Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº1 2001


Endoscopia Transoperatoria en la Cirugía Laparoscópica de la Acalasia

Arnulfo Fernández, Julián Ruiz, Oswaldo Diaz-Canell, Rolando Martínez, Sandra Garcet, Haydeé Pascual, Juan Olivé.

 

RESUMEN

Estudiamos el comportamiento y la utilidad que ofrece la endoscopía de control transoperatorio en el tratamiento quirúrgico laparoscópico de la Acalasia Esofágica típica.

Son evaluados para ello los 81 pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Centro de Cirugía Endoscópica del Hospital Universitario "Gral. Calixto García" en un periodo de cinco años. A todos ellos se les realizó una endoscopía transoperatoria como examen para garantizar la efectividad e integridad de la esofagocardiomiotomía laparoscópica.

El tiempo promedio del procedimiento quirúrgico en general fue de 144,7 minutos donde se incluyen 17 minutos como promedio correspondientes a la endoscopía transoperatoria.

Existió una complicación directamente atribuible a la endoscopía transoperatoria, pero no modificó la morbimortalidad de la serie estudiada.
En el seguimiento postoperatorio comprendido entre 4 y 72 meses, los resultados clínicos según la clasificación de Vantrappen es de 79 pacientes considerados con evolución entre excelente y buena.
Es recomendado el uso de una endoscopía transoperatoria en las intervenciones quirúrgicas de los pacientes con acalasia esofágica.
PALABRAS CLAVES: Acalasia Esofágica, Endoscopía Transoperatoria, Cirugía Laparoscópica.

SUMMARY

We study the utility of transoperatory endoscopy control, in laparoscopic surgical treatment of the typical Achalasia of Esophagus. 81 patients were intervened surgically in Centro de Cirugía Endoscópica. Hospital Universitario Calixto García in a five year-old period. All patients received transoperatory endoscopial evaluation to guarantee the effectiveness and integrity of the esophago-cardiomyotomy.
The average time of surgical procedure was of 144,7 minutes. The transendoscopic complication in relation with endoscopic procedure was seen in one case but it didn't modify the morbimortality of the study.
According to Vantrappen clasification, 79 patients were considered with a evolution between excellent and good.
The use of endoscopy transoperatory control is recommended in the surgical interventions of the patients with achalasia.
Key words: Achalasia Esophageal, Transoperatory endoscopy, Laparoscopic surgery


Rev. Gastroent. Perú 2001; 21(1): 31-35

 

INTRODUCCIÓN
La Alcalasia Esofágica es la enfermedad más frecuente dentro de los trastornos motores esofágicos. Las opciones terapéuticas actuales para su tratamiento descansan en la cirugía laparoscópica o toracoscópica y en las dilataciones con balón (1,2,3,4)

El tratamiento quirúrgico es el preferido por una gran parte de los autores (5,6,7) porque ofrece los mejores resultados en el tratamiento de la afección a largo plazo. Los autores de este artículo recomendamos el tratamiento quirúrgico laparascópico como primera línea terapéutica en la mayoría de nuestros pacientes con esta enfermedad.

La endoscopía, considerada de importancia específica en el estudio preoperatorio para descartar la presencia de otras afecciones que simulan una acalasia de esófago, como son los tumores de la unión esófago gástrica y el cardias; tiene ahora además importante función durante el transoperatorio, pasando a ser considerada parte de las etapas permanentes de todas nuestra intervenciones quirúrgicas laparoscópicas en la acalasia de esófago.

En este trabajo queremos exponer el comportamiento y la utilidad de la endoscopía transoperatoria en los 81 pacientes intervenidos quirúrgicamente por acalasia esofágica típica en el Centro de Cirugía Endoscópica del Hospital Universitario General Calixto García.

MATERIAL Y MÉTODO:

Se realizó endoscopía superior transoperatoria a los 81 pacientes portadores de acalasia esofágica típica, que fueron

operados en el Centro de Cirugía Endoscópica del Hospital Universitario "Gral. Calixto García, desde noviembre de 1995 a julio de 2000 utilizando video panendoscopio Olympus de la serie Evis 200 o Pentax EPF 700.

