000 habitantes (3,12,13,30,38,49). Lo mismo ocurre con la tasa de mortalidad, considerándose como países de alto riesgo.

En el Perú han sido reportadas incidencias altas de esta neoplasia en Lima, ¡ca, Trujillo y Arequipa. Según el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana de 1990 a 1993, las tasas de incidencia fueron de 13,4 por 100 000 en hombres y 10,6 por 100 000 en mujeres. La tasa de mortalidad es de 8.39 por 100 000 habitantes (47).

En el Perú el cáncer gástrico constituye la primera causa de muerte por neoplasia maligna entre los hombres y la segunda entre las mujeres, superado en las mujeres sólo por el cáncer de mama.

De las neoplasias malignas del estómago, el 95% son adenocarcinomas y el resto está conformado por otras neoplasias gástricas malignas que pueden presentarse con menor frecuencia e incluyen sólo linfoma, leiomiosarcoma, adenoacantomas, carcinoma de células escamosas y tumor carcinoide.

El adenocarcinoma gástrico usualmente es considerado una enfermedad de adultos, pites su incidencia aumenta con los años, siendo el pico de incidencia mayor entre los 50 y 70 anos.

Sin embargo está bien reconocido que puede ocurrir en individuos jóvenes. Se han reportado incidencias que van desde un 2,4% hasta un 8% según las diferentes series en adultos jóvenes menores de 40 años (42,50,51,52). En otras series donde se considera a pacientes jóvenes como menores de 30 años, la incidencia oscila entre 0.5 y 5.2% (13,16,30,34,36,38,53).

En Latinoamérica se han encontrado incidencias de adenocarcinoma en adultos jóvenes de 6,1% en Brasil (48) de 5% en Chile (49) y de 3,1% en Colombia (38).

En el Perú, en un estudio de 120 casos de cáncer de estómago diagnosticados entre 1960 y 1990, en el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa, el 5% de los casos fueron pacientes menores de 40 años (26). En otro estudio realizado en el HNERM-IPSS durante el período comprendido entre 1980 y 1990 el 3,48% del total de cáncer gástrico observado fue en pacientes menores de 40 años de edad (23).

En la literatura mundial y nacional se han señalado características peculiares del cáncer gástrico en adultos jóvenes: la relación hombre/mujer es baja, sobre todo en el grupo de edad menor de 30 años (23,34,36), la localización es con frecuencia en el tercio distal del estómago, predominando la forma histológica indiferenciada con crecimiento infiltrativo. Debido a lo expuesto el cáncer gástrico en adultos jóvenes se convierte en un tema de estudio de interés.


OBJETIVOS

Determinar las características epidemiológicas, clínicas, endoscópicas e histológicas de! adenocarcinoma gástrico en pacientes menores de 40 años.

Determinar la prevalencia de adenocarcinoma gástrico, en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en pacientes menores de 40 años durante el período comprendido entre enero de 1991 y diciembre de 1998.


MATERIALES Y MÉTODOS
1. Diseño:
Estudio retrospectivo y descriptivo.

2. Población:
Pacientes diagnosticados de adenocarcinoma gástrico mediante estudio histológico de biopsia gástrica por endoscopía o pieza quirúrgica, en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante el período comprendido entre enero de 1991 y diciembre de 1998.

3. Muestra:
Pacientes diagnosticados de adenocarcinoma gastrico mediante estudio histológico de biopsia gástrica o pieza quirúrgica, en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza durante el periodo comprendido entre enero de 1991 y diciembre de 1998, menores de 40 años de edad.

4. Criterios de Inclusión:
- Pacientes con diagnóstico histológico de adenocarcinoma gástrico menores de 40 años.

5. Criterios de Exclusión:
- Pacientes en los cuales no se logró una recolección completa de las variables a analizar en el presente estudio.

6. Definición de variables
Se recolectaron las siguientes variables en una ficha Edad. Sexo. Tiempo de enfermedad. Síntomas.
Signos.
Antecedentes.
Grupo Sanguíneo. Hemoglobina.
- Diagnóstico Endoscópico (Incipiente, Avanzado [Borrmann I, II, III, IV]).
- Diagnóstico Histológico (Diferenciado, Indiferenciado. Según Nakamura (26)).

