Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº1 2001


TRABAJOS ORIGINALES

Fundoplicatura Laparoscópica en el manejo de Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico

Antero Rázuri Bolarezo(*) Luis Poggi Machuco(**) Jorge Huerta-Mercado Tenorio(***)

RESUMEN

Se presenta la casuística de fundoplicatura laparoscópica en enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) de¡ Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen de Enero de 1993 a Mayo de 1999.

Hubo 27 pacientes, 11 varones y 16 mujeres. El tiempo de enfermedad fue de 5.5 años. Los síntomas principales fueron regurgitación (86%) y pirosis (78%). El tiempo operatorio promedio fue de 241 minutos, el inicio de vía oral a los 2.3 días y la estancia de 6.1 días. Hubo conversión a cirugía abierta en 1, reoperación en 1, complicaciones intraoperatorias en 7; morbilidad temprana en 6 y tardía en 4. La disfagia persistente fue de 7.4%. El éxito fue de 92%; con una reducción en los síntomas y uso de medicación.
La fundoplicatura laparoscópica es una alternativa terapéutica segura y efectiva en el manejo de la ERGE.
PALABRAS CLAVE: Cirugía Laparoscópica Antirreflujo, Fundoplicatura Laparoscópica, enfermedad de Reflujo Gastroesofágico, Cirugía Laparoscópica.

SUMMARY

From January 1993 to May 1999,27 patients underwent laparoscopic fundoplication for gastroesophageal disease (GERD) at Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen in Lima-Peru.

The patient profile included 11 men and 16 women. The duration of symptoms was 5.5 years. The main preoperative symptoms were regurgitation (86%) and heartburn (78%). The mean operative time was 241 minutes. The average time for patients to tolerate diet was 2.3 days and the mean hospital stay was 6.1 days. One patient had conversion to open surgery, 1 had reoperation, 7 had intraoperative complications, 6 had early morbidity and four had late morbidity. Persistent dysfagia was present in 7.4%. The patient satisfaction was present in 92% with relief of symptoms and medication use reduction.
Laparoscopic antireflux surgery is a safe and effective, therapeutic alternative in the management of GERD.
KEY WORDS: Laparoscopic Antireflux Surgery, Laparoscopic Fundoplication, Gastroesophageal Reflux Disease, Laparoscopic Surgery.


Rev. Gastroent. Perú 2001; 21(1): 13-20

INTRODUCCIÓN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), fue reconocida como entidad clínica a mediados de la década del 30. Actualmente es el desorden gastrointestinal más común en Los Estados Unidos. Cuarenta y cinco por ciento de los americanos tienen un episodio de regurgitación una vez al mes y 7% reportan síntomas diarios. Los síntomas asociados con ERGE son causados por el reflujo de contenido gástrico en esófago y la complicación resultante. Aproximadamente 50% de individuos con incrementada exposición ácida en esófago, experimentan complicaciones como esofagitis erosiva, estrechez o esófago de Barrett.

El éxito en el manejo de pacientes que desarrollan ERGE, es reducir el reflujo, minimizando el daño de¡ epitelio esofágico, para permitir la completa resolución de los síntomas. En muchos pacientes, los síntomas son efectivamente manejados mediante modificaciones en la dieta y estilo de vida. Pacientes con inadecuado alivio de los síntomas o con reflujo esofágico crónico severo, quizás requieran el uso de medicación que suprima la secreción ácida como antagonistas de receptores de histamina H2 o inhibidores de la bomba de protones; o el uso de agentes procinéticos como cisaprida o metodopramida.

Sin embargo, 10% a 20% de estos pacientes desarrollan severas complicaciones como esófago de Barrett, y un significativo número experimenta recurrencia de sus síntomas durante la terapia de mantenimiento o luego que el tratamiento ha culminado. El manejo quirúrgico convencional ha demostrado ser efectivo, durable y superiora la terapia médica de la ERGE persistente o complicada. 3,6,4,7,8 Las indicaciones para cirugía incluyen:

Falla para resolver síntomas de ERGE o aliviar la esofagitis
Luego de inhibición de ácido con antagonistas de la bomba de protones, apoyado con modificaciones en el estilo de vida y dieta.

o Pacientes que no toleran terapia médica.
o Pacientes que prefieren cirugía a terapia médica de largo plazo.
o Desarrollo de complicaciones de ERGE: ulceración, estrechez, metaplasia de Barrett sin displasia o alteración de la motilidad esofágica.