Todos los pacientes comprendidos en el estudio, habían sido interrogados clínicamente y confirmado el diagnóstico de la enfermedad por exámenes radiográficos, endoscópicos y/o manométricos.

La técnica quirúrgica empleada en estos pacientes con el objetivo de eliminar la disfagia ha sido por medio del abordaje laparoscópico, realizando en todos los casos una esofagocardiomiotomía anterior según la modificación realizada a la técnica de Heller por Zaaijer en 1923, que consiste en la sección de todas las fibras musculares longitudinales y circulares de la cara anterior del esófago dista¡ y la zona del cardias proximal, dejando expuesta e integra la mucosa, a este procedimiento de Heller frecuentemente se le añade algún procedimiento antirreflujo. (8,9,10,11,12,13)

El procedimiento quirúrgico, que dividíamos originalmente en tres etapas; ahora por la importancia que reviste la endoscopía transoperatoria, lo hacemos en cuatro etapas.

1. Abordaje del hiatus y exposición de la unión cardioesofágica
2. Esofagocardiomiotomía anterior extramucosa 
3. Endoscopía transoperatoria
4. Procedimiento antirreflujo

Por tanto la videopanendoscopía transoperatoria, se realizó antes de dar por concluida la miotomía, previo a realizar el procedimiento antirreflujo en todos los pacientes de esta serie.


DINÁMICA PARA REALIZAR LA ENDOSCOPÍA TRANSOPERATORIA

El endoscopista se debe colocar hacia el extremo izquierdo de la cabecera de la mesa quirúrgica, con su propio monitor frente, de manera que no interfiera con la visión del monitor para el equipo quirúrgico, con la posibilidad entonces del doble control de la miotomía, (endoluminal y laparoscópico).

La endoscopía transoperatoria requiere de la coordinación entre el endoscopista, el cirujano y el anestesiólogo, para así realizar el procedimiento en el más breve plazo posible sin daño alguno, por ello hay que tener precaución en la introducción del endoscopio para no lastimar al paciente que por demás se encuentra con un tubo endotraqueal y una sonda nasogástrica, la que se debe seguir hasta entrar en la luz esofágica.

El líquido retenido en el esófago se aspira, y se progresa con cuidado a través de la zona de la miotomía (Foto 1), orientados por la voz del cirujano y la imagen laparoscópica, para no lesionar esta débil región de mucosa ya expuesta hasta el estómago, haciendo una rápida exploración y aspiración del mismo.

La definición de la unión gastro-esofágica (línea Z), podrá ser identificada por el cirujano cuando el endoscopista, una vez colocado en el lugar deseado, con movimientos delicados del fibroendoscopio y transiluminación indique dicha posición a la visión laparoscópica. (foto 2)

Se comprueba entonces la verdadera extensión de la miotomía hacia la vertiente gástrica, pero además la integridad y características de la mucosa expuesta y la presencia o no de fibras circulares residuales en el área de la miotomía.

Antes de retirar el endoscopio, debemos hacer una nueva aspiración del aire instilado en el estómago durante el procedimiento endoscópico y del líquido existente en el mismo, que permite a la mayoría de los pacientes no necesitar la permanencia de sonda nasogástrica en el postoperatorio.

Los operados fueron evaluados mediante interrogatorio y examen clínico en las primeras consultas; posteriormente a los seis meses y cada año realizando exámenes radiográfico endoscópico y manométrico. Todo ello con el objetivo de conocer la efectividad de la intervención quirúrgica, lo que nos sirvió a la vez para evaluar el papel jugado por la endoscopía transoperatoria como garantía de una extensión adecuada de la miotomía.

Para la posterior valoración clínica utilizamos la clasificación de Vantrappen y Hellemans(15) que divide los resultados en:
Excelente: Pacientes completamente asintomáticos.
Bueno: Pacientes que presentaron disfagia y/o dolor torácico de corta duración y solo ocasionalmente, desapareciendo al beber líquidos.
Regular: Cuando los síntomas anteriores son más intensos y frecuentes, apareciendo más de una vez por semana.
Malo: Cuando la disfagia se acompaña de pérdida de peso o regurgitación.

En nuestra muestra se aplicó la clasificación de Vantrappen a 80 pacientes, por existir un fallecido y por tanto no fue objeto del seguimiento a largo plazo.