7. Metodología:
Se procedió a revisar los informes endoscópicos, e informes de anatomía patológica de pacientes menores de 40 años del HNAL entre enero de 1991 y diciembre de 1998, con diagnóstico histológico de adenocarcinoma gástrico, los que fueron incluidos en el estudio. Posteriormente se buscaron las historias clínicas de estos pacientes en el Archivo General del HNAL.

En el periodo comprendido entre enero de 1991 y diciembre de 1998 se realizaron 45737 endoscopías digestivas altas en el Servicio de Gastroenterología del HNAL, encontrándose 883 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico, confirmado histológicamente. De estos 883 pacientes, 77 eran menores de 40 años, los cuales fueron incluidos en el trabajo.

Además de estos 77 pacientes se incluyeron 4 pacientes con diagnóstico histológico de cáncer gástrico a los que no se les había realizado endoscopía y cuyos datos se obtuvieron al revisar los informes de anatomía patológica del Servicio de Patología. Por lo tanto el total de pacientes con diagnóstico histológico de cáncer gástrico, menores de 40 años, fue de 81 pacientes. De estos 81 pacientes el 75.3% (61) fueron de sexo femenino y 24.7% (20) de sexo masculino, los cuales presentaron una media +- ds de 31.938 +- 5.37 años.

Se obtuvo la historia clínica de 59 pacientes (siendo uno de ellos captado del Servicio de Patología), lográndose una mayor recolección de variables en estos pacientes. De este grupo, el 74.6% (44) era de sexo femenino y el 25.4% (15) de sexo masculino, con tina media de +- ds 31.644 +- 5.437 años. Al comparar este grupo con el inicial (81 pacientes), no se encontró diferencia significativa con respecto a edad y sexo.

8. Análisis Estadístico:
Se elaboró una base de datos con las variables a estudiar, en el programa Excel 97 para Windows 98. Luego se realizó el análisis estadístico con el programa Epi Info 6.04.

Se utilizó pruebas estadísticas paramétricas (t student) para analizar aquellas variables con distribución normal. Así como pruebas estadísticas no paramétricas (Chi cuadrado) para aquellas variables con distribución no normal.

En el caso de las variables con distribución normal, sus valores se expresan en media con desviación estandar, de lo contrario se expresan en mediana con su rango intercuartil entre el percentil 25 y 75.

RESULTADOS
En las tablas 1 y 2 se muestran las variables recolectadas de los 81 pacientes incluidos en el estudio.

TABLA 1
CÁNCER GÁSTRICO EN ADULTOS MENORES DE 40 AÑOS HNAL 1991-1998


El 74.6% (44) de pacientes era de sexo femenino y el 25.4% (15) de sexo masculino. (Figura I). Presentaron una media +- ds de 31.644 +- 5.437 años de edad, siendo la paciente más joven de 17 años de edad.

Los pacientes acudieron a la consulta con un tiempo de enfermedad promedio de 13.189 meses, siendo la mediana de 6 meses y la moda de 12 meses.


El tiempo de enfermedad fue menor o igual a 12 meses en 43 pacientes (72,9%) y mayor a 12 meses en 10 pacientes (16,9%). Al analizar tiempo de enfermedad con respecto a sexo no se encontró diferencia estadística mente significativa. (Tabla 3)

TABLA 3
CÁNCER GÁSTRICO EN ADULTOS MENORES DE 40 AÑOS HNAL 1991-1998
TIEMPO DE ENFERMEDAD
TIEMPO DE ENFERMEDAD NÚMERO PORCENTAJE
3 meses
4-6 meses
7-12 meses
13-24 meses
>24 meses
No consignado
18
11
14
6
4
6
30.5
18.6
23.7
10.2
6.8
10.2


En relación al cuadro clínico, los síntomas predominantes fueron el dolor epigástrico (89.8%) y baja de peso (86.4%); seguidos por dispepsia (64.411/6), vómitos (64.4%) y náuseas (62.7%). (Tabla 4).

TABLA 4
CÁNCER GÁSTRICO EN ADULTOS MENORES DE 40 AÑOS HNAL 1991-1998
SÍNTOMAS CLÍNICOS
SÍNTOMAS % SÍNTOMAS %
EPIGASTRLAGIA 89.8 DOLOR OTRA LOCALIZACIÓN 25.4
BAJA DE PESO 86.4 ESTREÑIMIENTO 23.7
DISPEPSIA 64.4 ASTENIA 18.6
VÓMITOS 64.4 HEMATEMESIS 16.9
NÁUSEAS 62.7 SENSACIÓN DE BULTO 10.3
HIPOREXIA 45.8 MAREOS 6.8
LLENURA PRECOZ 42.4 DISFAGIA 5.2
MELENA 37.3 DIARREA 5.1


Con respecto a los signos clínicos, el más frecuente fue palidez (62.7%). El 40.7% presentó dolor a la palpación a nivel epigástrico, y el 37.3% adelgazamiento.

