Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº1 2001


Significancia pronostica del tamaño tumoral en la sobrevida de pacientes con Carcinoma Gástrico avanzado

Juan Alberto Diaz-Plasencia**, Edgar Fermin Yan-Quiroz* *, Othoniel Abelardo BurgosChávez*, Juan Pablo Santillán-Medina*, Edwin Stewart-Vilela Guillén, Adrián Manuel Rojas-Vergara*

RESUMEN
OBJETIVOS: Determinar la significancia pronóstica del tamaño del tumor en la sobrevida de pacientes con carcinoma gástrico avanzado.
MATERIAL Y MÉTODOS: Este estudio retrospectivo evaluó 95 pacientes con adenocarcinoma gástrico avanzado con un diámetro menor de 7 centímetros (Grupo I) y 85 casos con lesiones con diámetro mayor o igual a 7 centímetros (Grupo II), sometidos a gastrectomía radical con linfadenectomía D0-D1 (n=148) y linfadenectomía extendida D2-D3-D4 (n=32) en el Hospital Belén, Trujillo, Perú, Entre 1966 y 1998

RESULTADOS: La edad promedio del grupo I y II fue de 58.05±12.9 y 58.53±15.26 años, respectivamente. Los pacientes del grupo II tuvieron un menor nivel de hemoglobina sérica (p=0.007) y mayor frecuencia de lesiones tipo Borrmann III y IV (p=0.003), en comparación con el grupo I. Entre ambos grupos, usando el test de log-rank, no se encontró diferencia estadística mente significativa con relación a la sobrevida quinquenal (p>0.05). Realizando el análisis multivariado de regresión de Cox, tampoco se encontró significancia estadística entre el tamaño tumoral y la sobrevida, pero fueron factores independientes estadísticamente relacionados con la sobrevida: profundidad de la invasión (p=0.017) y el estado ganglionar regional (p=0.014).
CONCLUSIONES: Clínicamente el tamaño del tumor no es un factor a tomar como parámetro en la predicción de la sobrevida actuarial en pacientes con cáncer gástrico avanzado.
Palabras clave: Tamaño tumoral. Sobrevida actuarial. Carcinoma gástrico avanzado. Factores pronósticos.

SUMMARY
OBJECTIVES: To determine the prognostic significance of size tumor in the survival of patients with advanced gastric carcinoma.
MATERIAL AND METHODS: This retrospective study evaluated 95 patients with advanced gastric adenocarcinoma with a diameter smaller than 7 centimeters (Group I) and 85 cases with lesions equal or greater than 7 centimeters (Group II) whom underwent radical gastrectomy with limphadenectomy D0-D1 (n=148) or D2-D3-D4 (n=32) at Belen Hospital, Trujillo, Peru, between 1966 and 1998.

RESULTS: The median age of the Group I and II was of 58.1±12.9 and 58.5±15.3 years, respectly. The patients of the group II had a lower level of seric hemoglobin (p=0.007) and more frecuency of lesions Borrmann type II and IV (p= 0.003). Using the log-rank test, there was no statistically significant difference with relation to five-year survival between both groups using the multivariate analysis of Cox regression. There was not statiscally significance difference between the size tumoral and the survival but there were independent factors statiscally related with the survival: depth of invasion (p=0.017) and lymph nodes compromised (p=0.014).

CONCLUSIONS: Clinically the size of the tumor was not a factor to take as parameter in the prediction of the actuarial survival in patients with advanced gastric cancer.

Key words: Size tumoral. Actuarial survival. Advanced gastric carcinoma. Prognostic factors.

INTRODUCCIÓN
Para el cirujano, el tratamiento de un paciente individual está basado en la evaluación preoperatoria de las variables pronósticas que influyen en la sobrevida(1). Los factores pronósticos más importantes en un paciente con cáncer gástrico sin metástasis hepática ni peritoneal son el compromiso ganglionar y la profundidad de la invasión de la pared gástrica (2). Otros factores como edad (3) y sexo (4), aparentemente no tienen mayor efecto en la supervivencia.

Haugstvedt y col. (5) consideran que el valor pronóstico del tamaño del tumor no está bien esclarecido. Moriguchi y col. (6) señalan que el tamaño del tumor es un factor pronóstico independiente. En un estudio previo, Maehara (7,8,9) encuentra que el tamaño tumoral no es un factor pronóstico importante a pesar que hay una tendencia a una mayor sobrevida en aquellos que presentan un tumor mayor de 5 centímetros; no obstante otro estudio (10) sugiere que los pacientes con tumores más pequeños tienen un mejor pronóstico. Gennari et al. (11) encuentran una dependencia del tamaño del tumor con el tipo de gastrectomía: los pacientes sometidos a gastrectomía subtotal tienen un mejor pronóstico si presentan tumores pequeños; mientras que los sometidos a gastrectomía total tienen una sobrevida prolongada con tumores más grandes. Otros autores (12,13) muestran que con tumores más grandes el pronóstico de la sobrevida global no se altera.

El presente estudio se realiza teniendo en cuenta los pocos trabajos relacionados específicamente con el tema, la controversia que éste genera y al considerar la importancia de evaluar la significancia pronóstica del tamaño del tumor en la sobrevida de pacientes con carcinoma gástrico avanzado luego de gastrectomía.

