Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 20, Nº3 2000


Apendicitis amebiana complicada. Reporte de un caso en el Hospital Antonio Skrabonja - EsSalud de Pisco

Sandro Casavilca Zambrano(*), Víctor Gómez Anchante.(**), Eduardo Cisneros Gallegos (***)

RESUMEN

Reportamos el caso de una paciente atendida por abdomen agudo que es intervenida quirúrgicamente con el diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda complicada. Al examen anatomopatológico se hace el diagnóstico de apendicitis amebiana complicada. Se discuten la presentación clínica y los hallazgos histopatológicos de esta infrecuente presentación de infección amebiana.
PALABRAS CLAVES: Apendicitis, infección amebiana.

SUMMARY.
We report a case of acute abdomen that is operated with the presumptive diagnosis of complicated acute appendicitis. In the histologic examination we make the diagnosis of complicated amoebic appendicitis. We discuss clinical manifestations and histopathologic findings of this unusual presentation of amoebic infection.
KEY WORDS: Apendicitis, amoebic infection.


Rev. Gastroent. Perú 2000; 20(3): 296-299


INTRODUCCIÓN

La Entameba histolítica es un parásito protozoario que desde su descripción por Losch en 1875, ha sido reconocido como agente etiológico de un cuadro disentérico, caracterizado por diarrea sanguinolenta con abundante moco, dolor abdominal y fiebre (1). La característica de la deposición le ha valido la denominación de esputo rectal. Su localización en el intestino es a nivel del ciego, colon ascendente y sigmoides. La forma infectante son los quistes que se ingieren en el agua o con alimentos contaminados por materia fecal (1,2). Una vez en la mucosa intestinal en forma de trofozoitos, por medio de lecitinas y proteinoquinasas provocan lisis de las células epiteliales y rompen la matriz extracelular, proliferando en la lámina propia sin pasar a la submucosa, pues la muscularis mucosae actúa como barrera natural. La mucosa sufre necrosis colicuativa y se produce una ulcera de base ancha y boca estrecha (en cuello de botella) por su extensión hacia los lados (1,3). Los casos de perforación intestinal y peritonitis son producto de la sobreinfección bacteriana (4).

La Entameba histolítica se encuentra en todos los países del mundo, con mayor prevalencia en países donde las condiciones socioeconómicas permiten un estado deficiente en la higiene y saneamiento ambiental (1,5). El diagnóstico se hace por medio del examen de heces en donde se identifican los quistes del parásito y pruebas serológicas. En el tejido se utilizan tinciones de plata como el Warthin Starry que las tiñe de negro(6) y el PAS (ácido periódico de Schiff) (1), con el que toman un color rojo moderado.

En el departamento de Ica la prevalencia de la infección por Entameba histolítica no se ha determinado, pero se sabe que es muy baja, encontrándose en casos aislados y en pacientes provenientes de otras regiones o con el antecedente de haber viajado a lugares donde la infección es más frecuente.

CASO CLÍNICO.

Paciente femenino de 37 años de edad, procedente del departamento de Huancavelica, distrito de Huaytará. Ingresa al Hospital el 18 de enero del 2000 con un tiempo de enfermedad de dos días, que se caracteriza por dolor que se inicia en el epigastrio y se irradia a todo el abdomen, siendo más intenso a nivel de la fosa iliaca derecha. Al examen físico se muestra quejumbrosa con fascies dolorosa. PA: 110/60, FC: 96 x', Temperatura: 39° C, Peso 66 Kg. Abdomen blando, doloroso a la palpación superficial y profunda que es más intenso a nivel de fosa iliaca derecha en donde se palpa masa sugerente de plastrón. Los exámenes de laboratorio muestran hemograma con leucocitosis y desviación izquierda, hematocrito de 39% y sedimento urinario normal. Es derivada a cirugía con el diagnóstico de peritonitis generalizada. El reporte operatorio informa apéndice cecal de 9 cm de longitud y hasta 2 cm de diámetro, necrótico en tercio medio, cubierta de exudado purulento en toda su extensión.

El informe anatomopatológico describe apéndice cecal con ulceración de la mucosa, necrosis y perforación de la pared muscular, en la que se observan abundantes piocitos y estructuras redondas de núcleos pequeños, algunas de las cuales evidencian hemofagocitosis y que se encuentran agrupadas en ulcera típica en cuello de botella. Las estructuras son PAS positivas y corresponden a formas vegetativas de Entameba histolítica. (Figuras 1 y 2). Diagnóstico: Apendicitis amebiana complicada.

Figura 1.- Amebas en la mucosa apendicular. Tinción de Hematoxilina-Eosina. Objetivo 40x
Figura 2.- Úlcera amebiana en cuello de botella. Tinción de PAS. Objetivo 10x


EVOLUCIÓN: Se instala tratamiento antibiótico con Cefalotina y Clindamicina, evolucionando favorablemente. El día 07 de febrero ingresa a sala de operaciones por dehicencia de herida, procediéndose a cierre de la herida operatoria. Se instala tratamiento con Dicloxacilina e Ibuprofeno. La paciente no acude a su control y regresó a Huancavelica por lo que se desconoce su evolución posterior.

DISCUSIÓN.
Aproximadamente el 7% de individuos (1 de cada 15) presentan apendicitis aguda durante su vida, encontrándose el pico de incidencia alrededor de los 12 años (7). En cerca de dos tercios la obstrucción del lumen se debe a fecalitos, bandas fibrosas, hiperplasia linfoide y oxiuros (1). La obstrucción provoca distensión de la luz apendicular e isquemia de la pared con la consiguiente infección bacteriana. La incidencia de apendicitis amebiana complicada se reporta en 0.5 a 1% de los casos de apendicitis en zonas tropicales (8). La infección del apéndice cecal por Entameba histolítica, se explica en el marco de la continuidad anatómica del apéndice con el ciego y microscópicamente estos casos tienen un infiltrado inflamatorio poli morfonuclear mínimo, acompañado por necrosis del tejido y trofozoitos de ameba dentro de la pared apendicular (9). En el caso que discutimos, el infiltrado inflamatorio con presencia de piocitos es severo, lo que estaría más en relación con una sobre infección bacteriana facilitada por la presencia de ulceras amebianas. Las complicaciones de la infección por Entameba histolitica van desde amebomas, abcesos amebianos perforados a peritoneo, pleura o pulmón; y el abdomen agudo quirúrgico debido a una ulcera amebiana perforada, como en el caso que presentamos. (10) La ausencia de sintomatología no excluye la presencia de una enfermedad amebiana invasiva (11) por lo que no es de extrañar que esta pueda debutar como un cuadro de abdomen agudo, en el que la paciente no refiere sintomatología digestiva previa. Si bien la Entameba histolítica se comporta en la mayoría de los casos como un organismo comensal, debemos tener en cuenta que las características de nuestra población son propicias para que este micro organismo pueda diseminarse y causar enfermedad. Los factores de riesgo asociados a infección amebiana son las deficientes condiciones sanitarias asociadas a malnutrición e inmunodepresión (12).

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