Otro hallazgo fue masa palpable (20.3%), la cual en la totalidad de los casos en los que se halló, se ubicó en epigastrio.

En 2 pacientes se palpó ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow), los cuales no tuvieron confirmación histopatológica. (Tabla 5).

TABLA 5
CÁNCER GÁSTRICO EN ADULTOS MENORES DE 40 AÑOS HNAL 1991-1998
SIGNOS CLÍNICOS
SIGNOS PORCENTAJE
PALIDEZ 62.7
DOLOR A LA PALPACIÓN 40.7
ADELGAZAMIENTO 37.3
MASA PALPABLE 20.3
ASCITIS 6.8
HEPATOMEGALIA 5.1
GANGLIO DE VIRCHOW 3.4


El valor de hemoglobina al inicio se estratificó en menor a 7 mg/dl: 28.9%, de 7 a 9.99 mg/dl: 22.2%, de 10 a 10.99 mg/dl: 6.7% y mayor o igual a 11 mg/di: 42.2%. El 76.9% de la población estudiada presentó Grupo Sanguíneo 0, factor Rh positivo, el 12.8% GS: A, Rh: positivo y el 10.3% GS: B, Rh positivo.

El 25% de los pacientes presentaron antecedente de enfermedad gástrica y el 5.9% antecedentes familiares de cáncer gástrico.

La localización más frecuente de la lesión gástrica fue en el antro gástrico: 31.1%, seguida por el cuerpo: 27.3% Se localizó en el cuerpo y antro en el 18.2% de los casos. (Tabla 6).

Los hallazgos endoscópicos más frecuentes fueron de cáncer avanzado, Borrmann tipo III (48%) y IV (27.3%). Se observó un patrón endoscópico de cáncer gástrico temprano en el 13% de los pacientes estudiados. (Tabla 7). El 84% (68/81) de los pacientes presentaron diagnóstico histológico de adenocarcinoma gástrico indiferenciado.

Se categorizó a los pacientes de acuerdo a la edad: menores de 25 años (8/59, 13.6%), de 25 a 30 años (14/59, 23.7%), de 31 a 35 años (20/59, 33.9%) y de 36 a 39 años (17/591 28.8%). (Figura 2). Al analizar el hallazgo endoscópico y el tipo histológico de acuerdo al rango de edad no se observó diferencia estadística mente significativa.


DISCUSIÓN
Entre las enfermedades digestivas en el Perú, el cáncer gástrico constituye un serio problema de salud; debido a si¡ frecuencia y a que su diagnóstico se hace en estadíos avanzados, lo que motiva que su pronóstico sea desalentador (26). Al igual que en el Japón y Chile (12,3) se considera que nuestra población es de alto riesgo para esta neoplasia. El cáncer gástrico es una malignidad que afecta a personas de edad mediana. Sin embargo, constituye por sí la segunda malignidad más común en individuos menores de 35 años en EE. UU. (11).

El carcinoma gástrico en el adulto joven es raramente curable. En Lima se reporta una tasa de mortalidad para pacientes menores de 40 años por cáncer gástrico de 6.42 por 100 000 habitantes, siendo la primera causa de muerte por neoplasia maligna en varones entre 30 y 39 años (47).

En diferentes series realizadas en pacientes jóvenes, se ha visto que al momento del diagnóstico hay una mayor proporción de pacientes con cáncer gástrico avanzado por lo que un menor porcentaje de pacientes son diagnosticados en estadio temprano (23,37,42); esto conlleva a que el pronóstico sea sombrío, ya que éste depende del estadio clínico de la enfermedad al momento del diagnóstico (6,2,3,4,5,7,8,9,10,36). Probablemente esto se deba a que existe un retraso en el diagnóstico; otras posibles razones para explicar esto podrían ser la escasa sintomatología al inicio de la enfermedad, la poca disposición para realizar estudios diagnósticos, pues esta enfermedad no es considerada usualmente diagnóstico diferencial de sintomatología gastrointestinal en pacientes jóvenes, la tendencia tanto de pacientes como de médicos de iniciar un tratamiento sintomático antes de tener un diagnóstico certero de la afección gástrica y la poca disponibilidad de equipos endoscópicos en los diferentes centros de salud del país.