El primer caso documentado de fundoplicatura gástrica fue realizado por Rudolf Nissen en 1936, cuando protegía una anastomosis luego de una esofaguectomía distal por una úlcera penetrante en esófago distal. La endoscopía no mostró esofagitis luego de 16 años. En 1956, Nissen hizo la primera fundoplicatura para ERGE9; desde entonces, la fundoplicatura abierta de Nissen se convirtió en el procedimiento quirúrgico más común para tratar la ERGE severa.10

La aplicación de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de ERGE ha emergido en la presente década. La primera fundoplicatura laparoscópica de Nissen fue realizada pyr Dallemagne y colaboradores, en abril de 1991 en Bélgica, 11 posteriormente, múltiples modificaciones a la técnica original han aparecido. 12-20 Actualmente, el número de pacientes que se somete a cirugía ha incrementado significativamente y con ello el número de reportes en la literatura mundial,4,21-26 convirtiéndose actualmente en la primera opción quirúrgica para ERGE.26-28

En el Hospital Nacional Guillermo Almenara se realiza cirugía laparoscópica desde Junio de 1991 y cirugía antirreflujo laparoscópica desde el 7 de Enero de 1993. Decidimos evaluar todos los casos realizados en este hospital.


MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisó las historias de todos los casos de fundoplicatura laparoscópica realizados en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) hasta Mayo de 1999.

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron operados con anestesia general en posición de decúbito dorsal y Trendelenburg invertido. El cirujano entre las piernas del paciente y los dos ayudantes a cada lado del paciente. El neumoperitoneo fue cerrado o abierto, con colocación de 5 trócares (5-10 mm) en hemiabdómen superior, para la óptica, separador hepático, retractor gástrico y dos para el cirujano.

Los ligamentos gastrohepático y frenoesofágico son seccionados para identificarlos pilares diafragmáticos derecho e izquierdo. El esófago es disecado circunferencialmente y traccionado. En caso de hernia hiatal o apertura anormal de hiato esofágico, ésta es reducida y el hiato cerrado con sutura no absorbible. La sección de los vasos cortos gástricos fue a criterio del cirujano. Posteriormente, se realiza una bufanda gástrica parcial o total alrededor del esófago que se fija al diafragma (plicatura crural) en algunas ocasiones para evitar su deslizamiento y rotación.

Análisis estadístico

Todos los datos fueron almacenados y analizados en el paquete estadístico Epi Info, 6.0, utilizando la prueba exacta de Fisher y Chi cuadrado; con diferencia significativa para un P<0.05.

Índice de satisfacción de Visick
I Completa.
II Síntomas infrecuentes o menores.
III Síntomas significativos.
IV Síntomas severos intratables
V Síntomas peores que en preoperatorio.

RESULTADOS

Entre Enero de 1993 a Mayo de 1999, se realizaron en el HNGAI, 27 fundoplicaturas laparoscópicas antirreflujo. Existieron 16 (59%) mujeres y 11 (41%) varones, con una media de 57 años (DE±4.5) y un rango de 26 a 74 años. 17 (63%) pacientes tuvieron cirugía abdominal previa y 8 (30%), cirugía en hemiabdomen superior. Hubo enfermedad concomitante como hipertensión arterial y asma en 6 pacientes, así como consumo de alcohol y tabaco en 4.

El tiempo de enfermedad promedio fue 5.5 años (DE± 6.9), con un rango de 1 mes a 30 años. Los síntomas preoperatorios fueron: regurgitación 85.2%, pirosis 77.8%, eructos 22.2%, disfagia 18.5%, síntomas respiratorios 11.1% y otros 29.6%, que incluían, náuseas, vómitos, epigastralgia o baja de peso.

El índice de satisfacción de Visick preoperatorio fue: II en 18.5%; III en 66.7% y IV en 14.8%.

Todos los pacientes recibían medicación preoperatoria, entre ellos: antiácidos 77.8%, Anti H2 63%, proquinéticos 48.1% e inhibidores de la bomba de protones 22.2%. Dos pacientes tuvieron dilataciones preoperatorias (7.4%) por presentar estrechez de la luz esofágica.