MATERIAL Y MÉTODOS

Un total de 180 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico histológicamente demostrado fueron admitidos al Hospital Belén, Trujillo, Perú, desde el 1° de enero de 1966 hasta el 31 de diciembre de 1998.

Las neoplasias se clasificaron por estadios usando los criterios propuestos por la Unión Internacional Contra el Cáncer (14), macroscópicamente según la clasificación de Borrmann (15) y de las Reglas Generales para el Estudio de Cáncer Gástrico en Cirugía y Patología de la Sociedad de Investigación Japonesa para el Cáncer Gástrico (16)y por tipos histológicos de acuerdo a la clasificación de Laurén y Jarvi (17). Para propósitos del presente estudio, el material histológico fue reevaluado por un miembro del staff del Departamento de Patología de nuestra institución que desconocía la historia clínica, el diagnóstico previo y la evolución final del paciente.

El paciente con cáncer gástrico fue considerado INOPERABLE si presentó signos como frote hepático o hígado palpable, ascitis neoplásica, adenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow), infiltración umbilical (nódulo de la hermana María Josefa), "anaquel" de Blummer, metástasis ovárica (tumor de Krukenberg). Si el paciente no presentó ninguno de estos signos fue considerado OPERABLE. El caso fue considerado IRRESECABLE si presentó algún evento como S3 (cuando no fue posible extirpar en que el órgano comprometido), Hl o H2 (HI no se puede efectuar segmentectomía hepática), P2 ó N4. Estos criterios no constituyeron contraindicación de la resección quirúrgica cuando se efectuaron resecciones paliativas.

Los pacientes se consideraron RESECABLES, cuando presentaron lesiones S0, S1 , S2 ó S3 (cuando se extirpó en que el órgano removido); P0 ó P1 ; H0 , H1 (cuando fue posible resecar la metástasis única); N0 ó N(+).

Los pacientes fueron divididos de acuerdo a la extensión de la linfadenectomía en los siguientes grupos: DO, cuando no se efectuó o hubo remoción incompleta del grupo N1; D1, si la disección incluyó sólo los ganglios N1; D2, si incluyó los grupos ganglionares N1 y N2 ; D3 si además incluyó los ganglios linfáticos N3 y D4 cuando incluyó todos los grupos ganglionares hasta N4.

Se consideró RESECCIÓN CURATIVA, cuando no se encontró metástasis hepática, ni compromiso peritoneal, los límites de sección oral y caudal fueron efectuados a más de 10 mm de la infiltración macroscópica del tumor, el compromiso de la serosa fue S0 - S1 - S2 y la resección gástrica se acompañó de una disección y extirpación del grupo ganglionar siguiente o más allá al compromiso macroscópico. Además cuando cumplidas las condiciones antedichas, la resección ganglionar fue de todas las barreras con infiltración tumoral (N1, N2 y N3) o cuando el tumor fue S3 pero se pudo resecar en bloc.

La resección fue PALIATIVA, si hubo compromiso de órganos por vecindad y no se pudo resecar en que el órgano invadido o la totalidad de los grupos ganglionares comprometidos o los márgenes fueron positivos.

Morbilidad quirúrgica se definió como el cociente entre el número de complicados observados hasta los 30 días del post-operatorio después de la primera intervención y el número de pacientes operados por la misma causa.

Mortalidad quirúrgica, fue definida como el cociente entre el número de pacientes fallecidos observados hasta los 30 días del post-operatorio y el número de pacientes operados por la misma causa.

El estado del seguimiento post-operatorio fue obtenido y determinado con la visita domiciliaria al paciente, sus familiares o cirujanos tratantes, del último control registrado en las historias clínicas hospitalarias o del Registro de Defunciones del Concejo Provincial de Trujillo. La información del seguimiento fue procesada hasta el 31 de Diciembre de 1999 (periodo de seguimiento mínimo de un año).

La información se obtuvo de las historias clínicas del Departamento de Estadística, Sala de Operaciones y Patología de nuestra institución. Para efectos del presente estudio se confeccionó una ficha clínica que incluyó datos demográficos, tiempo de enfermedad, síntomas principales, hallazgos clínicos al momento de la admisión, exámenes auxiliares (hematológicos, bioquímicos, radiográficos ecográficos, endoscópicos, biopsia, otros), extensión de la enfermedad, tipo de cirugía, fecha de la operación, hallazgos histopatológicos, localización y tamaño de la neoplasia.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher cuando las frecuencias esperadas fueron menores de cinco en tablas de contingencia de 2 x 2 para variables categóricas. Los datos numéricos fueron presentados en medias + DE. Se empleó la prueba de la "t" de Student para ¡a comparación de dos medias para variables numéricas. Las tasas de sobrevida actuarial a 5 años fueron calculadas usando el método de Kaplan-Meier. Los decesos en el postoperatorio fueron considerados como muertos con enfermedad neoplásica. En el presente estudio no hubo perdidos de vista o fallecidos por enfermedades intercurrentes benignas.

La evaluación de los efectos de las variables discretas en la sobrevida fue realizado usando el test de log-rank. Para el análisis estadístico multivariado de los factores pronósticos en la sobrevida se utilizó el análisis de regresión de Cox. Se consideró un valor p<0.05 como estadísticamente significativo. En el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 9.0 y EpiInfo 2000.

