Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 18, Nº2 1998

 

Diagnóstico y Tratamiento de Infección por Cyclospora Cayetanensis en pacientes pediátricos

Oscar Vásquez T*, Rubén Alvarez Ch**, Nopoleón Gonzales S*, Gonzalo A. Neme D*, Raúl Romero C***, Silvia Valencia R*, Valente Gomez A, Ignacio Martinez B****


RESUMEN

Se realizó un estudio para determinar el perfil clínico y de laboratorio de 10 pacientes pediátricos en los que se estableció el diagnóstico de ciclosporosis, mediante la identificación del parásito en materia fecal realizándose frotis con tinción de Z¡ehlNeelsen modificado e incubación en dicromato de potasio. En estos pacientes se recabaron los datos clínicos, correlacionándolos con las pruebas de absorción (actividad tríptica, azúcares reductores y grasas en heces). En los pacientes se realizó control posterapéutico mediante exámenes de laboratorio para demostrar al parásito y su viabilidad, después de haber sido tratados con trimetroprim-sulfametoxazol y Nitazoxanida.

Palabras clave:  Cyclospora cayetanensis, ciciosporosis sintomática, tratamiento de la ciclosporosis.


SUMMARY

The study was made to determine the clinical profile and laboratory of 10 paediatric patients whose diagnosis of cyclosporiosis was established by identifying the parasite in fecal matter, through a smear with modified Zehl-Nielsen and incubation in dichromate of potassium. We obtained clinical data form these patients correlating them with absorption tests (digestive activity, sugar reducers and fats in feces.)

After treatment with trimethroprim-sulfamethoxazole and nitazoxanide patients were controlled by laboratory exams to determine the existence of the parasite and its viability.

Key words: Cyclospora cayetanensis, symptomatic cyclosporosis, treatment by cyclosporiosis.


Rev. Perú Gastroenterol. 1998; 18 (2): 116-20


INTRODUCCIÓN

Con el advenimiento de enfermedades como el SIDA, recientemente se han descrito una serie de enfermedades parasitarias que hasta hace pocos años no habían sido documentadas en el humano, tales como la criptosporidiosis ocasionada por un organismo apicomplexa: Cryptosporidium parvum(1-3); las microsporidiosis, que son causadas por un microorganismo de los géneros Enterocytozoon, Pleistophora, Encephalytozoon, Vittaforma y Nosema(4-8); y la ciclosporosis, causada por Cyclospora cayetanensis(9-12). Este último parásito es un protozoo apicomplexa que fue descrito por primera vez en humanos en 1977, más recientemente se definió la especie por Ortega y col en 1993(13). A partir de ese momento, se empezaron a describir casos en diversas partes del mundo, pero fundamentalmente en pacientes originarios o con antecedentes de haber viajado a países en vías de desarrollo como Perú, Guatemala, Camboya, Pakistán, India, Marruecos, Haití, México e inclusive en países desarrollados como Estados Unidos de Norteamérica e Inglaterra(14-16).

Se han realizado estudios de frecuencia de aislamiento de este parásito con cifras que van del 0.2% al 10.9%, porcentajes que varían de acuerdo a la población estudiada y al método diagnóstico de laboratorio empleado(17-20).

En la República Mexicana solo existe un estudio dirigido para la búsqueda de este parásito, en donde se encontró una frecuencia de 0.38% de 522 pacientes con diarrea; el resto de lo publicado en México, corresponde a casos aislados(21).

Aunque no se conoce cual es la vía de trasmisión de este parásito la más aceptada en la actualidad es la trasmisión fecaloral, ya que en varios estudios se ha puesto de manifiesto que el agua contaminada se comporta como la fuente de infección de distintos brotes(22). También se a involucrado a la leche, debido a la costumbre existente en algunos países de diluirla con agua (23).