Los exámenes preoperatorios incluyeron: esofagoestomagoduodenografía (n=25), endoscopía (n=23), manometría esofágica (n=4), Phmetría (n=4) y ecografía vesicular (n=13); evidenciando, hernia hiatal en 17, estrechez en 2, esófago de Barrett en 2, enfermedad ulcerosa péptica en 5, divertículo esofágico en 1 y colelitiasis en 4 pacientes

La indicación para cirugía fue: ERGE refractaria a tratamiento médico (92.6%) o ERGE complicada (7.4%).

Se realizaron 14 fundoplicaturas parciales (53.8%); 13 posteriores (Toupet) y 1 anterior (Dor); fundoplicatura total de 360 grados en 12 (46.2%), sin sección de vasos cortos en 8 (Nissen-Rossetti) y con sección de vasos cortos en 4 (Nissen); hubo un único caso de reducción de hernia y cierre hiatal sin fundoplicatura. El neumoperitoneo fue cerrado en 25 pacientes (92.6%), con cierre del hiato esofágico en 85% de los pacientes.

Utilizaron bujía de calibración sólo en el primer paciente de la serie. Siete pacientes (25.9%) tuvieron cirugía adicional, 4 colecistectomías, 2 vagotomías y un retiro de banda gástrica.

Se utilizó drenaje de cavidad en 3 pacientes y prueba de impermeabilidad intraoperatoria con azul de metileno en igual número de pacientes.

El tiempo operatorio promedio fue de 241 minutos (DE±97.3), con rango de 60 a 495 minutos. Dos pacientes presentaron sangrado intraoperatorio mayor a 200cc y no requirieron transfusión sanguínea. Hubo 7 complicaciones intraoperatorias (25.9%); enfisema subcutáneo en 5, laceración hepática en 1 y retención de CO2 en 1; este último, motivó conversión a cirugía abierta (3.7%) por acidosis respiratoria no controlada por hiperventilación.

Utilizaron sonda nasogástrica (SNG) en el postoperatorio 17 pacientes (63%), retirada en sala de recuperación o al día siguiente. La medicación en el postoperatorio fue: Analgésicos 96.3%, Anti H2 96.3%, antibióticos 88.9% y antieméticos 61.5%.

Los pacientes iniciaron vía oral a los 2.3 (DE± 1.6) días, con rango de 1 a 7 días. La estancia postoperatoria fue de 6.1 (DE±4.6) días, rango 3 a 25, que incluye a un paciente convertido a cirugía abierta y otro que fue reoperado.

Seis pacientes (22.2%), presentaron morbilidad postoperatoria temprana (menor de 30 días) y no hubo muertes. Una paciente tuvo que ser laparotomizada por abdomen agudo quirúrgico el cuarto día postoperatorio, evidenciándose necrosis de bufanda gástrica, con perforación en sutura esófago-gástrica y peritonitis; se realizó resección de necrosis, rafía de perforación, lavado de cavidad abdominal, gastrostomía y drenaje; recibió terapia antibiótica y nutrición parenteral total por 10 días; salió de alta a los 20 días de la reintervención. Un paciente desarrolló paraparesia flácida el tercer día postoperatorio, acompañado de ¡leo por 5 días y uropatía obstructiva; la electromiografía evidenció una polineuropatía desmielinizante de etiología a determinar. Un paciente reingresó por presentar diarrea y deshidratación, con coprocultivo positivo a Enterobacter. Un paciente presentó atelectasia, que resolvió con fisioterapia respiratoria. Hubo infección del tracto urinario positivo a Escherichia con que respondió a quinolonas y finalmente un ¡leo prolongado que se resolvió con SNG (Tabla I).

Las complicaciones postoperatorias tardías (mayores de 1 mes) fueron 4, una hernia umbilical; y tres hernias por deslizamiento, dos de las cuales fueron sintomáticas.

Los pacientes tuvieron un seguimiento promedio de 9.2 meses (DE± 14.8), con un rango de 1 a 72 meses. 25 pacientes (92.6%) tuvieron resolución completa de pirosis y de regurgitación. Disfagia postoperatoria temporal, ocurrió en 8 pacientes (29.6%) y fue persistente en 2 pacientes (7.4%); la evaluación demostró hernia por deslizamiento que al momento no han sido reparadas.