RESULTADOS

Población de pacientes. La presente serie estuvo constituida por 180 pacientes, los cuales fueron divididos según el diámetro tumoral en dos grupos tomando como punto de corte la media (que fue de 6.7 cm) para lo cual se dividió la población en <7cm (n=95) y >7crn (n=85). La edad promedio fue de 58.3 ± 14.3 años para la serie global (límites, de 20 a 82 años).

Cuadro clínico-patológico basa¡ de los pacientes. Las diferencias encontradas entre los parámetros clínicos de entrada con relación a sexo, tiempo de enfermedad, síndrome de obstrucción del orificio de salida gástrica, masa palpable, localización tumoral y perforación tumoral, no fueron estadísticamente significativas entre los dos grupos (Cuadro I); sin embargo al comparar los parámetros patológicos entre los grupos respecto al tamaño tumoral, se observó una relación inversa de este parámetro con la hemoglobina sérica (p<0.007) y una relación directa con las lesiones Borrmann tipo III y IV (p<0.003). El resto de variables no presentaron significancia estadística (Cuadro 2).

Procedimientos quirúrgicos. La mayoría de las lesiones estuvieron localizadas en el tercio inferior del estómago: grupo <7cm (n=80) y grupo >7crn (n=65) (Cuadro 1) y todos los casos correspondieron a cáncer gástrico avanzado.

Sobrevida actuarial. Usando el test de log - rank, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa con relación a la sobrevida quinquenal entre ambos grupos (p>0.05).


Los pacientes con tumores <7 cm y que aquellos con diámetro tumoral >7 cm tuvieron una sobrevida actuarial de 18% y 15%, respectivamente (Fig 1).

Análisis multivariado. Realizando el análisis multivariado de regresión de Cox, tampoco se encontró significancia estadística entre el tamaño tumoral y la sobrevida, pero si se encontró significancia estadística con relación ala profundidad de la invasión (p=0.017) y estado ganglionar regional (p=0.014) (Cuadro 3).

CUADRO1
COMPARACIÓN CLÍNICA DEL TAMAÑO DEL TUMOR ENTRE LOS DOS SIGUIENTES GRUPOS

Chi cuadrado, test exacto de Fisher o "t" de Student según sea adecuado, NS denota p>0.05. SOSG: Síndrome de obstrucción de salida gástrica Grupo I, tumores <7 cm; Grupo II, tumores > 7 cm.



DISCUSIÓN
En Trujillo, el cáncer gástrico es la primera causa de muerte por cáncer en hombres y la segunda en mujeres (18). El carcinoma gástrico es una enfermedad maligna agresiva con síntomas tempranos inespecíficos y el más importante aspecto en el diagnóstico de esta neoplasia es un elevado índice de sospecha (19). En el tratamiento del cáncer gástrico es importante no sólo identificar los factores que influyen en su pronóstico, sino también estratificar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse en el futuro de una terapia adyuvante (20).

El carcinoma gástrico se presenta en un 90% de los casos en personas de más 50 años y un 33% en los de 7 5 años o más e impresiona la constancia de predominio mundial del sexo masculino sobre el sexo femenino (21). En el Perú la frecuencia es similar en ambos sexos con discreto predominio del sexo masculino (22). En nuestra serie global la proporción hombre: mujer fue de 1.2/1. Sobre la base de la clasificación propuesta por los autores la proporción fue de 1.4/1 y 1/1 para un diámetro tumoral <7 y > 7 cm, respectivamente (p=NS). Maehara (23) señala que el sexo de los pacientes no es un factor significativo que tenga impacto en el pronóstico; además, este mismo autor observa una tasa de sobrevida ligeramente superior en los varones sin alcanzar una diferencia significativa.

El tiempo de enfermedad registrado en este trabajo no mostró diferencia estadística con relación al tamaño del tumor en nuestra serie global. Otros (20) al combinar este factor con el diámetro tumoral encuentran que el tiempo de enfermedad tiene valor pronóstico debido probablemente a que los pacientes con un largo tiempo de molestias gástricas presentan un desarrollo lento del tumor. Por otro lado, se ha informado que el pronóstico es peor en pacientes con una larga evolución (24).

La masa palpable reconocida en la admisión en el 25.4% del total de nuestros pacientes (n=180) no fue un factor con diferencia significativa con relación al tamaño tumoral. Algunos autores (25) indican que su presencia muy a menudo está relacionado con enfermedad no curativa.

En nuestro estudio existió una relación inversa entre la hemoglobina sérica y el tamaño del tumor. Los pacientes con diámetros tumorales <7 y > 7 centímetros presentaron niveles de hemoglobina sérica de 10.1 + 3.0 mg/dL y 8.9 + 2. 5 mg/ dL respectivamente (p=0.007). Esto se explica por el predominio de las lesiones ulcerativas e infiltrantes en nuestros pacientes del grupo II que mostraron mayor frecuencia de lesiones Borrmann III (63.5%) en relación con los del grupo I (51.6%) encontrándose diferencia significativa. Este hecho además se debería a que la masa tumoral afecta zonas como el cardias o el píloro y produce sangrado periulceroso o del lecho neoplásico (7). Maehara y col (26) señalan que los pacientes con Borrmann IV tienen mayor diámetro tumoral en comparación con los demás tipos de Borrmann. El bajo nivel de hemoglobina sérica como el estado avanzado del Borrmann se producirían en gran medida debido a la aparición de síntomas y signos inespecíficos y tardíos llegando a la consulta médica cuando la neoplasia ya alcanzó un mayor desarrollo y erosiones, ulceraciones o infiltración.