FOTO 1

Visión endoscópica de la miotomía Cardioesofágica


RESULTADOS:
Fueron realizadas 81 endoscopías transoperatorias, correspondiendo a cada paciente operado de acalasia esofágica típica.

La endoscopía se realizó en todos los pacientes próximos a concluir la esofagocardiomiotomía.

En esta serie el tiempo quirúrgico promedio de la intervención en general es de 144,7 minutos, rango (67 a 300 minutos)

El tiempo de duración promedio de la endoscopía control fue de 17 minutos, con un rango entre (4 y 50 minutos). De esta forma la endoscopía transoperatoria, representó el 11,7% del tiempo quirúrgico promedio en las intervenciones realizadas. Fueron encontradas alteraciones en la mucosa a nivel de la miotomía de 3 pacientes, donde se observó pequeñas zonas de hematoma sin posterior traducción clínica.

En la serie analizada ocurrieron seis aperturas quirúrgicas de la mucosa en el momento de realizar la miotomía.

Se produjo también una perforación del esófago directamente atribuible a la endoscopía de control, que consistió en la salida a cavidad abdominal del endoscopio por la zona de la miotomía al tratar de pasar la zona de la unión.

La evaluación postoperatoria de los pacientes se realizó mediante interrogatorio y examen clínico, manométrico, radiográfico y endoscópico. Todo ello con el objetivo de conocer la efectividad de la intervención quirúrgica en diversos aspectos, y a su vez comprobar el papel jugado por la endoscopía transoperatoria como garantía de una miotomía de integridad y extensión adecuada.

FOTO 2
Visión Laparoscópica


La mortalidad de la serie fue de un 1,2%, a causa de la perforación esofágica de presentación en el postoperatorio y diagnóstico tardío en un paciente que requirió varias reintervenciones.

Según la clasificación clínica postoperatoria de Vantrappen y Hellemans, es considerado el resultado como excelente en 74 pacientes (92,5%), los que se encuentran sin los síntomas de la enfermedad ni secuelas del proceder realizado.

Evaluados los resultados como bueno en 5 pacientes, el 6,25%; de ellos 4 presentaron disfagia esporádica ligera de corta duración y el quinto paciente padece de dolor torácico ocasional.

Un paciente a los dos meses es evaluado de regular, al presentar odinofagia, después de ingerir alimentos, que luego de examen clínicamente detallado, endoscopía y radiografía fue reintervenido. En estos momentos se encuentra asintomático.

DISCUSIÓN:

Existe una interrelación estrecha entre la extensión de las miotomía, la efectividad del procedimiento y la aparición del reflujo gastroesofágico postoperatorio.

En la técnica quirúrgica de la operación de Heller la extensión de la miotomía es controvertida, en relación con la extensión de la misma hacia la zona del cardias; pero la mayoría de los autores coinciden en la acalasia esofágica típica que la miotomía debe ascender longitudinalmente en el esófago entre 6 y 7 cm(7,13,14). Sin embargo en dirección al estómago algunos consideran que no debe pasar el ángulo de His en más de un centímetro(12) ya que esa distancia será suficiente para que se mejore la función del cardias sin que se alteren los mecanismos antirreflujo. (6,15,16)

A pesar de ello, nosotros coincidimos, con los que opinan que mientras sea de mayor amplitud la miotomía, menor será el índice de fracaso o de recidiva de esta enfermedad, por ello además de extendernos 6 ó 7 cm en dirección al esófago proximal, lo hacemos en dirección distal, es decir hacia la vertiente gástrica aproximadamente 1,5 a 2 cm similar a Pinotti y Peracchia. (7,13)

Para evitar el reflujo gastroesofágico que puede aparecer cuando hacemos una esofagocardiomiotomía amplia, realizamos generalmente una valvuloplastia tipo Dor, fundoplicatura anterior, que es también preferida por otros autores (15,7,17,18,19,20).

La extensión de la miotomía adecuada, ha dependido mucho de la experiencia del cirujano para reconocer la zona correspondiente a la unión esófago-gástrica y extenderse la distancia necesaria en ambos sentidos.