La presentación clínica en pacientes infectados con este parásito se ha descrito en pacientes inmunocompetentes y en inmunocomprometidos. Se manifiesta con diarrea prolongada intermitente en la mayoría de los casos, se presenta en episodios que tienen una duración que va de 4 a 107 días, con un promedio de 43 días; aunque también se ha descrito al parásito en pacientes sin diarrea. La diarrea es acuosa, de color verdoso, con presencia de moco, sin sangre, explosiva; se acompaña de hiporexia, náusea, vómito dolor abdominal leve, fiebre mínima y flatulencia, con menor frecuencia se ha reportado fatiga, ataque al estado general y pérdida de peso(24-28)

Los exámenes de laboratorio para realizar la identificación de Cyclospora son similares a los empleados para la identificación de especies Cryptosporidium.

Se utilizan los métodos convencionales de concentración de materia fecal, ya sea mediante técnicas de flotación, en las que preferentemente se utiliza como elemento concentrador la sacaras, o de sedimentación con la posterior preparación de frotis y tinción con técnicas para organismos ácido-alcohol resistentes como el Z¡ehl-Neelsen modificado y la tinción de Kinyoun. La principal diferencia entre estos dos parásitos es su tamaño. El ooquiste de Cyclospora mide 8 a 10 micrómetros en relación al pequeño tamaño de los ooquistes de Cryptosporidium que mide de 4 a 6 micrómetros de diámetro. En la identificación también se utilizan técnicas de esporulación en dicromato de potasio. La esporulación de los ooquistes de Cyclospora se presenta a los 13 días, pero puede presentarse entre 5 y 7 días, sin embargo desde el punto de vista diagnóstico, la esporulación es un método poco práctico por el tiempo que se requiere para su realización; pero es de utilidad para establecer viabilidad del parásito(29-31).

En relación al tratamiento se acepta que el fármaco de elección es el trimetroprim-sulfametoxazol, ya que el empleo de otros antiparasitarios y antimicrobianos no ha sido de utilidad(32,33).

MATERIAL Y MÉTODOS

Del periodo comprendido de enero de 1996 a diciembre de 1997, se llevó a cabo el seguimiento clínico y de laboratorio de todos los pacientes pediátricos cuyas muestras fecales diarreicas fueron enviadas al laboratorio de Parasitología del Instituto Nacional de Pediatría, y en las cuales se encontró la presencia de ooquistes de Cyclospora cayetanensis.

De cada paciente estudiado se registró la edad, sexo, lugar de procedencia, antecedentesde convivencia con animales domésticos y hábitos higiénicos. Se recabaron las manifestaciones clínicas presentadas por cada paciente, el tiempo de duración de las mismas, así como el diagnóstico principal o el motivo de ingreso a la institución.

En los pacientes se realizaron exámenes de laboratorio dirigidos como biometría hemática completa, determinación de actividad tríptica, azúcares reductores y grasas en heces, así como exámenes específicos para la identificación de coccidias en heces. Estas fueron identificadas mediante microscopía de contraste de fases. La confirmación se realizó mediante concentración de las formas parasitarias con el método de Ritchie y posterior preparación de frotis teñidos con la técnica de Z¡ehl-Neelsen modificada. Los ooquistes fueron observados con el objetivo seco débil de 40X y el de 100X a inmersión en un microscopio de luz clara Karl-Zeiss-K7, en el cual se realizó la micrometría ocular y la fotomicrografía.

Una vez instaurado el tratamiento especifico, se realizó frotis con tinción de Z¡ehl Neelsen modificada, de los concentrados de materia fecal obtenidos mediante el método de Ritchie. Las lecturas en heces para el control posterapéutico, se realizaron a las 24 horas de iniciado el tratamiento, diariamente, hasta 72 horas después de la desaparición de los ooquistes en heces. Asimismo, se realizó incubación de los concentrados en dicromato de potasio al 2.5% a temperatura ambiente, con lecturas antes de iniciar el tratamiento y posteriormente al quinto, séptimo y décimosegundo días de iniciado el tratamiento. Todos los resultados fueron registrados en los formatos de concentración correspondientes.

