Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº1 2001


Hidatidosis en vías biliares intra y extrahepáticas: Reporte de un caso en el Hospital Militar Central

Santos Correa Tineo *, Hugo Marroquin Vals *, Mirian Pinto Paz**, Carlos Culqui Lévano**, Edgardo Salinas Alva***

 

RESUMEN

Se presenta un caso de hidatidosis en vías biliares intra y extrahepáticas, incluyendo vesícula biliar; en una mujer de 34 años de edad en la que se halló quistes hijos viables, muertos y fragmentos de membrana germinativa procedentes de un quiste hidatídico hepático complicado en lóbulo izquierdo (II - III )que ocasionó cuadros de ictericia obstructiva , dolor biliar (coledociano), gran dilatación de vías biliares y colecistitis .

Se trató quirúrgicamente : Lobectomía hepática izquierda , exploración de vías biliares, lavado , papiloesfinteroplastía transduodenal , colecistectomía . No presentó complicación alguna . Se presenta imagenes ecográficas secuenciales de la pieza operatoria . El objetivo de la presentación es reportar un caso con descripción amplia de los hallazgos y manejo quirúrgico realizado en el servicio de cirugía general del Hospital Militar Central. Lima.
PALABRAS CLAVES: Hidatidosis, vía biliar

SUMMARY:

We present a woman 34 years old with echinococcosis of intra and extra hepatic biliary ducts including gallbladder. We found alive cysts, dead cysts and fragments of germinative membranes of a complicated cyst in left lobe (I - II) with clinical findings of obstructive jaundice; pain; cholecistitis and great dilation of biliary ducts.

We performed left lobectomy,exploration of biliary ducts, transduodenal sphincteroplasty, cholecystectomy; We haven’t had complications . We present ultrasound images of the pathologic pieces.
KEY WORDS: Echinococcosis, biliary ducts.


Rev. Gastroent. Perú 1997; 17(3): 67-72


INTRODUCCIÓN

La hidatidosis enfermedad parasitaria es una zoonosis, producida por el Echinococcus Granulosus, donde el hombre es un huésped accidental (1). El Perú ocupa el 4to lugar como zona endémica en América del Sur siendo Uruguay quien tiene mayor incidencia(1,2,3,4,5).

La hidatidosis hepática es la forma más frecuente y ocurre como promedio en el 60% de los casos. Son comprometidos el lóbulo derecho en un 80% y lóbulo izquierdo en 20%.(1,5,6,7,8,9,10,11,12) En muchas estadísticas es más frecuente en el hombre y en otras la proporción no denota mayor diferencia. Las complicaciones del QHH pueden ser comunicación a una vía biliar intra hepática hacia la cavidad , como puede ser a una mayor vía biliar donde drene el contenido quístico (fragmentos de membranas germinativas, quistes hidatídicos hijos , originando ictericia obstructiva y colangitis , otras veces los quistes se abscedan).(5,8,12)

El pasaje del contenido a vías biliares depende de varios mecanismos:

a) Conducto abierto a la adventicia
b) La hidátide hace una pequeña hernia en el conducto abierto y la presión del líquido hidatídico la rompe
c) La infección
d) Trauma (5,8,12,14,15)

El diagnóstico por serología , la inmuno electro foresis (arco V ) que cuando son complicados aumenta casi al 100% su positividad y es muy útil en el seguimiento del paciente sometido a cirugía , suele pedirse a los 2-6-12 meses, generalmente a los 12 meses ya desaparece el anticuerpo.También el Western Blot es un excelente examen con alta positividad.(5,10,12)

El diagnóstico por imagenes se hace inicialmente con ecografía que es de primera elección . La TAC brinda una imagen mas precisa del tamaño, ubicación y de la relación con estructuras vitales y es más precisa en los casos complicados.(5,10,12)

La ERCP está indicada cuando se sospecha la ocupación de las vías biliares por el contenido del QHH abierto a vías biliares .La colangiografía intraoperatoria también es una buena alternativa.(12,26)

El tratamiento quirúrgico puede ser conservador como: la quistectomía , periquistectomía parcial asociada o no a capitonaje , tiene como ventajas que es más rápida ,más fácil, mínima perdida de sangre, baja tasa de mortalidad 2% (13,14,15,16,17,18,19,20), se realiza por vía incisional o laparoscópica. (21,22,23,24).