TABLA I
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

TEMPRANAS <30 DÍAS(22.2%)

TARDÍAS >30 DÍAS(22.2%)
Infección urinaria 1 Hernia por deslizamiento 3
Paraparesia flácida 1 Hernia umbilical 1
Atelectasia 1    
Ileo 1    
Necrosis gástrica(*) 1    
Diarrea 1    
Total 6   4
(*) Reoperado


La reducción en los síntomas de regurgitación y pirosis fue de 96% y 91% respectivamente (Tabla II), con reducción en el uso de medicación preoperatoria (Tabla III) y mejoría en el grado de satisfacción de Visick de 92% (Gráfico I).

TABLA II
REDUCCIÓN DE SÍNTOMAS

  Preoperatorio Postoperatorio Reducción
Regurgitación 23 (85.2%) 1 (3.7%) 95.7%
Pirosis 21 (77.8%) 2 (7.4%) 90.5%
Eructos 6 (22.2%) 0 (0%) 100%
Disfagia 5 (18.5%) 2 (7.4%) 60%
Síntomas respiratorios 3 (11.1%) 0 (0%) 100%
Otros 8 (29.6%) 4 (14.8%) 50%

TABLA III
REDUCCIÓN EN EL USO DE MEDICACIÓN

 

Preoperatorio Postoperatorio Reducción
Antiácido 21 (77.8%) 8 (29.6%) 61.9%
Anti H2 17 (63%) 3 (11.1%) 82.4%
procinético 13 (48.1%) 4 (14.8%) 69.2%
Omeprazol 6 (22.2%) 2 (7.4%) 66.7%

GRÁFICO I
ÍNDICE DE SATISFACCIÓN DE VISICK


Los pacientes que en su evaluación preoperatoria presentaban metaplasia de Barrett, tuvieron regresión en endoscopías postoperatorias.

Se evaluó curva de aprendizaje, dividiendo a los pacientes endos grupos, los primeros 14 y los últimos 13, encontrándose diferencia significativa solo en el tiempo operatorio (278 vs 201 minutos) y en el número de complicaciones intraoperatorias (7 vs 0 pacientes). No hubo diferencia en la edad de pacientes, inicio de vía oral, alta postoperatoria, conversión, disfagia postoperatoria, uso de drenajes o índice de satisfacción de Visick.

DISCUSIÓN

El reflujo del contenido gástrico en el esófago distal es un evento fisiológico que se vuelve patológico cuando es excesivo en frecuencia y duración: La ERGE con sus síntomas y complicaciones afecta a millones de americanos diariamente.
El tratamiento de la esofagitis de reflujo con Anti H2 produce mejoría del 75% de pacientes a las 6 semanas y con antagonistas de la bomba de protones 95% a las 8 semanas. 3 Los pacientes a menudo requieren terapia de largo plazo o indefinida, dado el alto índice de recaída, que oscila entre 45% a 90% a los 6 meses de suprimir la terapia. 29 Pacientes con reflujo gastroesofágico, que tienen formas relativamente tempranas de enfermedad, y pueden ser manejados con terapia supresora de ácido intermitentemente, no necesitan cirugía antirreflujo. Cuando el uso diario y crónico de terapia inhibitoria de ácido es necesario; particularmente, si un aumento progresivo de la dosis es requerido la cirugía antirreflujo debe ser discutida como una opción1.

La terapia con Omeprazol preoperatoria, beneficiaría al paciente en dos aspectos, primero, define síntomas atípicos; pacientes cuyos síntomas son eliminados o mejorados con inhibidores de la bomba de protones, tienen mayor posibilidad de resolverlos con cirugía antirreflujo; finalmente, en pacientes con esofagitis activa, reducirían la periesofagitis, permitiendo una cirugía menos laboriosa.

El manejo quirúrgico convencional de la ERGE, inicialmente descrita por Nissen ha demostrado ser efectivo, durable y superior a la terapia médica. La aplicación de la cirugía laparoscópica en el tratamiento de la ERGE ha emergido en esta década, y con ello, el incremento de pacientes que se someten a cirugía es significativo. Ventajas de la cirugía laparoscópica incluyen: menor dolor, beneficios cosméticos, reducción de días hospitalarios, así como del periodo de convalecencia e incapacidad laboral23.

