Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 18, Nº2 1998

EDITORIAL

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POR VÁRICES EN EL PACIENTE CIRRÓTICO

Cuando nos enfrentamos a un paciente cirrótico con várices esofágicas (VE) nos hacemos diversas preguntas, que trataremos, de dar respuesta práctica y concisa en este editorial.

¿Pueden las várices que nunca han sangrado ser tratadas para reducir la posibilidad de sangrado?

Considerando que la mortalidad en el primer sangrado de VE es muy alta, se debe indicar la profilaxis primaria. En este contexto existe información de varios estudios que no apoyan la inyección o escleroterapia endoscópica como profilaxis primaria, no existiendo información suficiente en el momento actual en lo que respecta a la ligadura.

Lo que si está bien definido es que el tratamiento con betabloqueadores pueden ser de utilidad para los cirróticos que están en Child A y B (Ver Tabla).

Clasificación modificada de Child para pacientes cirróticos:
  1 punto      2 puntos 3 puntos
¡Nirrubina (nlgldi) menos de 2 2-3 más de 3
Albúmina (gldl)       más de 3.5   3-3.5 menos de 3
Tiempo de protombina                     1-3 4-6 más de 6

(segundos prolongado)

Ascilis                              ninguna fácil control difícil control
Encefalopatía     ninguna   fácil control   difícil control
Child A: 5-7 puntos; Child B: 8-11 puntos; Child C: más de 11 puntos.


Se puede administrar propanolol 40 mg bid, o nadolol 40 mg por día. Con esta dosis suele obtenerse una reducción de la frecuencia cardiaca en un 25% o un pulso de 60 por minuto. En los pacientes intolerantes a estos agentes, puede ser usado isorbide mononitrato 20 mg bid.

¿Cuáles son las causas de sangrado gastrointestinal en el cirrótico?

Un tercio detodas las muertes en los cirróticos ocurren por sangrado GI.

Usualmente el sangrado rojo vivo y masivo está en relación a la ruptura de várices; la gastropatía hipertensiva portal ha sido descrita también como una causa frecuente de hemorragia.

La mortalidad en el primer sangrado es de 20% para los pacientes en Child A y 60% o más para los pacientes en Child B.

El sangrado por várices no ocurre hasta que la gradiente de la presión venosa hepática (presión venosa hepática en cuña menos la presión de la vena cava inferior) excede los 12mmHg.

El clínico también debe recordar que el sangrado en un paciente cirrático puede originarse de causas no relacionadas a la hipertensión portal (AINES, úlcera péptica, Mallory Weiss, etc.)

El diagnóstico preciso a través de la endoscopia va a permitir el tratamiento de acuerdo a la lesión hallada. Sin embargo, el tratamiento debe ser iniciado basándose en la sospecha clínica antes que la causa definitiva para el sangrado sea establecida.


¿Qué estrategias especiales son recomendadas para el paciente que se sabe o sospecha que está sangrando de

hemorragia?

El primer paso es la resucitación antes que cualquier otra consideración.

Un buen acceso por vía intravenosa y reemplazo de los déficits de volumen inntravascular con dextrosa al 5% o solución salina normal o solución de lactato Ringer, seguida por glóbulos rojos lavados y plasma fresco congelado.

Para pacientes de mayor edad, particularmente para aquellos con problemas cardiopulmonares, la medida de la presión de la vena central puede ser de mucha ayuda.

Mejor manejar en la UCI al paciente.

Antes que la fuente de sangrado sea identificada, terapia vasoactiva puede ser utilizada empíricamente en el paciente en el que la hemorragia pareciera ser de origen variceal desde el punto de vista clínico.

Octreotido y la vasopresina (usado en conjunción con la nitroglicerina).

Estas drogas actúan reduciendo la presión portal, por vasoconstricción esplácnica y disminución en el flujo sanguíneo venoso portal.

Efectivas para el sangrado por várices ya sea esofágicas o gástricas, así como para las gastropatía hipertensiva portal.