El tratamiento radical implica resección total del quiste con exceresis completa del periquiste y el contenido del quiste parasitario cuando se encuentra, se denomina: quistopericistectomía o quistoadventicectomía. Las resecciones en cuña o las resecciones hepáticas generalmente no se realizan en la primera etapa que es el tratamiento del quiste con escolicida , tiene menos riesgo de contaminación al peritoneo; en esta técnica se utiliza mayor tiempo quirúrgico con escolicida, tiene menos riesgo de contaminación de peritoneo , utiliza mayor tiempo operatorio , mayor pérdida de sangre ya que no hay un plano claro de disección entre la periquística y el parénquima hepático normal , en manos expertas la tasa de mortalidad es 5% . Las resecciones hepáticas regladas pueden ser lobectomías o segmentectomía. La cirugía puede estar asociada a colecistectomía, exploración de vías biliares drenaje kehr, papiloesfinteroplastía transduodenal.(5,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,25,26)


CASO CLINICO

Paciente mujer de 34 años de edad , natural del Cuzco y procedente de Lima ( 11 años). Con un tiempo de enfermedad de 4 años, la cual la inicia con leve dolor en hipocondrio derecho, dispepsia alimenticia post prandial. Fue evaluada por esta sintomatología indicándosele una ecografía el 7 de noviembre de 1994, donde denotan una tumoración en lóbulo hepático izquierdo multiquística de bordes definidos de 7.0x5.5cm, vesícula biliar de paredes delgadas no imagen de cálculos. Por motivos que desconocemos la paciente no regresó a continuar su evaluación .

En agosto de 1995 nuevamente se realiza una segunda ecografía mencionando imagen quística de 7.2x6.8x4.8 cm , vesicula biliar de 5.8cm, paredes de 3mm, colédoco de 5mm. La paciente nuevamente no acude a control posterior por que cursó con gestación y finalmente fue cesáreada en noviembre de 1996.

El 25 de enero de 1999 la paciente nuevamente acude al hospital por dolor en hipocondrio derecho y epigastrio , la dispepsia alimentaria había incrementado de intensidad, y se había sumado náuseas . Le solicitan un hemograma ; leucocitos normales , eosinofilia 7%, Hb 12g% , Bilirrubinas totales 3.52, BD 2.40, BI 1.12, TGO 838, TGP 827, Arco V (positivo), Western Blot ( + ) para quiste hidatídico .

El 15 de febrero de 1999 ; TAC abdominal: Múltiples quistes en lóbulo izquierdo de hígado, de diferentes tamaños y le indican albendazol por 1 mes.

El 20-3-99 acude a emergencia por cuadro de dolor biliar intenso en epigastrio, náuseas, vómitos catalogada inicialmente como cuadro vesicular agudo, ese mismo día se le solicito BT 2.01, BD 1.77 y BI 0.24, El 22-03-99 se le solicita TGO 314, TGP408, FA 1,895, BT 0.87, BD 0.55.

Ecografia Abdominal que informan: Imagen quística tabicada en segmento II-III de 8.3x 5.3x8 cm, con un volumen de 176cc. Vesícula biliar ovoide de paredes de 5mm, con imagen sólida pediculada en la luz vesicular pólipo , colédoco de 1.7 cm.

La paciente es hospitalizada en el servicio de cirugía y programada para intervención quirúrgica electiva .Se le hizo una incisión de Mercedes.


HALLAZGOS

- Plastrón en cara inferior de hígado izquierdo segmento II-III, compuesto por epiplón mayor y estómago.

- En segmento II-III quiste hidatídico de aproximadamente 10x 8 cm, de paredes duras , calcificado de color blanquecino , colédoco de 3 cm de diámetro , conducto hepático común de 2.5 cm de diámetro , hepático izquierdo 2 cm de diámetro y dilatación de los conductos de los segmentos II-III de aproximadamente 1 cm de diámetro y a lo largo de toda la vía biliar se encontró porciones de membranas germinativas y quistes hidatídicos hijos hasta colédoco terminal.

- La vesícula biliar de 15 x6x4 cm de paredes edematosas, eritematosas, conducto cístico de 8 mm de diámetro, en la cavidad vesicular se halló bilis verde botella y 6 quistes hijos colapsados de ±1 cm, de paredes de color verdoso, no litiasis ni pólipos.


PROCEDIMIENTO :

Se realizó una incisión de Mercedes, se hizo la liberación del plastrón, se procede a movilizar el hígado izquierdo, se secciona el ligamento coronario , se diseca arteria hepática conducto hepático izquierdo y vena porta izquierda . Se realiza maniobra de Pringle se traza línea de sección con electrocauterio desde cara posterior hacia la anterior , la resección hepática se realiza con digitoclasia y keliclasia ligando vasos y vías biliares intra hepáticas ligadura de vena supra hepática izquierda doble con seda 2/0. Se evidencia la gran comunicación del QHH hacia conducto hepático segmentario de 1cm de diámetro. Se liga individualmente arteria hepática izquierda, vena porta izquierda y se deja clampado conducto hepático izquierdo , al abrir el clamp salia bilis a presión y gran cantidad de membranas germinativas y quistes hijos . Se decide hacer papiloesfinteroplastía transduodenal , previa maniobra de kocher, se verifica la salida completa del contenido quístico en la vía biliar lavando con CLNA 9°/oo usando sonda Nelaton desde hepático izquierdo y observando la salida en duodeno. Se sutura hepático izquierdo con punto surget con seda 4/0 , verificando que no haya fuga . Se cierra duodeno en dos planos .

Se realiza colecistectomía mixta .
Se revisa hemostasia de hígado y lecho vesicular, se deja dren tubular .