En nuestra experiencia personal hemos comprobado que no existe una correspondencia exacta entre la visión laparoscópica y el que marca el endoscopista con el correspondiente con la verdadera línea "Z", esto hace que sea importante el realizar una endoscopía de control transoperatorio que defina con exactitud la extensión de la miotomía hacia la región del cardias, detalle técnico de valor para evitar las posibilidades de persistencia de algún grado e disfagia, que es el principal indicador en el éxito del procedimiento quirúrgico. A esto se suma el aporte que hace la endoscopía en la reducción de la disfagia al identificar cualquier evidencia de fibras circulares residuales en la zona, que pudiera constituir algún obstáculo al paso libre de los alimentos en el tercio inferior del esófago.

Las aperturas de la mucosa esofágica durante la miotomía, así como las que ocurren por la propia endoscopía, pueden ser cerradas con sutura a puntos interrumpidos de hilo cromado 000 sin necesidad de conversión, verificando la hermeticidad la sutura con la ayuda del examen endoscópico en todos los casos, además se añade una protección con antibióticos de amplio espectro.

La perforación atribuible directamente a la endoscopía ocurrió en el extremo inferior de la miotomía, fue originada tratando el endoscopista de franquearla unión esofagogástrica, con una maniobra no bien coordinada en la zona débil de mucosa ya expuesta.

Por ello es recomendable una gran delicadeza y trabajo coordinado del cirujano y el endoscopista durante este procedimiento.

La lesión originada por el endoscopio fue también reparada con sutura reabsorbible interrumpida, sin necesidad de conversión. Su hermeticidad es comprobada con la ayuda de la endoscopía transoperatoria mediante instilación de aire y "prueba de ponche". Correspondió con este paciente el mayor tiempo empleado para un examen endoscópico de control en la serie analizada.

En este único inconveniente ocurrido por la realización de la endoscopía transoperatoria, además de realizarse la sutura inmediata de la zona lesionada, se adicionó antibioticoterapia desde el transoperatorio con cefalosporina de tercera generación, unido al Metronidazol. Se colocó drenaje en la vecindad de la lesión, mantenido durante 72 horas posteriores a la intervención, retirándolo luego de haber realizado esófagograma comprobatorio con contraste liposoluble, se verifica la ausencia de escape por la zona reparada.

Si tenemos en consideración que las endoscopías de mayor duración, coincidieron con las que se originó una perforación de la mucosa, podemos observar que el objetivo del control transoperatorio, no fue solamente el ubicar la unión esófago gástrica, sino el verificar la hermeticidad luego de las suturas realizadas en las zonas de perforación, de esta forma el tiempo empleado en ella no pesará nunca sobre la calidad y seguridad de la intervención.

La mortalidad de un paciente al inicio de la serie (paciente No 9), ocurrida en el postoperatorio, se atribuye a una lesión mucosa probablemente originada por el instrumento utilizado en la miotomía, produciendo una necrosis y caída tardía de la escara, ya que no fue observada por el cirujano ni el endoscopista la solución de la continuidad de la mucosa durante la intervención. No obstante es muy recomendable el trabajar con bajos voltajes durante la realización de la esofagocardiomiotomía, además de ser exquisito en la inspección endoscópica en la búsqueda de posibles quemaduras de la mucosa sin solución de continuidad de la misma.

Los resultados obtenidos con esta estrategia han permitido considerar al 98.7% de los pacientes intervenidos de evolución satisfactoria, es decir evaluados de excelente o bien según la clasificación de Vantrappen.

El paciente clasificado de regular en su evolución era portador de un megaesófago, presentó odinofagia persistente, su reintervención quirúrgica fue decidida 2 meses después de la primera intervención, al concluirse en la evaluación clínica y fluoroscópica, que el procedimiento antirreflujo originaba una compresión y angulación en el esófago intrabdominal en este paciente. La reintervención consistió en deshacer la válvula anterior realizada, lográndose la desaparición de la odinofagia.

CONCLUSIONES

Realizar de forma permanente un control endoscópico transoperatorio en los pacientes intervenidos quirúrgicamente de acalasia esofágica, es recomendable para poder garantizar una miotomía de extensión adecuada, reduciendo así al mínimo la disfagia postoperatoria, a la vez que hace posible la evaluación de la integridad mucosa en el transoperatorio, como el detalle técnico de mayor cuidado en este tipo de intervención quirúrgica.

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