El octreotido es un análogo de la somatostatina, de acción más prolongada. Un bolo de 50 ug seguido por una infusión de 50 ug por hora pueden ser dadas cuando se sospecha de hemorragia variceal. El perfil de seguridad de este agente es excelente, y tiene pocos efectos adversos serios. No afecta la función cardiaca, la presión sanguínea sistémica o la perfusión tisular extra esplácnica. Debido a esto no hay necesidad para un monitoreo especial o invalidar su uso en aquellos con enfermedad cardiovascular pre existente. Muchos pacientes en el que el sangrado está estable pueden seguir recibiendo octreotido, aún cuando ya estén fuera de la UCI. Debido a la relativa simplicidad de su uso, el octreotido se ha convertido en el agente más comúnmente usado para tratar hemorragia variceal aguda sospechada o confirmada en muchos centros. La infusión es continuada por cinco días.


Vasopresina
.-

Fue el primer agente que demostró ser de valor en reducir la hemorragia por várices.

La dosis permitida está limitada por la ocurrencia de isquemia significativa de otros órganos, tales como el corazón, intestino, o periferie. Pueden ocurrir bradiarritmias.

El uso concomitante de nitroglicerina (ya sea por infusión EV, subligual o por parches) ha permitido el uso de dosis mayores. Aproximadamente el 60-75% de episodios de sangrado por várices pueden ser controlados de esta manera.

La dosis típicas de vasopresina

A) 01-0.4UI/ min (puede ser graduado, titulado, dosificado, hasta 0.8 UI/ min si es usado con nitroglicerina).

B) 20 unidades en 100 cc de dextrosa al 5% dadas en minutos seguido por una infusión como en A.

El monitoreo de la PAy EKG se recomiendan durante su administración. Nitroglicerina (NTG): Este agente no es para usarlo solo. Se utiliza como un adjunto a la vasopresina.

Las rutas típicas de la administración y dosis incluyen:

A) infundir 40 ug/ min inicialmente, e incrementar 40 ug/ min cada 15 minutos.

La infusión máxima es de 400 ug/ min. Este método es el preferido debido a

que administra niveles sanguíneos confiables y se ajusta fácilmente.

B) NTG transdérmica para administrar 10 mg NTG en 24 horas (vg Nito Dur 80 rng TIS en parche) o

C) NTG 0.6 mg sublingual cada 30 minutos por 6 horas.


Taponamiento con balón
.-

La colocación de tubos nasogastrios con balones adheridos a la porción gástrica, porción esofágica o ambas han estado disponibles por décadas.

Debido a la gran posibilidad de resangrado una vez que el balón se desinfla, y la posibilidad de serios efectos adversos (vg necrosis del esófago y aspiración) el taponamiento con balón es usualmente reservado para casos que no se controlan con terapia con drogas y/o control endoscópico.

¿ Es la endoscopía necesaria en la evaluación y manejo de la hemorragia variceal?

La endoscopía juega un rol central en la evaluación y manejo de las hemorragias por várices. Su valor radica en lo directo del procedimiento y de la posibilidad de definir si se trata de várices o de alguna otra causa de sangrado no cirrótica.

Igualmente es muy útil para realizar procedimientos terapéuticos ya sea por inyección o por ligadura de las várices. Esta última es técnicamente más difícil cuando el sangrado es masivo.

La endoscopía debe ser realizada en cirróticos con sangrado gastrointestinal alto cuando esto sea posible.

Una vez que el sangrado GI está bajo control ¿qué sigue?

Una vez que el sangrado está controlado, la atención se dirige a la estrategia a largo plazo para evitar sangrados adicionales. Debido al riesgo elevado de sangrado recurrente, el tratamiento preventivo está indicado para todos los pacientes.

Eficacia comprobable parece ser que puede lograrse por tratamiento farmacológico adecuado con beta bloqueadores y con sesiones endoscópicas adicionales.

Cuando el tratamiento escogido es el obliterar las várices, la ligadura debe ser sugerida, ya que controla el sangrado recurrente con menos sesiones que la inyección. Igualmente podría ser que mejore la sobrevida.

La obliteración endoscópica es técnicamente posible sólo para várices esofágicas, ni las várices del estómago ni la gastropatía hipertensiva pueden ser tratadas de esta menera. En estos casos, el control farmacológico debe ser instituido.

Cada vez más piensa que la combinación de obliteración con tratamiento farmacológico pueden prevenir mejor el sangrado recurrente tardío que con sólo la obliteración.

Para el paciente que ha sangrado de várices gástricas, una modalidad de prevenir sangrado recurrente es la farmacoterapia sola.

