Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº1 2001


Colecistitis aguda alitiasica en el curso de la fiebre tifoidea en niños

.José Germán Jaramillo Samaniego*.

 

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar el tratamiento de la colecistitis aguda alitiásica durante el curso de la fiebre tifoidea en niños.

MATERIAL Y METODOS. Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de 10 pacientes que presentaron colecistitis aguda alitiásica durante el curso de la fiebre tifoidea, entre Junio de 1992 a Mayo de 1997, en el Instituto de Salud del Niño.

RESULTADOS: Seis pacientes fueron de sexo masculino y cuatro de sexo femenino, cuyas edades fluctuaron entre los 2 años y 6 meses hasta los 15 años de edad. La colecistitis se presentó mayormente en la primera semana del curso de la fiebre tifoidea. La sintomatología fue caracterizada por presentar fiebre, dolor abdominal, diarrea, vómitos, ictericia y masa palpable. A cuatro pacientes se les realizó colecistostomía, 3 pacientes colecistectomía y 3 no fueron operados; 2 de ellos recibieron tratamiento médico con seguimiento a través de ultrasonografía. Los 10 pacientes recibieron cloramfenicol por 14 días. La complicación postoperatoria se presentó en 2 pacientes, uno obstrucción intestinal por adherencias y otro absceso residual.

CONCLUSIÓN: La colecistitis aguda es una entidad poco común en niños, y su complicación en el curso de la fiebre tifoidea es rara. La decisión quirúrgica es mandatoria en casi todos los pacientes, por el riesgo de que el paciente se convierta en un portador sano y/o por la posibilidad de perforación vesicular. En aquellos pacientes que no se realiza tratamiento quirúrgico se recomienda manejo médico con seguimiento a través de ultrasonografía hasta la resolución de la enfermedad.
PALABRAS CLAVES: Fiebre tifoidea, Colecistitis aguda alitiásica en niños.


REV. GASTROENT. PERÚ 2001; 21 (1): 36-41


 

SUMMARY

OBJECTIVES: Determine the treatment of the acalculous acute cholecystitis during the course of typhoid fever in children.

MATERIAL AND METHODS: It was carried out a retrospective study in 10 patients with acalculous cholecystitis in the course of typhoid fever, from June 1992 to May 1997, in the Children Institute of Health .

RESULTS: Six patients were male and four women, whose ages fluctuated among the 2 years 6 months old to 15 years old. Cholecystitis was presented mostly in the first weeks of the illness. Characteristic findings were fever, abdominal pain, diarrhea, vomits, jaundice and palpable mass. We have performed cholecystostomy in four patients, cholecystectomy in 3 patients and three patients were not operated, two then received medical treatment and were follow-up with ultrasonography and one patient got lost in the control. The 10 patients received chloramphenicol for 14 days. As post operative complication, a patient presented an intestinal obstruction for adherences and another patient presented an intraabdominal abscess.

CONCLUSION: Acute cholecystitis is not a common entity in children, and rare complication in the course of the typhoid fever. The surgical decision is primary in almost all the patients, for the risk of vesicular perforation and the possibility they become healthy carriers . Those patients who were not able to have a surgical treatment, were recommended to have medical treatment and ultrasonographic follow-up.
KEY WORDS: Typhoid fever, children acalculous acute Cholecystitis.


INTRODUCCION:

La colecistitis aguda alitiásica (CAA) es poco común en pacientes en edad pediátrica. La CAA en niños, ha sido descrita en asociación con una amplia variedad de enfermedades graves, como septicemia, giardiasis, fiebre tifoidea y salmonelosis, al igual que en el gran quemado, en politraumatizados, después de intervenciones quirúrgicas, en el curso de la administración de nutrición parenteral total, ayuno prolongado y transfusiones múltiples.