 

RESULTADOS

Se estudiaron 10 pacientes en cuyas muestras fecales se encontraron ooquistes de Cyclospora cayetanensis, con edades comprendidas de 4 meses a 12 años, todos procedentes de medio socioeconómico bajo.

Cinco de los pacientes fueron de sexo femenino y cinco masculino. En siete de los pacientes se encontró antecedente de convivencia con animales domésticos (perro, gato, gallina, perico). Todos los pacientes tuvieron una historia de hábitos higiénicos deficientes.

La sintomatología encontrada en los pacientes fue: diarrea acuosa, verdosa, con presencia de moco, sin sangre, explosiva que se presentó en nueve pacientes, de los cuales cinco presentaron diarrea prolongada de tipo intermitente, con más de dos semanas de duración, además de que cursaban con enfermedades de evolución crónica como tuberculosis sistémica, infección por VIH, linfohistiocitosis hemofagocita familiar, leucemia linfoblástica aguda y hepatitis crónica activa. Uno de los pacientes curso sin cuadro diarreico, sólo presentó hiporexia, vómito, fiebre leve y dolor abdominal.

Los pacientes presentaron otros síntomas como: hiporexia, náusea, vómito, dolor abdominal de localización epigástrica, flatulencia, meteorismo y fiebre, que se presentó en cuatro pacientes, esta fue máximo de 38 °C (cuadro 1).

Cuadro 1
Manifestaciones Clínicas observadas en 10 pacientes con Cyclosporosis
Signos y Sintomas Total de Pacientes
Diarrea
Hiporexia
Dolor Abdominal
Moco en Heces
Vómito
Fiebre
Borborigmos
Meteorismo
Sangre en Heces
9
8
8
8
4
4
4
3
0

Se determinó la actividad tríptica en siete de los pacientes, en seis de ellos fue deficiente, con prueba para grasas positiva en heces en un solo paciente. Los azúcares reductores en heces fueron positivos en seis de los pacientes (cuadro 2).

Cuadro 2
Correlación entre estado nutricional y pruebas de absorción en pacientes con Cyclosporiosis
Datos Generales Pruebas de Absorción
Paciente Edad
en años
Sexo Edo. Nutric. Act.
Triptica
Azuc.
Reduct.
Grasas
En heces
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
8
12
12
2
3
8 meses
3
4 meses
7
F
F
F
M
M
F
F
M
M
M
Normal
Normal
desnut. 1er
Normal
desnut. 1er
Normal
desnut. 3er
desnut. 3er
desnut. 3er
desnut.2do
-------
deficiente
deficiente
--------
deficiente
normal
deficiente
deficiente
deficiente
--------
----------
positivo
positivo
---------
positivo
negativo
positivo
positivo
positivo
--------
----------
Negativo
Negativo
---------
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Positivo
---------

En dos de los pacientes además se encontraron otros parásitos como Giardia lamblia.

El tratamiento empleado en nueve de los pacientes fue Trímetoprim-Sulfametoxazol, de éstos, en dos se repitió el tratamiento con el mismo medicamento debido a falta de respuesta (un paciente con infección por VIH y otro con Leucemia Linfoblástica Aguda). En los pacientes en que hubo respuesta al trimetroprim-sulfametoxazol, la curación parasitológica se presentó cinco días después de administrado el medicamento.

Dos de los pacientes fueron tratados con Nitazoxanida a dosis de 7.5 mg/Kq/dosis, 2 veces al día durante 5 días, con cura parasitológica al cuarto y quinto día de la administración. Uno de ellos había sido tratado en dos ocasiones con trimetroprim-sulfametoxazol sin cura parasitológica.

El cuadro diarreico se resolvió cuatro a cinco días después de iniciado el tratamiento (cuadro 3).