Pocos investigadores han valorado el efecto del tamaño del tumor del estómago en el pronóstico de pacientes con cáncer gástrico (28,29). Friesen y col (30) señalan que los pacientes con cáncer gástrico de cualquier diámetro que afecta solamente a la mucosa, tienen una evolución satisfactoria. A diferencia de ellos Shiu y col. (31) indican una ventaja estadísticamente importante en la supervivencia de sujetos con carcinoma gástrico menores de 1.5 cm de diámetro. Los datos anteriores son compatibles con los de otros autores (32) que señalan que tumores mayores de 4 cm, de manera típica, penetran más profundamente la pared del estómago y muestran una mayor propensión a enviar metástasis a ganglios linfáticos, resultados que concuerdan con Maehara y Wu (24)(33). Sobre la base de nuestros resultados observamos que nuestros pacientes con tumores > 7 cm presentaron mayor frecuencia de lesiones T3-T4 (88.2%), aunque ambos grupos tuvieron una similar afectación ganglionar en N1-N2: 62.4% (>7 cm) y 64.2% (7 cm). Sin embargo en el presente estudio estas diferencias no fueron significativas, pero su significancia práctica es evidente.

Usando el análisis univariante, el tamaño tumoral no se correlacionó con la sobrevida en nuestros pacientes. Okamura y col. (34) encuentra que la tasa de sobrevida en pacientes con tumor maligno que excede los cinco centímetros de diámetro es baja y que el tamaño tumoral es un factor de alto riesgo para metástasis aunque esto último no se evidenció en nuestro estudio en el que independientemente del tamaño del tumor no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de pacientes con respecto al compromiso ganglionar regional.

En nuestro estudio el tipo histológico no presentó diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos. En contraste, un estudio Japonés retrospectivo (35) señala que los pacientes con carcinoma indiferenciado presentan un diámetro tumoral mayor en comparación con los diferenciados (8.8 + 4.2 centímetros vs. 7.2 + 3.2 centímetros, p<0.01) y encuentran que el tamaño tumoral es claramente el factor pronóstico independiente más importante en pacientes con carcinoma de tipo indiferenciado. Maruyama (36) en un análisis multivariado indica que el tamaño tumoral no es un factor con significancia pronóstica y concluye que la profundidad de invasión y el compromiso ganglionar son los factores pronósticos más importantes en pacientes con cáncer gástrico. Sin embargo, Maruyama señala que el tamaño tumoral tiene acción independiente aditiva como indicador en el pronóstico de sobrevida.

El compromiso ganglionar no se relacionó con el tamaño del tumor de acuerdo a la clasificación propuesta por los autores. Se encontró que tumores > 7 centímetros presentaron mayor frecuencia de número de ganglios metastásicos, en especial apartirde 7 ganglios, encomparación con lesiones < 7 centímetros (25.7% vs 37.0%) (p=NS). Un ensayo Japonés (37) encuentra que diámetros tumorales >10 centímetros presentan mayor compromiso del número de ganglios a partir de 7 (p<0.001).

Sánchez Bueno y col. (20) en una análisis univariado de 297 pacientes encuentran que el tamaño del tumor es un factor pronóstico significativo en la sobrevida a 5 años.


Clasifica al diámetro tumoral en <3 centímetros, 3-5 centímetros y > 5 centímetros obteniendo cifras de sobrevida quinquenal de 71%, 41% y 22.7% respectivamente (p<0.05) lo cual es acorde con los resultados de Calpena y col. (38) quienes señalan que pacientes con tumores más pequeños tiene un pronóstico superior.

En nuestra serie de casos con carcinoma gástrico avanzado resecable los únicos factores que estuvieron estadísticamente relacionados con la sobrevida a largo plazo en el análisis multivariado fueron: la profundidad de la invasión y el estado ganglionar regional; parámetros que deben ser tomados en consideración para la estratificación de un paciente y su posterior tratamiento adyuvante.
Significancia pronostica del tamaño tumoral en la sobrevida de pacientes con Carcinoma Gástrico avanzado

Juan Alberto Diaz-Plasencia**, Edgar Fermin Yan-Quiroz* *, Othoniel Abelardo BurgosChávez*, Juan Pablo Santillán-Medina*, Edwin Stewart-Vilela Guillén, Adrián Manuel Rojas-Vergara*

* Estudiantes de Medicina de la Universidad Privada Antenor Orrego
** Médico Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital Belén de Trujillo. Profesor del Curso de Cirugía I de la Universidad Privada Antenor Orrego.