Como conclusión debe recomendarse terapia endoscópica de ser posible y mantenerse con una combinación de betabloqueadores (usualmente nadolol 40 mg diario) y/ó mononitrato de isorbide (20 mg bid), si es tolerado. Esta combinación produce reducción en la presión portal y es bien tolerada. Estas medicinas deben continuarse indefinidamente.

¿Qué manejo es recomendado para los pacientes cirróticos con sangrado refractario?

El paciente con hemorragia variceal es usualmente controlado con las medidas mencionadas anteriormente.

El sangrado debe ser considerado refractario sólo cuando no es controlado con las medidas standard o si este recurre a pesar de dos sesiones de terapia endoscópica.

Estas fallas terapéuticas son usualmente raras, la inaccesibilidad relativa de las várices gástricas y de la gastropatía hipertensiva portal a control endoscópico significa que estas lesiones requieren de una terapia adicional.

Si el sangrado se toma recalcitrante, entonces hay que considerar cirugía derivativa o transplante hepático, en ese orden.

Un nuevo procedimiento denominado TIPS (Shunt portosistémico intrahepático transyugular) está siendo usado con mayor frecuencia para reducir la presión portal.

Fue inicialmente empleado como una medida temporal, para dar tiempo al transplante hepático. Este procedimiento es realizado por radiológicos. Se entra por la vena yugular y traspasando la vena cava superior e inferior, se llega a canular la vena hepática. A través de esta cánula se pasa una aguja y la vena hepática es punzada. Se establece entonces una comunicación entre la vena hepática y la vena portal hipertensa. Una vez establecida esta fistula la presión portal disminuye.

Para mantener esta fistula abierta se coloca un stent a tráves de este tracto fistuloso.

La información preliminar sugiere que el sangrado puede ser controlado hasta en el 90% de los casos, y la ascitis hasta el 70%. Estudios controlados se están llevando a cabo en la actualidad. Este procedimiento debe ser considerado en casos en que la terapia endoscópica (escleroterapia o ligadura) y farmacoterapia no son efectivas en controlar el sangrado.

El tiempo dirá cual es el futuro de este procediemiento.

¿Cuándo está indicado el transplante hepático en el paciente cirrótico que sangra?

Para muchos el sangrado por hipertensión portal es una de las muchas manifestaciones clínicas de cirrosis avanzada. Muchos de estos tendrán scores B o C para Child. Estos individuos deben ser considerados para el transplante hepático si cumplen con los criterios de selección.

Por otro lado un corrótico Child A cuya única importante manifestación clínica de cirrosis es el sangrado por hipertensión portal que no es controlada por endoscopía y farmacoterapia está en tan buen estado como para someterse a transplante hepático con porcentajes de mortalidad tan elevados.

Estos pacientes mejor deberían tener un shunt, que es la que mejor solución le dará a su problema a largo plazo. Si la experiencia quirúrgica es limitada se deberá hacer un TIPS que controlará el sangrado, sin embargo no se sabe por cuanto tiempo. El transplante hepático puede ser la mejor opción para algunos cirróticos Child A con sangrado.

Conclusiones

El paciente cirrótico con várices o gastropatía hipertensiva portal está en riesgo de tener un sangrado Gl alto importante. Este riesgo puede disminuirse administrando preventivamente tratamiento con beta bloqueadores o nitroglicerina de acción prolongada, para aquellos intolerantes a los beta bloqueadores.

Cuando el sangrado ocurre, hay que iniciar rápidamente y en forma simultánea la resucitación (reemmplazo de volumen),la farmacoterapia (vg octreotido sólo o vasopresina con o sin nitroglicerina) para reducir el flujo sanguíneo esplácnico y la presión portal, una endoscopía temprana para brindar un diagnóstico preciso e intervención terapéutica directa en el caso de várices esofágicas.

La prevención de sangrado subsecuentes es ayudado con la administración de tratamiento con betabloqueadores (y/o nitroglicerina). Usualmente se realizan también endoscopías terapeúticas continuas con el propósito de eliminar las várices.

Para la hemorragia refractaria o recurrente, medidas tales como shunts selectivos deberían ser considerados en cirróticos Child A. Para los Child V B o C los TIPS deben ser tenidos en cuenta, ya sea como tratamiento definitivo o como un puente para el transplante hepático, en aquellos que son buenos candidatos.

LOS EDITORES


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