Como enfermedad sistémica, la fiebre tifoidea (FT) puede afectar cualquier órgano o sistema (1,2). El hígado, la vesícula biliar y el bazo son reservorios del germen, explicando las bacteriemias continuas durante el curso de la enfermedad, que desaparece al producirse el equilibrio inmunológico que permite eliminar los focos en los diversos órganos.

Por otro lado, las complicaciones más graves en el curso de la fiebre tifoidea son la perforación intestinal y la hemorragia, siendo otras complicaciones, el compromiso pulmonar, osteoarticular, hepático, del sistema nervioso, de la vesícula biliar, etc.

Aunque es raro, se puede acumular gran número de bacilos tíficos en la vesícula biliar, durante un ataque sistémico de FT. La vesícula biliar se inflama y se produce una colecistitis aguda típica, que ocurre por lo general en la tercera semana de la enfermedad. La mayoría de los pacientes con CAA en el curso de la FT, se tratan de forma médica, mediante sonda nasogástrica y antibióticos. Sin embargo, un pequeño número de enfermos tendrá una reacción inflamatoria intensa en la vesícula biliar que requerirá de tratamiento quirúrgico, debido a que es muy frecuente la perforación vesicular en ésta entidad nosológica.

La incidencia de CAA en el curso de la FT, se encuentra reportado en la literatura entre el 0.5 y 2% en todos los grupos de edad (3).

Con el objetivo de determinar el tratamiento adecuado de la CAA en el curso de la FT en niños, se realiza el presente estudio.

 

MATERIAL Y METODOS

Estudio retrospectivo descriptivo de 10 pacientes que ingresaron al Servicio de Cirugía Pediátrica General del Instituto de Salud del Niño (ISN), con diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica en el curso de la fiebre tifoidea entre Junio de 1992 y Mayo de 1997, de un total de 254 pacientes diagnosticados de ésta enfermedad en el período ya especificado.

Se evaluaron factores, tales como, edad, sexo, tiempo de enfermedad, cuadro clínico, complicaciones asociadas, exámenes auxiliares, error diagnóstico, tratamiento efectuado médico o quirúrgico, complicaciones intra y postoperatorio y tratamiento antibiótico recibido.

El tratamiento médico, consistió en colocar una sonda nasogástrica, fluidoterapia, administración de antibiótico y seguimiento a través de la ultrasonografía hasta la resolución de la enfermedad.

El tratamiento quirúrgico consistió en una ostomía o ectomía de la vesícula biliar de acuerdo a la decisión del cirujano en el acto operatorio.

Se presenta los resultados en porcentajes.


RESULTADOS

EPIDEMIOLOGIA

Los 10 pacientes representaron el 4%, de los 254 pacientes diagnosticados de fiebre tifoidea en el ISN, en el lapso de tiempo mencionado.

EDAD

Las edades fluctuaron entre los 2 años 6 meses y 15 años de edad, con una mayor incidencia entre los 6 a 10 años (50%) (Tabla 1).

TABLA 1. EDAD
Edad (años) Pacientes Porcentaje
2 – 6 1 10
6 – 10 5 50
10 – 14 4 40
n = 10

SEXO

Seis pacientes fueron de sexo masculino (60%) y 4 de sexo femenino (40%). Siendo la proporción de sexo masculino: femenino de 1.5 (Tabla 2).

TABLA 2. SEXO

Sexo Pacientes Porcentaje
Masculino 06 60
Femenino 04 40
n = 10

 

TIEMPO DE ENFERMEDAD

Cinco pacientes se presentaron con un tiempo de enfermedad menor de 7 días (50%), cuatro pacientes (40%) un tiempo entre 7 a 14 días, y un paciente (10%) con un tiempo mayor de 14 días (Tabla 3), siendo el promedio de 9.5 días.