RESUMEN
OBJETIVOS: Determinar la significancia pronóstica del tamaño del tumor en la sobrevida de pacientes con carcinoma gástrico avanzado.
MATERIAL Y MÉTODOS: Este estudio retrospectivo evaluó 95 pacientes con adenocarcinoma gástrico avanzado con un diámetro menor de 7 centímetros (Grupo I) y 85 casos con lesiones con diámetro mayor o igual a 7 centímetros (Grupo II), sometidos a gastrectomía radical con linfadenectomía D0-D1 (n=148) y linfadenectomía extendida D2-D3-D4 (n=32) en el Hospital Belén, Trujillo, Perú, Entre 1966 y 1998

RESULTADOS: La edad promedio del grupo I y II fue de 58.05±12.9 y 58.53±15.26 años, respectivamente. Los pacientes del grupo II tuvieron un menor nivel de hemoglobina sérica (p=0.007) y mayor frecuencia de lesiones tipo Borrmann III y IV (p=0.003), en comparación con el grupo I. Entre ambos grupos, usando el test de log-rank, no se encontró diferencia estadística mente significativa con relación a la sobrevida quinquenal (p>0.05). Realizando el análisis multivariado de regresión de Cox, tampoco se encontró significancia estadística entre el tamaño tumoral y la sobrevida, pero fueron factores independientes estadísticamente relacionados con la sobrevida: profundidad de la invasión (p=0.017) y el estado ganglionar regional (p=0.014).
CONCLUSIONES: Clínicamente el tamaño del tumor no es un factor a tomar como parámetro en la predicción de la sobrevida actuarial en pacientes con cáncer gástrico avanzado.
Palabras clave: Tamaño tumoral. Sobrevida actuarial. Carcinoma gástrico avanzado. Factores pronósticos.

SUMMARY
OBJECTIVES: To determine the prognostic significance of size tumor in the survival of patients with advanced gastric carcinoma.
MATERIAL AND METHODS: This retrospective study evaluated 95 patients with advanced gastric adenocarcinoma with a diameter smaller than 7 centimeters (Group I) and 85 cases with lesions equal or greater than 7 centimeters (Group II) whom underwent radical gastrectomy with limphadenectomy D0-D1 (n=148) or D2-D3-D4 (n=32) at Belen Hospital, Trujillo, Peru, between 1966 and 1998.

RESULTS: The median age of the Group I and II was of 58.1±12.9 and 58.5±15.3 years, respectly. The patients of the group II had a lower level of seric hemoglobin (p=0.007) and more frecuency of lesions Borrmann type II and IV (p= 0.003). Using the log-rank test, there was no statistically significant difference with relation to five-year survival between both groups using the multivariate analysis of Cox regression. There was not statiscally significance difference between the size tumoral and the survival but there were independent factors statiscally related with the survival: depth of invasion (p=0.017) and lymph nodes compromised (p=0.014).

CONCLUSIONS: Clinically the size of the tumor was not a factor to take as parameter in the prediction of the actuarial survival in patients with advanced gastric cancer.

Key words: Size tumoral. Actuarial survival. Advanced gastric carcinoma. Prognostic factors.

 
Rev. Gastroent. Perú 2001; 21(1): 21-29
 



INTRODUCCIÓN
Para el cirujano, el tratamiento de un paciente individual está basado en la evaluación preoperatoria de las variables pronósticas que influyen en la sobrevida(1). Los factores pronósticos más importantes en un paciente con cáncer gástrico sin metástasis hepática ni peritoneal son el compromiso ganglionar y la profundidad de la invasión de la pared gástrica (2). Otros factores como edad (3) y sexo (4), aparentemente no tienen mayor efecto en la supervivencia.

Haugstvedt y col. (5) consideran que el valor pronóstico del tamaño del tumor no está bien esclarecido. Moriguchi y col. (6) señalan que el tamaño del tumor es un factor pronóstico independiente. En un estudio previo, Maehara (7,8,9) encuentra que el tamaño tumoral no es un factor pronóstico importante a pesar que hay una tendencia a una mayor sobrevida en aquellos que presentan un tumor mayor de 5 centímetros; no obstante otro estudio (10) sugiere que los pacientes con tumores más pequeños tienen un mejor pronóstico. Gennari et al. (11) encuentran una dependencia del tamaño del tumor con el tipo de gastrectomía: los pacientes sometidos a gastrectomía subtotal tienen un mejor pronóstico si presentan tumores pequeños; mientras que los sometidos a gastrectomía total tienen una sobrevida prolongada con tumores más grandes. Otros autores (12,13) muestran que con tumores más grandes el pronóstico de la sobrevida global no se altera.

El presente estudio se realiza teniendo en cuenta los pocos trabajos relacionados específicamente con el tema, la controversia que éste genera y al considerar la importancia de evaluar la significancia pronóstica del tamaño del tumor en la sobrevida de pacientes con carcinoma gástrico avanzado luego de gastrectomía.

MATERIAL Y MÉTODOS

Un total de 180 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico histológicamente demostrado fueron admitidos al Hospital Belén, Trujillo, Perú, desde el 1° de enero de 1966 hasta el 31 de diciembre de 1998.

Las neoplasias se clasificaron por estadios usando los criterios propuestos por la Unión Internacional Contra el Cáncer (14), macroscópicamente según la clasificación de Borrmann (15) y de las Reglas Generales para el Estudio de Cáncer Gástrico en Cirugía y Patología de la Sociedad de Investigación Japonesa para el Cáncer Gástrico (16)y por tipos histológicos de acuerdo a la clasificación de Laurén y Jarvi (17). Para propósitos del presente estudio, el material histológico fue reevaluado por un miembro del staff del Departamento de Patología de nuestra institución que desconocía la historia clínica, el diagnóstico previo y la evolución final del paciente.