Cuadro 3
Tratamiento Administrado
Farmaco No Dosis Duración Resolución Fallas

Trimetroprim
Sulfametoxazol
9 10
mg/Kg/día
TMP
50
mg/Kg/día
SMZ.
7 días 5 días 2*
Nitazoxanida 2 7.5
mg/Kg/dosis
c/12h
5 días 4-5 días --------
* En un paciente con VIH y otro con LLA.
Se repitió Tx con buena respuesta.

Al finalizar los tratamientos, se confirmó la cura parasitológica mediante la desaparición de ooquistes viables de Cyclospora cayetanensis en materia fecal mediante incubación en dicromato de potasio al 2.5%, con revisión de los ooquistes al quinto, séptimo y décimosegundo días en los controles posterapéuticos, no detectándose esporulación en los ooquistes.

Durante el transcurso de tratamiento con trimetroprimsulfametoxazol y con Nitazoxanida, se pudo observar la presencia de alteraciones en la estructura de la pared de los ooquistes de Cyclospora cayetanensis a partir de las 24 horas de iniciado el tratamiento con presencia de adelgazamiento, distorsión de la pared externa y vacuolización de su contenido, con desaparición de ooquistes viables en heces después del cuarto día de haber iniciado el tratamiento. Los ooquistes recuperados en días posteriores se encontraron deformados con presencia de vacuolización y disminución o ausencia de su capacidad tintoreal, así como incapacidad para esporular.

DISCUSIÓN

En la serie de pacientes estudiados en el presente trabajo, la diarrea es el síntoma predominante en los pacientes infectados por Cyclospora cayetanensis. Sin embargo, uno de nuestros pacientes no cursó con cuadro diarreico, únicamente presentó dolor abdominal, hiporexia y fiebre leve. Esta situación es importante considerarla, para incluir a esta patología como una causa más de dolor abdominal en pacientes pediátricos que no cursan con diarrea.

Las pruebas de absorción como actividad tríptica y azúcares reductores, resultaron alteradas en seis de los siete pacientes a los que se les realizó, esto puede ser consecuencia del daño sobre la pared intestinal, que causa atrofia de las vellosidades a nivel del duodeno, lo cual ocasiona disminución de las disacaridasas a nivel del borde en cepillo, creando una intolerancia transitoria a la lactosa, lo que se traduce como azúcares reductores positivos en heces. Otra consecuencia de la lesión de las vellosidades a nivel de duodeno es la deficiente producción de enteroquinasa con la consiguiente disminución de la producción de enzimas pancreáticas exócrinas, con la traducción en las pruebas de absorción de actividad tríptica deficiente. En este estudio se observó tal asociación, pero llama la atención su deficiencia en un paciente cuyo estado nutricional era adecuado, pero las pruebas de absorción resultaron alteradas, lo que podría hablar de un mecanismo directo del parásito sobre las vellosidades intestinales.

La falla al tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol se presentó en pacientes con infección por VIH y en pacientes inmunocomprometidos por otras causas, tal como se refiere en la literatura. Una causa asociada a la falla en el tratamiento en uno de estos pacientes fue la administración de ácido fólico como parte obligada del manejo de su problema de fondo (leucemia linfoblástica aguda), ya que la administración del ácido fólico, interfiere con el mecanismo de acción del trimetroprim sulfametoxazol.

La Nitazoxanida se plantea como una alternativa en el tratamiento de la ciclosporosis, con buena respuesta clínica y cura parasitológica en este tipo de pacientes; sin embargo, el trimetroprim-sulfametoxazol se considera el tratamiento de elección.

Es conveniente realizar más estudios para recabar mayor información al respecto, sobre todo en pacientes con falta de respuesta al trimetroprim-sulfametoxazol, pacientes alérgicos al medicamento o que estén recibiendo tratamiento con ácido fólico adicional.

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