En el post operatorio se manejó con hidratación, ceftriaxona 1g ev c/12h por 7 días . La dieta se inició en PO3 tolerando adecuadamente .No hizo fiebre , se le retiró el dren tubular al 6to día .

El 29-03-99 tuvo el primer control : TGO 81 ,TGP 258, BT 0.58 , BI 0.27, BD 0.31 , FA 1032 , Proteínas totales 6.3 Alb 3, Glob 3.3. Se fue de alta en el PO12 en buenas condiciones.

Anatomía Patológica : Segmento de hígado de 11.5x9.5x8 cm de color pardo violáceo en un extremo se aprecia vías biliares dilatadas hasta 1 cm. de diámetro . Al corte se aprecia cavidad quística tabicada de ±7x4 cm. De paredes calcificadas blanco amarillenta por la parte interna de superficie lisa con múltiples formaciones quísticas blanco amarillentas de aspecto gelatinoso, el mayor de 2.5cm y el menor de 0.3 cm.Se aprecia al disecar los conductos biliares intra hepáticos, múltiples quistes hijos en su trayecto algunos viables de características normales.Vesícula biliar de 10x5x1cm, con paredes bastante congestivas, edematosas, mucosa aterciopelada verde amarillenta con 6 quistes de 1x1cm, 0.5x0.5cm en su interior colapsadas cuya pared tiene tinte verdoso .Catalogado como colecistitis crónica con quistes hidatídicos.

Figura 1 y 2: Ecografía del 7 de noviembre de 1994, donde denotan una tumoración en lóbulo hepático izquierdo multiquística de bordes definidos de 7.0x 5.5 cm, vesícula biliar de paredes delgadas no imagen de cálculos


EVOLUCION:

En sus controles por consultorio externo presenta muy buena evolución . La ecografía de control del 28-09-99, parénquima homogéneo , ecogenicidad normal , no imagenes expansivas ni dilataciones de vías biliares intrahepáticas, colédoco de 4 mm.

Anatomía Patológica : Segmento de hígado de 11.5x9.5x8 cm. Al corte se aprecia cavidad quística tabicada de ± 7x4 cm. De paredes calcificadas blanco amarillenta por la parte interna de superficie lisa con múltiples formaciones quísticas blanco amarillentas de aspecto gelatinoso la mayor de 2.5cm y la menor de 0.3 cm.


DISCUSION

El caso presentado de una mujer de 34 años que procede de zona endémica, Cuzco con 4 años de enfermedad diagnósticada ecográficamente , pero que no se completa su estudio hasta Enero de 1999 , con sintomatología de dolor en epigastrio y dispepsia, que se había incrementado últimamente, cursa con episodios de ictericia obstructiva con bilirrubina total de 3.52 y BD de 2.4 con evidencia de destrucción de parénquima hepático con TGO 838 y TGP 827. Es internada en emergencia por que presentó nuevo episodio de dolor impresionando un cólico vesicular pero sin ictericia y FA 1895. Con ecografía de vesícula y vías biliares donde denotaba vesícula biliar aumentada de tamaño con paredes gruesas 5 mm y con imagen pediculada en la luz , colédoco de 1.7mm ; en comparación con las ecografías anteriores donde la pared de la vesícula era de 3mm y no tenia ninguna imagen dentro de ella , se evidencia entonces un cuadro de colecistitis aguda y dilatación de vías biliares lo cual plantea una complicación del quiste hidatídico hepático hacia vías biliares. Por persistencia del dolor se programó para cirugía a la brevedad, sin tener oportunidad de realizar una ERCP que hubiera sido ideal, para visualizar todo el árbol biliar y la comunicación, al realizar la intervención se decidió por realizar una cirugía radical que fue la lobectomía izquierda reglada segmentos II y III ,por que había calcificaciones en toda su pared y el quiste hidatidico abarca gran porcentaje del lóbulo izquierdo. No era adecuado hacer quistectomia y drenaje por que nunca hubiera podido colapsarse esas paredes y sobre todo por que definitivamente ya era evidente la comunicación del quiste con la vía biliar y vesícula biliar (por ecografía ).

Se complementa la cirugía con una derivación bilio digestiva interna . Es el primer caso que se opera con QHH con la complicación ya explicada que obviamente produce mayor morbimortalidad de por si, que sin embargo la correcta cirugía no trajo complicación alguna inmediata ni mediata , evidenciando en una ecografía de control 28-09-99, parénquima hepático homogéneo sin dilatación de vías biliares .

No hay evidencia de recidiva de QHH ya que la cirugía radical, presentan una incidencia de recidiva mínima como así queda reflejado en todas las series consultadas. Sin embargo hay circunstancias que hacen que en muchas ocaciones no sea factible el logro de la técnica ideal, y el empeño en conseguirlo no debe hacernos sobrepasar un aceptable compromiso entre la radicalidad y el mínimo riesgo para el paciente sobre todo teniendo en cuenta que nos encontramos ante una enfermedad benigna.

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