El paciente con cáncer gástrico fue considerado INOPERABLE si presentó signos como frote hepático o hígado palpable, ascitis neoplásica, adenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow), infiltración umbilical (nódulo de la hermana María Josefa), "anaquel" de Blummer, metástasis ovárica (tumor de Krukenberg). Si el paciente no presentó ninguno de estos signos fue considerado OPERABLE. El caso fue considerado IRRESECABLE si presentó algún evento como S3 (cuando no fue posible extirpar en que el órgano comprometido), Hl o H2 (HI no se puede efectuar segmentectomía hepática), P2 ó N4. Estos criterios no constituyeron contraindicación de la resección quirúrgica cuando se efectuaron resecciones paliativas.

Los pacientes se consideraron RESECABLES, cuando presentaron lesiones S0, S1 , S2 ó S3 (cuando se extirpó en que el órgano removido); P0 ó P1 ; H0 , H1 (cuando fue posible resecar la metástasis única); N0 ó N(+).

Los pacientes fueron divididos de acuerdo a la extensión de la linfadenectomía en los siguientes grupos: DO, cuando no se efectuó o hubo remoción incompleta del grupo N1; D1, si la disección incluyó sólo los ganglios N1; D2, si incluyó los grupos ganglionares N1 y N2 ; D3 si además incluyó los ganglios linfáticos N3 y D4 cuando incluyó todos los grupos ganglionares hasta N4.

Se consideró RESECCIÓN CURATIVA, cuando no se encontró metástasis hepática, ni compromiso peritoneal, los límites de sección oral y caudal fueron efectuados a más de 10 mm de la infiltración macroscópica del tumor, el compromiso de la serosa fue S0 - S1 - S2 y la resección gástrica se acompañó de una disección y extirpación del grupo ganglionar siguiente o más allá al compromiso macroscópico. Además cuando cumplidas las condiciones antedichas, la resección ganglionar fue de todas las barreras con infiltración tumoral (N1, N2 y N3) o cuando el tumor fue S3 pero se pudo resecar en bloc.

La resección fue PALIATIVA, si hubo compromiso de órganos por vecindad y no se pudo resecar en que el órgano invadido o la totalidad de los grupos ganglionares comprometidos o los márgenes fueron positivos.

Morbilidad quirúrgica se definió como el cociente entre el número de complicados observados hasta los 30 días del post-operatorio después de la primera intervención y el número de pacientes operados por la misma causa.

Mortalidad quirúrgica, fue definida como el cociente entre el número de pacientes fallecidos observados hasta los 30 días del post-operatorio y el número de pacientes operados por la misma causa.

El estado del seguimiento post-operatorio fue obtenido y determinado con la visita domiciliaria al paciente, sus familiares o cirujanos tratantes, del último control registrado en las historias clínicas hospitalarias o del Registro de Defunciones del Concejo Provincial de Trujillo. La información del seguimiento fue procesada hasta el 31 de Diciembre de 1999 (periodo de seguimiento mínimo de un año).

La información se obtuvo de las historias clínicas del Departamento de Estadística, Sala de Operaciones y Patología de nuestra institución. Para efectos del presente estudio se confeccionó una ficha clínica que incluyó datos demográficos, tiempo de enfermedad, síntomas principales, hallazgos clínicos al momento de la admisión, exámenes auxiliares (hematológicos, bioquímicos, radiográficos ecográficos, endoscópicos, biopsia, otros), extensión de la enfermedad, tipo de cirugía, fecha de la operación, hallazgos histopatológicos, localización y tamaño de la neoplasia.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher cuando las frecuencias esperadas fueron menores de cinco en tablas de contingencia de 2 x 2 para variables categóricas. Los datos numéricos fueron presentados en medias + DE. Se empleó la prueba de la "t" de Student para ¡a comparación de dos medias para variables numéricas. Las tasas de sobrevida actuarial a 5 años fueron calculadas usando el método de Kaplan-Meier. Los decesos en el postoperatorio fueron considerados como muertos con enfermedad neoplásica. En el presente estudio no hubo perdidos de vista o fallecidos por enfermedades intercurrentes benignas.

La evaluación de los efectos de las variables discretas en la sobrevida fue realizado usando el test de log-rank. Para el análisis estadístico multivariado de los factores pronósticos en la sobrevida se utilizó el análisis de regresión de Cox. Se consideró un valor p<0.05 como estadísticamente significativo. En el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 9.0 y EpiInfo 2000.

RESULTADOS

Población de pacientes. La presente serie estuvo constituida por 180 pacientes, los cuales fueron divididos según el diámetro tumoral en dos grupos tomando como punto de corte la media (que fue de 6.7 cm) para lo cual se dividió la población en <7cm (n=95) y >7crn (n=85). La edad promedio fue de 58.3 ± 14.3 años para la serie global (límites, de 20 a 82 años).

Cuadro clínico-patológico basa¡ de los pacientes. Las diferencias encontradas entre los parámetros clínicos de entrada con relación a sexo, tiempo de enfermedad, síndrome de obstrucción del orificio de salida gástrica, masa palpable, localización tumoral y perforación tumoral, no fueron estadísticamente significativas entre los dos grupos (Cuadro I); sin embargo al comparar los parámetros patológicos entre los grupos respecto al tamaño tumoral, se observó una relación inversa de este parámetro con la hemoglobina sérica (p<0.007) y una relación directa con las lesiones Borrmann tipo III y IV (p<0.003). El resto de variables no presentaron significancia estadística (Cuadro 2).