TABLA 3. TIEMPO DE ENFERMEDAD

Tiempo de enfermedad Pacientes Porcentaje
Mayor de 7 días 04 40
Menor de 7 días 05 50
Mayor de 30 días 01 10
n = 10


CUADRO CLÍNICO

Los signos y síntomas más importantes fueron, fiebre (100%), dolor en el cuadrante superior derecho (80%), ictericia (50%), masa palpable abdominal (50%), etc. (Tabla 4).

TABLA 4. SINTOMAS Y SIGNOS

Signos y síntomas Pacientes Porcentaje
Fiebre 10 100
Dolor abdominal 07 70
Masa palpable 05 50
Ictericia 05 50
Diarrea 05 50
Vómito 03 30
Signo Murphy 04 40
Hiporexia 02 20
Hematoquezia 01 10
Cefalea 01 10
Sopor 01 10
n = 10


COMPLICACIONES ASOCIADAS

Un paciente presentó hemorragia intestinal (10%) posterior al cuadro de CAA.

EXAMENES AUXILIARES

La fórmula leucocitaria se presentó de la siguiente forma: leucocistosis con desviación izquierda en 4 pacientes, leucopenia con desviación izquierda en 3 pacientes, sin alteración en 3 pacientes (Tabla 5).

TABLA 5. FORMULA LEUCOCITARIA
Fórmula leucocitaria Pacientes Porcentaje
Leucocitosis con desviación izquierda 04 40
Leucopenia con desviación izquierda 03 30
Sin alteración 03 30
n = 10


Las aglutinaciones fueron positivas ( "O" mayor o igual a 1/160) en 6 pacientes, bilicultivo positivo en 2 pacientes, los otros dos pacientes presentaron mielocultivo y hemocultivo positivo para Salmonella typhi (Tabla 6).

TABLA 6. EXAMEN PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO
Examen solicitado Pacientes Porcentaje
Aglutinaciones 06 60
Bilicultivo 02 20
Hemocultivo 01 10
Mielocultivo 01 10
n = 10

 

TABLA 7. TRATAMIENTO

Tratamiento efectuado Pacientes Porcentajes
Colecistectomía 03 30
Colecistostomía 04 40
Sólo médico conservador 03 30
n = 10


La ultrasonografía se realizó a 7 pacientes, siendo de ayuda diagnóstica en todos ellos. En 2 pacientes sirvió para el seguimiento de la evolución de la enfermedad. A los 3 pacientes restantes no se le realizó la ultrasonografía, debido a que ingresaron con otro diagnóstico a sala de operaciones.

ERROR DIAGNOSTICO

Tres pacientes, ingresaron con diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico (30%). En dos de ellos, se pensó primeramente en una peritonitis por apéndice cecal perforado, y el paciente restante en una perforación intestinal.

TRATAMIENTO EFECTUADO

Se realizaron 4 ostomías y 3 ectomías de la vesícula biliar. Tres pacientes no fueron intervenidos quirúrgicamente, siendo seguidos 2 de ellos a través de la ultrasonografía hasta la resolución de la enfermedad vesicular. El otro niño se perdió en el control.

COMPLICACIONES INTRA O POST OPERATORIAS

Se presentó un cuadro oclusivo intestinal por adherencias post operatorias en un paciente (10%) post colecistostomía. El otro paciente que había ingresado con diagnóstico de peritonitis por apéndice cecal perforado, en el acto operatorio, el cirujano observó una vesícula distendida y no realizó ningún procedimiento, siendo reintervenido posteriormente para realizarle una colecistectomía, y posteriormente formó un absceso residual intraabdominal. El resto de los pacientes no presentaron complicaciones post operatorias, ni los pacientes que recibieron sólo tratamiento médico.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO RECIBIDO

Los 10 pacientes recibieron cloramfenicol durante 14 días, se añadió un aminoglicósido (amikacina o gentamicina) a los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente. Además, debido a la recaída de la FT en un paciente, al que se le practicó una colecistostomía, y la complicación post operatoria en otro niño, absceso residual, se administró ceftriaxona, después de haber recibido primero cloramfenicol.


