Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 18, Nº2 1998

Asociación entre presencia de Divertículos Duodenales y Coledocolitiasis


Alberto Mochado-Mayurí*, Aldo Gómez**, Simón Yriberry, Alfredo Valdiviezo***, Adelina Lozano****, Ovidio Villena*****

 

 

RESUMEN

Objetivos: El objetivo de este estudio fue investigar retrospectivamente la frecuencia de presentación del divertículo duodenal y su asociación con la coledocolitiasis. Métodos: El estudio incluyó 2728 pacientes a quienes se les realizó PCRE durante el periodo 1993 a 1997. El divertículo duodenal fue descubierto en 122 casos (4.5%). En 22 pacientes no se pudo realizar la canulación ya que no fue técnicamente posible. Resultados: En cien pacientes con éxito en la canulación se encontraron 54 casos con divertículos yuxtapapilar asociado a coledocolitiasis (54%). Conclusión: Estos datos sugieren que existe asociación del divertículo duodenal y la coledocolitiasis.

Palabras clave: Divertículo duodenal y coledocolitiasis


SUMMARY

Objectives: The aim of this study was to investigate in a retrospective way the frequency of duodenal diverticulum and its association with choledocholithiasis. Methods:This study included 2728 consecutive patients who underwent ERCP during the period 1993-1997. Duodenal diverticulum was discovered in 122 cases (4.5%). In 22 patients cannulation was not achieved since it was not technically possible. Results: In 100 patients with successful cannulation, 54 cases with juxtapapillary diverticulum were encountered associated with choledocholithiasis. Conclusion: These data suggestthat duodenal diverticulum is associated with choledocholithiasis.

Key wordas:Duodenal diverticulum, Choledocholithiasis.


Rev. Perú Gastroenterol. 1998; 18 (2): 132-4


INTRODUCCIÓN

Los divertículos duodenales son protrusiones saculares de la mucosa y muscularis mucosae a través de la pared del intestino, los cuales se localizan comúnmente cerca de la ampolla de Vater. Su alta frecuencia en esa área puede sugerir una debilidad en la fusión entre el páncreas ventral y dorsal(1).

Los divertículos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma accidental: por imágenes radiológicas, estudios endoscópicos o cirugía del sistema pancreato-biliar.

Los exámenes radiológicos con comida baritada demuestran una prevalencia del 1%(2), mientras que los estudios postmortem han demostrado una incidencia del 11-22%(3).

La importancia patológica de la presencia de divertículos yuxtapapilares es incierta, hay quienes sugieren que pueden ocasionar enfermedad pancreato - biliar.

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar retrospectivamente la frecuencia con la que se presentan los divertículos duodenales yuxtapapilares y determinar cual es su asociación con la coledocolitiasis.


MATERIAL Y MÉTODOS

Durante un periodo de 4 años, desde junio de 1993 a mayo de 1997 se realizaron 2728 exámenes de PancreatoColangiografía Retrógrada Endoscópica (PCRE), de los cuales se seleccionaron 122 informes con hallazgos endoscópicos de divertículo duodenal yuxtapapilar, con la finalidad de investigar la presencia de coledocolitiasis en cada caso.


RESULTADOS

De un total de 2728 exámenes de PCRE, en 122 informes se indicó la presencia de divertículo duodenal yuxtapapilar, que representa una prevalencia de 4.5% del total de pacientes, estudiados.

En los 122 exámenes se obtuvo éxito en la canulación en 100 pacientes (82%) y se fracasó por la ubicación intradiverticular de la papila en 22 pacientes (18%).

La edad promedio de los pacientes fue 61 años con un rango de 35 a 88 años.

Cincuenta y dos pacientes correspondieron al sexo masculino y 70 al sexo femenino (Cuadro N°1).

CUADRO Nº 1
PREVALENCIA DE DIVERTICULO YUXTAPAPILAR SEGUN EDAD Y SEXO EN 122 PACIENTES
EDAD HOMBRES MUJERES TOTAL
<40 - 2 2
40 - 49 5 3 8
50 - 59 8 6 14
60 - 69 17 21 38
70 - 79 17 26 43
>80 5 12 17
TOTAL 52(42,6%) 70(57,4%) 122(100%)

En los 100 pacientes con éxito en la canulación se identificaron 54 casos con divertículo yuxtapapilar asociado a coledocolitiasis (54%) y 46 con divertículo y vía biliar normal (Cuadro N°2).

CUADRO Nº 2
PREVALENCIA DE DIVERTÍCULO YUXTAPAPILAR Y COLEDOCOLITIASIS EN 100 PACIENTES CON PCRE
%

Diverticulo Asociado a Coledocolitiasis

54 (54%)
Diverticulo sin coledocolitiasis 46 (46%)
Total 100 (100%)

No fue posible conocer en los 22 pacientes con fracaso en la canulación, si por otros medios diagnósticos se determinó la presencia o ausencia de coledocolitiasis. Esta es una dificultad que se presenta por tratarse de una evaluación retrospectiva.


DISCUSIÓN

Los divertículos duodenales se clasifican en 2 tipos: a) Intraluminales: son raros y resultan de la presencia de membranas congénitas; y b) Extraluminales: son los más comunes y carecen de musculatura propia(5).