Procedimientos quirúrgicos. La mayoría de las lesiones estuvieron localizadas en el tercio inferior del estómago: grupo <7cm (n=80) y grupo >7crn (n=65) (Cuadro 1) y todos los casos correspondieron a cáncer gástrico avanzado.

Sobrevida actuarial. Usando el test de log - rank, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa con relación a la sobrevida quinquenal entre ambos grupos (p>0.05).


Los pacientes con tumores <7 cm y que aquellos con diámetro tumoral >7 cm tuvieron una sobrevida actuarial de 18% y 15%, respectivamente (Fig 1).

FIGURA 1
CURVA DE SOBREVIDA DEACUEDO AL TAMAÑO DEL TUMOR


Análisis multivariado. Realizando el análisis multivariado de regresión de Cox, tampoco se encontró significancia estadística entre el tamaño tumoral y la sobrevida, pero si se encontró significancia estadística con relación ala profundidad de la invasión (p=0.017) y estado ganglionar regional (p=0.014) (Cuadro 3).

CUADRO 1
COMPARACIÓN CLÍNICA DEL TAMAÑO ENTRE LOS DOS SIGUIENTES FRUPOS
PARÁMETROS Grupo I
N=95(%)
Grupo II
N=85(%)
Valor p*
Edad, años (X ± DE) 58.05±12.9 58.53±15.26 NS
Sexo      
Masculino
Femenino
56(58.9)
39(41.1)
42(49.4)
43(50.6)
NS
Tiempo de enfermedad, meses (X ± DE) SOSG** 18.11±27.55 15.56±18.04 NS
Presente
Ausente
79(83.2)
16(16.8)
68(80.0)
17(20.0)
NS
Masa palpable      
Presente
Ausente
20(21.1)
75(78.9)
28(32.9)
57(67.1)
NS
localización tumoral      
Tercio superior (C)
Tercio mdio (M)
Tercio inferior (A)
2(2.1)
13(13.7)
80(84.2)
1(1.3
19(22.3)
65(76.4)
NS

Perforación tumoral      
Presente
Ausente
4(4.2)
91(95.8)
6(7.1)
79(92.9)
NS
Hb sérica, gr/dL (X ± DE) 10.06±3.02 8.9 ± 2.5 0.007
(*) Chi cuadrado, test exacto de Fisher o "t" de Student según sea adecuado, NS denota p>0.05
(**) SOSG: Síndrome de obstrucción de salida gástrica
Grupo I, Tumores < 7 cm; Grupo II, tumores
³7 cm


Chi cuadrado, test exacto de Fisher o "t" de Student según sea adecuado, NS denota p>0.05. SOSG: Síndrome de obstrucción de salida gástrica Grupo I, tumores <7 cm; Grupo II, tumores > 7 cm.

 

 

CUADRO 2
COMPARACIÓN DE LOS PARÁMETROS PATOLÓGICOS DEL TAMAÑO TUMORAL ENTRE LOS DOS GRUPOS


DISCUSIÓN

En Trujillo, el cáncer gástrico es la primera causa de muerte por cáncer en hombres y la segunda en mujeres (18). El carcinoma gástrico es una enfermedad maligna agresiva con síntomas tempranos inespecíficos y el más importante aspecto en el diagnóstico de esta neoplasia es un elevado índice de sospecha (19). En el tratamiento del cáncer gástrico es importante no sólo identificar los factores que influyen en su pronóstico, sino también estratificar a aquellos pacientes que podrían beneficiarse en el futuro de una terapia adyuvante (20).

El carcinoma gástrico se presenta en un 90% de los casos en personas de más 50 años y un 33% en los de 7 5 años o más e impresiona la constancia de predominio mundial del sexo masculino sobre el sexo femenino (21). En el Perú la frecuencia es similar en ambos sexos con discreto predominio del sexo masculino (22). En nuestra serie global la proporción hombre: mujer fue de 1.2/1. Sobre la base de la clasificación propuesta por los autores la proporción fue de 1.4/1 y 1/1 para un diámetro tumoral <7 y > 7 cm, respectivamente (p=NS). Maehara (23) señala que el sexo de los pacientes no es un factor significativo que tenga impacto en el pronóstico; además, este mismo autor observa una tasa de sobrevida ligeramente superior en los varones sin alcanzar una diferencia significativa.

El tiempo de enfermedad registrado en este trabajo no mostró diferencia estadística con relación al tamaño del tumor en nuestra serie global. Otros (20) al combinar este factor con el diámetro tumoral encuentran que el tiempo de enfermedad tiene valor pronóstico debido probablemente a que los pacientes con un largo tiempo de molestias gástricas presentan un desarrollo lento del tumor. Por otro lado, se ha informado que el pronóstico es peor en pacientes con una larga evolución (24).

La masa palpable reconocida en la admisión en el 25.4% del total de nuestros pacientes (n=180) no fue un factor con diferencia significativa con relación al tamaño tumoral. Algunos autores (25) indican que su presencia muy a menudo está relacionado con enfermedad no curativa.