El mayor porcentaje de pacientes mujeres incluidas, es debido a que en el hospital donde se realizó el estudio presenta una hospitalización preferencial para las pacientes de sexo femenino, no pudiéndose realizar un análisis epidemiológico de la población estudiada de acuerdo al sexo. Así mismo en el presente estudio no se incorporó cuestionarios de tipo epidemiológico, con variables de nacimiento y residencia que permitan medir la exposición años-persona, por las limitaciones al recoger la información de las historias clínicas y las naturaleza específica de los objetivos del trabajo.

La prevalencia de cáncer gástrico en pacientes menores de 40 años con respecto al total de pacientes diagnosticados de cáncer gástrico en el servicio de gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, durante el período comprendido entre enero de 1991 y diciembre de 1998, observada en el presente estudio fue del 8,72% (77/883), cifra superior a la reportada en otros hospitales de Lima y del extranjero, la cual oscila entre 2.4 y 8%, considerando al paciente joven como menor de 40 años (1,42,50,51,52). Se requieren mayores estudios epidemiológicos en la población nacional para poder explicar este hecho.

Las manifestaciones clínicas del cáncer gástrico son inespecíficas tanto en pacientes jóvenes (25,42,30,31,33,37,23) como en adultos (25). Los síntomas predominantes de la población estudiada, al igual que lo reportado en otros países, fueron epigastralgia, baja de peso y dispepsia (23,42,30,34,37). Los signos clínicos del grupo estudiado guardan relación con lo descrito en otros países, siendo el más frecuente la palidez. Los valores de hemoglobina se presentaron en rangos inferiores a lo normal en más del 55% de los pacientes, Debido al tamaño de la muestra no se pudo analizar la asociación entre el nivel de hemoglobina y el hallazgo endoscópico, mucho menos con estadiaje ya que este no se realizo; aunque en algunos estudios no han encontrado una diferencia estadísticamente significativa al realizarlo (23).

Se ha reportado que el grupo sanguíneo A, factor Rh positivo es más prevalente en las personas jóvenes con cáncer gástrico, a diferencia de ello, en el grupo estudiado se observó una mayor frecuencia del grupo sanguíneo 0, factor Rh positivo (19,20).

Con respecto a la localización de la lesión gástrica, se observó una mayor frecuencia tanto en el antro como en el cuerpo y en menor frecuencia en el cardias gástrico, concordando con lo reportado en la literatura (40,42,41,35,34,23,1).

El comportamiento biológico del cáncer gástrico es al menos parcialmente dependiente de su histología (29,30,39,21,22). El cáncer gástrico de tipo indiferenciado exhibe un patrón metastásico caracterizado por una temprana diseminación linfática y una extensiva siembra peritoneal a diferencia del cáncer gástrico de tipo diferenciado, el cual se disemina predominantemente por vía hematógena, siendo más frecuente el compromiso metastásico hepático.

En las personas jóvenes, predomina el tipo histológico indiferenciado (3,23,41,42,11). Presumiblemente, los pacientes jóvenes tienen menos años disponibles para desarrollar gastritis crónica atrófica y rnetaplasia intestinal, los cuales son precursores del cáncer de tipo intestinal, presentando una mayor frecuencia de cáncer de tipo indiferenciado con respecto a la población mayor. (16)

En este estudio el 84% de los pacientes presentó cáncer gástrico de tipo indiferenciado. Se categorizó a la población estudiada según edad y se comparó los hallazgos endoscópicos e histológicos, no encontrándose diferencia estadísticamente significativa entre los diferentes grupos de edad.

El Helicobacter pylori es una bacteria espiral Gram negativo la cual se asocia a gastritis crónica difusa superficial del cuerpo y del antro (43,44,45). Datos recientes sugieren que la inflamación crónica causada por H. pylori es un factor ambiental crítico en la carcinogénesis gástrica, ya que del 69 al 94% de pacientes con cáncer gástrico presentan evidencia serológica de infección por H. pylori (44,46). El cáncer gástrico de tipo indiferenciado que predomina en adultos jóvenes, se asocia con menos frecuencia a la infección crónica por H. pylori. En el presente estudio no se evaluó la presencia histológica o serológica de H. pylori.