Las indicaciones para cirugía no han cambiado, pero sí los criterios de referencia, permitiendo que ¡a cirugía endoscópica se realice en forma temprana en el curso de ERGE, mucho antes que el daño esofágico irreversible ocurra, predisponiendo a resultados iguales e incluso superiores a los obtenidos por cirugía abierta2.

Los resultados publicados en la literatura son resumidos en la Tabla IV. El tiempo operatorio promedio varió de 64 a 246 minutos, conversión de 0% a 14%, la mortalidad nunca fue mayor de 2%, las complicaciones oscilan entre 2% a 26%.

Disfagia luego de 3 meses estuvo presente en 0% a 3 1%, finalmente el éxito fue de 80% a 96%. Las variaciones en los resultados estarían influenciados por la curva de aprendizaje, material e insumos usados, técnica quirúrgica, y finalmente, el criterio para reconocer y clasificarlas complicaciones en cada reporte.

El inicio de procedimientos laparoscópicos, esta asociado a prolongados tiempos operatorios y dificultades, debido a la necesidad de adaptarse a nuevas técnicas, instrumental y un distinto método de visión. El tiempo operatorio extra, se une a altos índices de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, así como mayor conversión a cirugía abierta.

Las experiencias individuales, pueden ser acortadas por la supervisión de cirujanos experimentados; y el compartir la experiencia dentro de la institución, quizá reduzca la curva de aprendizaje de los individuos involucrados. Se estima, que la curva de aprendizaje institucional se logra con 50 pacientes, con problemas particularmente significativos en los primeros 20 pacientes; ello explicaría el mayor numero de complicaciones obtenido (22.2%) en el presente estudio al compararlo con la literatura.

TABLA IV
RESULTADOS PUBLICADOS EN LA LITERATURA MUNDIAL


La complicación intraoperatoria más frecuente fue debido al uso de CO2. Hipercapnea y acidosis respiratoria, se reportan múltiples veces en procedimientos laparoscópicos avanzados y en colecistectomías. El desarrollo de hipercapnea correlaciona con el desarrollo de enfisema subcutáneo en el cuello, tórax y cara; la primera respuesta a la hipercapnea es hiperventilar al paciente y disminuir la presión de insuflación a 10 mmHg, esto, no afecta adversamente la exposición ni visión de la unión cardioesofágica; cuando no es controlada, el gas insuflado debe ser cambiado a oxido nitroso en el HNGAI no se cuenta con dicho recurso y motivó la conversión de¡ único paciente de la serie.

El principal efecto adverso de la fundoplicatura es la disfagia, que fue inicial en 29% y persistente en 7.4%; Esta se debería al edema postoperatorio o a la bufanda recién construida, que obliga a modificaciones en la dieta e incluye mayor masticación de los alimentos. Disfagia temporal es común luego de la cirugía; puede ser persistente de 0% a 31%, ésta usualmente es leve, no requiere dilatación 1 y es independiente al tipo de bufanda o sección de vasos cortos. 12,17,22

El seguimiento mostró 3 hernias por deslizamiento, dos de las cuales fueron sintomáticas; la combinación de cerrar el hiato y suturar la bufanda a la crura, fija el estómago al abdomen, disminuyendo su rotación y migración en el tórax; 13,15,19 este último detalle técnico, no estuvo presente en estos pacientes. Hubo una hernia umbilical incisional; casos de hernias en las portadas de trocares han aparecido en la literatura, pero su verdadera incidencia es desconocida. 18,26,29

La estancia promedio postoperatoria oscila entre 2 a 5 días, la nuestra fue de 6.1 días, que redujo a 4.3 días en los últimos 13 casos; el prolongado tiempo de observación inicial, explicaría la natural cautela del cirujano ante un nuevo procedimiento.

Este estudio es un análisis retrospectivo y a pesar que los hallazgos están influenciados por la curva de aprendizaje, los resultados muestran que la cirugía laparoscópica antirreflujo es segura y efectiva en controlar los síntomas, con pocos efectos adversos y ausencia de mortalidad.

CORRESPONDENCIA

Dr. Antero Rázuri Balarezo
Servicio de Cirugía General, Hospital de Emergencias "Miguel Grau" - ESSALUD
Av. Grau 351.
Lima 1. Lima - Perú.
E-Mail: arazuri@hotmail.com

VER BIBLIOGRAFÍA