En nuestro estudio existió una relación inversa entre la hemoglobina sérica y el tamaño del tumor. Los pacientes con diámetros tumorales <7 y > 7 centímetros presentaron niveles de hemoglobina sérica de 10.1 + 3.0 mg/dL y 8.9 + 2. 5 mg/ dL respectivamente (p=0.007). Esto se explica por el predominio de las lesiones ulcerativas e infiltrantes en nuestros pacientes del grupo II que mostraron mayor frecuencia de lesiones Borrmann III (63.5%) en relación con los del grupo I (51.6%) encontrándose diferencia significativa. Este hecho además se debería a que la masa tumoral afecta zonas como el cardias o el píloro y produce sangrado periulceroso o del lecho neoplásico (7). Maehara y col (26) señalan que los pacientes con Borrmann IV tienen mayor diámetro tumoral en comparación con los demás tipos de Borrmann. El bajo nivel de hemoglobina sérica como el estado avanzado del Borrmann se producirían en gran medida debido a la aparición de síntomas y signos inespecíficos y tardíos llegando a la consulta médica cuando la neoplasia ya alcanzó un mayor desarrollo y erosiones, ulceraciones o infiltración.

Pocos investigadores han valorado el efecto del tamaño del tumor del estómago en el pronóstico de pacientes con cáncer gástrico (28,29). Friesen y col (30) señalan que los pacientes con cáncer gástrico de cualquier diámetro que afecta solamente a la mucosa, tienen una evolución satisfactoria. A diferencia de ellos Shiu y col. (31) indican una ventaja estadísticamente importante en la supervivencia de sujetos con carcinoma gástrico menores de 1.5 cm de diámetro. Los datos anteriores son compatibles con los de otros autores (32) que señalan que tumores mayores de 4 cm, de manera típica, penetran más profundamente la pared del estómago y muestran una mayor propensión a enviar metástasis a ganglios linfáticos, resultados que concuerdan con Maehara y Wu (24)(33). Sobre la base de nuestros resultados observamos que nuestros pacientes con tumores > 7 cm presentaron mayor frecuencia de lesiones T3-T4 (88.2%), aunque ambos grupos tuvieron una similar afectación ganglionar en N1-N2: 62.4% (>7 cm) y 64.2% (7 cm). Sin embargo en el presente estudio estas diferencias no fueron significativas, pero su significancia práctica es evidente.

Usando el análisis univariante, el tamaño tumoral no se correlacionó con la sobrevida en nuestros pacientes. Okamura y col. (34) encuentra que la tasa de sobrevida en pacientes con tumor maligno que excede los cinco centímetros de diámetro es baja y que el tamaño tumoral es un factor de alto riesgo para metástasis aunque esto último no se evidenció en nuestro estudio en el que independientemente del tamaño del tumor no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de pacientes con respecto al compromiso ganglionar regional.

En nuestro estudio el tipo histológico no presentó diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos. En contraste, un estudio Japonés retrospectivo (35) señala que los pacientes con carcinoma indiferenciado presentan un diámetro tumoral mayor en comparación con los diferenciados (8.8 + 4.2 centímetros vs. 7.2 + 3.2 centímetros, p<0.01) y encuentran que el tamaño tumoral es claramente el factor pronóstico independiente más importante en pacientes con carcinoma de tipo indiferenciado. Maruyama (36) en un análisis multivariado indica que el tamaño tumoral no es un factor con significancia pronóstica y concluye que la profundidad de invasión y el compromiso ganglionar son los factores pronósticos más importantes en pacientes con cáncer gástrico. Sin embargo, Maruyama señala que el tamaño tumoral tiene acción independiente aditiva como indicador en el pronóstico de sobrevida.

El compromiso ganglionar no se relacionó con el tamaño del tumor de acuerdo a la clasificación propuesta por los autores. Se encontró que tumores > 7 centímetros presentaron mayor frecuencia de número de ganglios metastásicos, en especial apartirde 7 ganglios, encomparación con lesiones < 7 centímetros (25.7% vs 37.0%) (p=NS). Un ensayo Japonés (37) encuentra que diámetros tumorales >10 centímetros presentan mayor compromiso del número de ganglios a partir de 7 (p<0.001).

Sánchez Bueno y col. (20) en una análisis univariado de 297 pacientes encuentran que el tamaño del tumor es un factor pronóstico significativo en la sobrevida a 5 años.


Clasifica al diámetro tumoral en <3 centímetros, 3-5 centímetros y > 5 centímetros obteniendo cifras de sobrevida quinquenal de 71%, 41% y 22.7% respectivamente (p<0.05) lo cual es acorde con los resultados de Calpena y col. (38) quienes señalan que pacientes con tumores más pequeños tiene un pronóstico superior.

En nuestra serie de casos con carcinoma gástrico avanzado resecable los únicos factores que estuvieron estadísticamente relacionados con la sobrevida a largo plazo en el análisis multivariado fueron: la profundidad de la invasión y el estado ganglionar regional; parámetros que deben ser tomados en consideración para la estratificación de un paciente y su posterior tratamiento adyuvante.

CUADRO 3
ANÁLISIS MULTIVARIADO INDICANDO FACTORES PRONÓSTICOS INDEPENDIENTES

VER BIBLIOGRAFÍA