No existen características epidemiológicas que permitan predecir que pacientes desarrollarán cáncer gástrico indiferenciado. Se reporta que factores ambientales y hereditarios (17,18) aumentan el riesgo de tenerlo.

En la población estudiada se observó que el 5.9% de los pacientes tenían antecedentes familiares de cáncer gástrico y el 25% antecedente de patología gastrointestinal, necesitándose mayores estudios epidemiológicos en nuestra población para precisar si estos antecedentes son de importancia.

La enseñanza de la escuela japonesa en el diagnóstico precoz sigue siendo el pilar fundamental en la lucha contra este mal (2,7,8,9,10). En el presente trabajo más del 50% de los pacientes acudieron a la consulta con un tiempo de enfermedad menor o igual a un año, similar a lo reportado por otros autores (24,36).

Se sabe que la sobrevida del cáncer gástrico incipiente llega, aproximadamente al 95% de casos a los 5 años (6,7,8), empleando técnicas quirúrgicas adecuadas. En Japón se reporta una frecuencia de cáncer gástrico temprano entre el 25-30% (23), llegando inclusive en algunas series a 60% en cualquier grupo de edad (50); en el resto del mundo las diversas series reportan en promedio un 10% de pacientes con cáncer gástrico temprano (25,30,40,41). En Lima, en un estudio realizado entre 1981 y 1985 se encontró una frecuencia de 6.9% de casos de cáncer gástrico incipiente. En el presente trabajo 28 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente; de este grupo, 16 (57. 1%) pacientes presentaron cáncer gástrico avanzado, 2 (7.2%) cáncer gástrico incipiente y en 10 pacientes (35.7%) no se pudo obtener el informe anátomo-patológico de la pieza quirúrgica. De los 2 pacientes que tuvieron un patrón endoscópico de cáncer gástrico incipiente, en solo 1 de ellos se confirmó esta presunción luego del acto quirúrgico, mientras que en el otro paciente se demostró finalmente cáncer avanzado.

Al igual que lo descrito en la literatura, en el presente trabajo se encuentra como hallazgo endoscópico más frecuente la lesión gástrica de tipo Borrmann III (23,42,37,38,51). Block, y col., reportaron en 1949 que el 30% de pacientes jóvenes con úlcera gástrica tenían cáncer gástrico (53). Holburt y Freedman en 1987, encontraron que un 50% de pacientes de origen hispano menores de 36 años con úlcera gástrica, tenían evidencia histológica de malignidad (24). Todo esto indica que el hallazgo de úlcera gástrica en pacientes jóvenes requiere de una investigación agresiva.

Se postula que el pronóstico en pacientes jóvenes no es peor que el de la población en general si la lesión es detectada antes que el cáncer alcance la subserosa (40,41).

El cáncer gástrico puede ser curado si se detecta en estadios tempranos y se adopta una conducta terapéutica inmediata (2,4,5,13,27). Por ello la necesidad de dar atención a pacientes jóvenes que acuden con síntomas dispépticos en los cuales un estudio endoscópico puede significarles una mayor y mejor expectativa de vida.

CONCLUSIONES
1. La prevalencia de cáncer gástrico en pacientes menores de 40 años con respecto al total de pacientes diagnosticados de cáncer gástrico en el servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza fue de 8.72%.
2. Los síntomas predominantes fueron dolor epigástrico, baja de peso, dispepsia, vómitos y náuseas.
3. Los signos clínicos más frecuentes fueron palidez, dolor epigástrico a la palpación y adelgazamiento.
4. El 25% de los pacientes presentaron antecedente de enfermedad gástrica y el 5.9% antecedentes familiares de cáncer gástrico.
5. La localización de la lesión gástrica fue mayor en el antro y en el cuerpo gástrico.
6. El hallazgo endoscópico más frecuente fue de cáncer gástrico avanzado, en el 87% de los pacientes.
7. El 84% de los pacientes presentaron histología de tipo indiferenciada.
8. En pacientes jóvenes con sintomatología gástrica se debe considerar al cáncer gástrico como diagnóstico diferencial.
9. El pronóstico del cáncer gástrico depende principalmente de un diagnóstico precoz, por lo que sería necesario dar mayor atención a pacientes jóvenes con sintomatología gástrica, en los cuales un estudio endoscópico puede significarles una mayor y mejor expectativa de vida.

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