DISCUSIÓN

La fiebre tifoidea es una enfermedad endémica en el Perú desde 1976 (4). Cuando empezó el brote epidémico más alto, hacia la década de los 80, las tasas llegaron hasta 100 a 250 casos por 100,000 habitantes (5).

La infección por Salmonella typhi, invade el torrente sanguíneo a través de las placas de Peyer del ileón distal o yeyuno. La multiplicación tiene lugar en el interior de los monocitos en los folículos linfáticos intestinales. Los monocitos incapaces de destruir los bacilos al principio del proceso patológico, llevan a éste microorganismo desde el torrente sanguíneo hasta los ganglios linfáticos mesentéricos y otras porciones del sistema reticuloendotelial dónde se produce la multiplicación en el interior de las células, causando la inflamación de los ganglios linfáticos, la médula ósea, el hígado y el bazo (6).

Las bacterias vuelven a ingresar en el torrente sanguíneo desde éstos sitios. Esta septicemia secundaria, suele ser prolongada, y se colonizan muchos órganos. La vesícula biliar es particularmente susceptible, y se infecta desde el hígado a través del sistema biliar o a partir de la sangre. La multiplicación local del microorganismo en la pared de la vesícula produce un gran número de salmonellas, que son eliminadas al interior del intestino grueso (6).

Cuando la contaminación de la bilis es muy grave, se produce un cuadro de colecistitis aguda alitiásica, que en ocasiones, se acompaña de una sintomatología muy aparatosa; condicionando que se efectúe un diagnóstico de abdomen agudo, y que, a veces, algunos de éstos pacientes son operados con éste diagnóstico, lo cual, como se puede suponer, representa un gran riesgo para el paciente (7).

En nuestro estudio se encontró una incidencia de 4% de CAA en el curso de la FT, muy por debajo de lo encontrado por Hernández y col. y Gutiérrez y col. (8,9).

En nuestro país y en el exterior existen pocos estudios reportados acerca de ésta entidad nosológica en niños. Se reportan estudios como el de Apaza y col. (10), los cuales reportan 3 casos de CAA por FT, Candela y col. y Winkler y col. reportan un caso en cada estudio (3,11); y Tsakayannis y col. reportan 2 casos (12); por lo que, expresaremos solamente nuestros resultados y lo compararemos con el manejo de la CAA .

La CAA en el curso de la FT, es más común en el sexo masculino entre el intervalo de edad de 6 a 10 años de edad, según lo reportado en nuestro estudio, el cual representó el 50%.

Se encontró mayormente la CAA en la primera semana de la enfermedad., siendo, el de más corto tiempo de 36 horas de enfermedad, lo que concuerda con lo descrito en la literatura, la cual refiere que la CAA puede presentarse también al inicio de la enfermedad (3,13).

El cuadro clínico estuvo caracterizado por la fiebre, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, vómitos, masa palpable en el cuadrante superior derecho, diarrea e ictericia, mayormente concordante con un cuadro de colecistitis aguda.

Se encontró un sólo caso de asociación con hemorragia intestinal, siendo ésta posterior al diagnóstico inicial de CAA. Sólo hemos encontrado un estudio en un paciente adulto que presentó la asociación de perforación intestinal y CCA (14).

El diagnóstico de ésta entidad nosológica siempre es difícil, realizándose en la mayoría de las ocasiones durante el acto operatorio, pues éstos enfermos son intervenidos con otros diagnósticos de abdomen agudo, por la poca especificidad del cuadro clínico (15).

En nuestro estudio, tres pacientes ingresaron a sala de operaciones con el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico, dos por peritonitis secundaria al apéndice cecal perforado y el otro por perforación intestinal.