Los divertículos extraluminales se presentan con una prevalencia de 1% a 23% en series radiológicas, de autopsia y PCRE(2)(3). El 90% de estos divertículos se presentan en la parte media del duodeno y la mayoría de ellos se ubican cerca de la ampolla de Vater(4). La patogénesis está relacionada probablemente a una combinación de un área débil con un mecanismo de pulsión; esto podría explicar en cierta forma la presencia de los divertículos extraluminales en pacientes de edad avanzada.

Nosotros hemos encontrado una prevalencia de 4.5% en los hallazgos de PCRE, cifra que está dentro de lo reportado por otros autores(1)(2)(3). El 66% de nuestros pacientes están entre 60-79 años, esto guarda relación con el mecanismo patogénico que justificaría la alta prevalencia en la edad avanzada.

En la serie de 100 pacientes que hemos estudiado, el 54% presentó divertículo duodenal yuxtapapilar asociado a coledocolitiasis. Uomo(5) encontró que el 65.5% de los pacientes con divertículo se asoció a coledocolitiasis, con una diferencia significativa en relación al grupo control. Hagége(6) reporta que el divertículo duodenal se presentó en el 78% de los pacientes con litiasis coledociana. Kennedy(7) refiere esta asociación en el 53% de sus casos. Estos resultados enfatizan la asociación entre estas dos entidades, sin embargo, hay estudios que sugieren que el divertículo yuxtapapilar puede ser la causa de los cálculos en la vía biliar. Estudios manométricos han sugerido que la presión dentro del esfinter de Oddi puede disminuir en asociación con el divertículo duodenal, y esto permitir un reflujo de los organismos del intestino al colédoco, las bacterias intestinales a través de la producción de la b-glucoronidasa, determina un incremento de la disponibilidad de la bilirrubina libre y bilirrubinato de calcio para la formación de cálculos. Esto podría conducir a la formación de cálculos de pigmentos, explicando así el relativo exceso de cálculos de pigmento observados en estos pacientes(8). Por otro lado Eggert(4) en un estudio prospectivo de 80 pacientes con divertículo duodenal y cálculos en la vía biliar demostró que la bacteriocolia fue encontrada en el 72% (51/71 pacientes); mientras que en colelitiasis sin divertículo duodenal esta complicación se presentó sólo en el 34% (278/809 pacientes). La bacteriocolia sobre la base de un divertículo duodenal parece presentar un factor patogénico adicional para el proceso inflamatorio de la vía biliar y/o pancreática. La cercanía del divertículo a la ampolla de Vater representa un riesgo de enfermedad de la vía biliar, con el aumento de la distancia entre el divertículo duodenal y la ampolla de Vater la tasa de bacteriocolia disminuye(5).

Hagége(6) concluye en su estudio que sus hallazgos sugieren que los divertículos yuxtapapilares están asociados solamente a coledocolitiasis y no con litiasis vesicular.

Nosotros hemos encontrado que de los 54 pacientes que presentaron asociación de divertículo duodenal yuxtapapilar con coledocolitiasis solamente 4 presentaron además litiasis vesicular. De los 46 pacientes con divertículo duodenal sin coledocolitiasis, 15 fueron previamente colecistectomizados y 5 presentaron litiasis vesicular.

Concluimos que existe asociación del divertículo duodenal yuxtapapilar y la coledocolitiasis en el 54% de nuestros pacientes, que esta patología es más frecuente en gente de edad avanzada,y que la prevalencia es de 4.5% del total de los pacientes evaluados por PCRE.

Creemos conveniente que en estudios prospectivos debemos evaluar la relación de la presencia del divertículo duodenal yuxtapapilar con la coledocolitiasis y la litiasis vesicular.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. WOLFSON N, MILLER F. Anatomic relationship of insertion of the common bile duct into primary duodenal diverticula. Surg Gynecol Obstet 1978; 146: 628 - 632.

2. WITHCOMB JG. Duodenal diverticulum: a clinical evaluation. Arch Surg 1964; 88 : 275 - 278.

3. ACKERMAN W. Diverticula and variations of the duodenum. Ann Surg 1943; 117: 403 - 413.

4. EGGERT A, TEICHMANN W, WITTMANN D. The pathologic implication of duodenal diverticula. Surg Gynecol Obstet 1982; 154: 62 - 64.

5. UOMO G, NANES G, RAGOZZINO A et al. Periampullary Extraluminal Duodenal Diverticula and Acute Pancreatitis: Underestimated Etiological Association. Am J Gastroenterol 1966; 91 : 1186 -1188.

6. HAGÉGE H, BERSON A, PELLETIER G et al. Association of Juxtapapillary Diverticula with Choledocholithiasis but not with Cholecystolithiasis. Endoscopy 1992; 24: 248 - 250.

7. KENNEDY R, THOMPSON M. Areduodenal diverticula associated with choledocholithiasis? GUT 1988; 29: 1003-1006.

8. LOTVEITT, FOSS OP, OSNES M. Biliary pigment and choiesterol calculi in patients with and without juxtapapillary duodenal diverticula. Scand J. Gastroenterol 1981; 16 : 241 - 244.