En el curso de la FT, la fórmula leucocitaria se encuentra en el 40% de los caos caracterizada por la presencia de leucopenia (menos de 5,000 leucocitos/ mm3); en la mitad

de los casos el número oscila entre los 5,000 y 10,000 leucocitos/mm3. En la cuenta diferencial se observa neutrofilia moderada y en el 80% de los casos hay ausencia de eosinófilos (6). En nuestro estudio encontramos leucocitosis con desviación izquierda en el 40% de los casos y sin alteración en la fórmula en un 30% de los casos.

La ultrasonografía, es un importante método diagnóstico para demostrar la distensión vesicular (1, 16,17,18,19), y se sugiere el seguimiento a través de éste método en aquellos pacientes que presentan CAA; de observarse la persistencia de la masa, un incremento en la distensión de la vesícula y el deterioro clínico del paciente, nos indica que el tratamiento debe ser quirúrgico (12,17). En el presente estudio, la ultrasonografía fue practicada para determinar el diagnóstico de la enfermedad y, en sólo 2 pacientes se utilizó para el seguimiento del curso de la enfermedad.

La ocurrencia de gangrena en los casos de colecistitis aguda, se debería a trastornos vasculares, tales como, la arteritis, ateroesclerosis de la arteria cística, por compresión vascular debida a la hipertensión intraluminal en que se encuentra la vesícula biliar comprometida, o por obstrucción del conducto cístico producido por la inflamación de la pared vesicular, la que se propaga al cístico, incluyendo las válvulas de Heister (20), éstas dos últimas podrían ser causa de gangrena vesicular en la CAA por FT.

Según la literatura, el tratamiento de elección de la CAA es, en primer lugar, médico (11,16,18,19,20,21) pero a nuestro parecer el tratamiento quirúrgico debe primar en la CAA por FT, debido a que, el paciente puede convertirse en un portador sano (22) o puede presentar perforación vesicular (23) por causas descritas en el párrafo anterior.

La técnica quirúrgica que debe practicarse es una ectomía u ostomía de la vesícula biliar (10, 12,16,17,18,19,20). La ostomía se recomienda cuando el estado del paciente es delicado y se necesite un tiempo operatorio corto y, posteriormente se realice una ectomía, que es la técnica de elección en ésta entidad nosológica. En el presente estudio, se realizó ostomía y ectomía vesicular en el 40% y 30% de los pacientes respectivamente.

Lamentablemente, en los pacientes operados (ostomía) y no operados no realizamos coprocultivo de control, para realizar un tratamiento posterior.

En el tratamiento de la FT, el antibiótico de elección es el cloramfenicol (21,24). Esta droga ha reducido a menos del 1% la mortalidad y , además, disminuye el número de complicaciones. Sin embargo, el cloramfenicol no disminuye el porcentaje de excretores transitorios de Salmonella typhi, la tasa de portadores, ni el porcentaje de recaídas. En nuestros pacientes operados se administró en el post operatorio un aminoglicósido, por el hecho que puede haber contaminación con gérmenes Gram negativos. Los pacientes con tratamiento médico sólo recibieron cloramfenicol. Dos pacientes recibieron ceftriaxona, al encontrarse un absceso residual post operatorio y por recaída de la enfermedad.


CONCLUSIONES

1. Una causa de CAA en niños, es la que se presenta en el curso de la FT.

2. La CAA en FT en niños, es más frecuente en el sexo masculino y en la edad escolar.

3. La ultrasonografía permite establecer el diagnóstico en casi el 100% de los casos, y debe ser utilizado en el seguimiento de los pacientes que reciben sólo tratamiento médico.

4. El tratamiento de la CAA en FT en niños, debe ser la ectomía vesicular, debido a que el paciente se pueda convertir en un portador sano y por el riesgo de perforación vesicular. En algunos casos, se realiza la ostomía vesicular cuando el paciente se encuentre en mal estado general y se requiera de un tiempo operatorio corto.

5. El cloramfenicol continúa siendo el antibiótico de elección para la FT y sus complicaciones.

VER BIBLIOGRAFÍA