Rinoplastía abierta

Dr. Flavio Nicolich (1)

INTRODUCCIÓN

La rinoplastía es un procedimiento que no perdona. Cada error quirúrgico, por más insignificante que sea, producirá problemas estéticos o funcionales que pueden no ser detectados en el período postoperatorio temprano, pero que van a ser invariablemente evidentes cuando se reabsorva el edema y el tejido cicatricial madure. Las secuelas de una rinoplastía primaria poco exitosa pueden afectar todas las áreas de la nariz. Con fines prácticos estas secuelas pueden dividirse en 3 grupos

1. Deterioro funcional
2. Pérdida del esqueleto osteo-cartilaginoso
3. Daño de la cubierta cutánea.

La corrección nasal secundarla mediante la técnica de rinoplastía abierta puede ser una operación muy difícil, la cual requiere experiencia, ingenio, recursos técnicos, así como también paciencia, sabiduría y humildad como para no ir más allá del límite y para aceptar las propias limitaciones.

Los hindúes describían técnicas abiertas desde el año 600 A.C. Hacia 1887 la incisión externa para la rinoplastía reconstructiva era la regla, hasta que J.O. Roe publicó su libro "The Deformity Termed -Pug Nose- and its Correction b y a Simple Operation".

En 1898 Jacques Joseph, un ortopedista de Berlín, publica su libro "Surgical Correction of the Nose" y reporta excelentes resultados usando incisiones externas. Solamente 6 años más tarde (1904), el mismo Joseph describe un abordaje interno para remover el dorso nasal. Su monografia : "Nasenplastik und Sonstige Gesichtsplastík", que fue publicada en 1931, fundó las bases de la rinoplastía moderna, y es Jacques Joseph, justificadamente considerado como el padre de la Rinoplastía Cerrada, es decir, con incisiones internas.

Rethi (1934) describió una técnica consistente en incisiones marginales bilaterales que se extienden a lo largo de los bordes de cada pilar lateral y se dirigen hacia abajo sobre el borde caudal de cada pilar interno. Una incisión transversal trazada sobre la piel de la columela une las dos incisiones marginales en la unión del tercio superior de la columela con los dos tercios inferiores. El colgajo cutáneo se elabora cuando se conectan las incisiones cartilaginosas transcolumelares, formando una " V" invertida ( Incisión en Ala de Gaviota o de Rethi ). Esta técnica no garantiza mejores resultados, pero si compromete al cirujano a corregir con mayor exactitud los defectos anatómicos de una rinoplastía primaria o las secuelas en una rinoplastía secundaria, donde se sabe poco o nada de su anterior manipulación.

Gillies (1920) había descrito una incisión similar a la de Rethi, con una incisión transversal que se extendía sobre la base de la columela (Incisión en Trompa de Elefante). Con este abordaje el cirujano posee una amplia exposición de los cartílagos de la punta (Técnica del Parto Cartilagin oso o de la Rinoplastía Abierta).

De Kleine (1955) aconsejó un abordaje de la punta a través de una incisión vertical aplicada sobre toda la columela.

En 1956, Serger amplió la exposición hasta incluir la pirámide nasal y llamó a esta técnica "Decorticación Nasal".

Estas dos últimas técnicas no tuvieron seguidores.

En los últimos años se ha dado gran atención al tema de la Rinoplastía Abierta, llamada también externa o expuesta. Hay que mencionar que la técnica no es una operación especial sino una exposición para operar, una manera de visualizar mejor los distintos componentes de la arquitectura nasal, por ello se dice que "la rinoplastía abierta es más visual que tactil".

INDICACIONES PARA UNA RINOPLASTIA ABIERTA

Varias son las indicaciones para realizar una rinoplastía abierta con la técnica de Rethi y en todas está contemplado facilitar la exposición del defecto y permitir al cirujano una mejor utilización de los recursos sustitutorios, como los injertos, o simplemente maniobras que armonicen estructuras endonasales para un nuevo perfil :

- Aumento del dorso (narices en silla de montar)
- Disfunción de la válvula nasal (pinzamiento)
- Desviaciones septales (obstrucciones)
- Narices negras o asiáticas (platirrinias)
- Narices de piel gruesa (piel de naranja)
- Deformidades congénitas (labio fisurado)
- Tumores nasales
- Rinoplastía post-traumática
- Secuelas de rinoplastía primaria
- Decisión estética más completa.

Foto 1. Paciente mujer con severa desviación septal anterior. Se práctica incisión de Rethi (en ala de gaviota) para mejorar abordaje del septum		Foto 2 Se indidirá el septum anterior y se utiliza un autoinjerto cartilaginoso para centrar la columela lateralizada a la derecha

VENTAJAS DE LA RINOPLASTIA ABIERTA

Las ventajas que brinda esta técnica a cielo abierto se sintetizan en la mejor visualización de los defectos, que a la par con la experiencia e ingenio del especialista, permitirá devolver fisiológica y estéticamente la configuración que debe tener este órgano respiratorio :

- Mejor exposición operatoria
- Se corrigen mejor las asimetrías
- Permite adaptar injertos con precisión
- Colocar suturas bajo visión directa
- Más fácil trabajar la piel gruesa
- Mas fácil resecar el tejido cicatricial
- Evita incisiones intercartilaginosas en el área de la válvula.
- Ayuda a prevenir problemas obstructivos.

Foto 3 Paciente varon con rinoplastía en el cual hubo excesiva rebaja del dorso. Se injertara un cartílago auricular para suplir el defecto mediante la incisión de Rethi (Rinoplastía abierta)		Foto 4 Post-Operatorio inmediata con injerto auricular en el dorso que corrige el déficit

COMPLICACIONES DE LA RINOPLASTIA ABIERTA

Las complicaciones de una rinoplastía abierta son mínimas y no son otras que las comunes a una operación cerrada de la nariz, situación que debe ser evitada para no tener que recurrir a terceras o sucesivas intervenciones que hagan más difícil el manejo de esta técnica :

- Hemorragia (cuando no se cauterizan vasos)
- Infección leve (a nivel de las incisiones)
- Exposición del material de sutura
- Perforaciones mínimas del tabique
- Obstrucción nasal postoperatoria (bridas)
- Cicatrices hipertróficas (antec. de queloides)
- Desplazamientos o exposición de injertos nasales

CONCLUSIONES

Con la rinoplastía abierta la restauración completa de la vía aérea a menudo será imposible. El tabique podrá ser enderezado, se podrán abrir las válvulas internas y se podrán liberar algunas adherencias, pero el epitelio cicatrizado o los injertos auriculares compuestos que se utilizan para reemplazarlos, no cumplirán la función de la mucosa nasal normal. La presencia de tejido cicatricial interfiere el aporte sanguíneo, especialmente en los casos en los cuales la piel fue perforada por la extrusión del material aloplástico o cuando la manipulación inadecuada de los tejidos resultó en una necrosis de éstos. La piel cicatrizada o perdida representa una severa limitación para la corrección nasal. Los injertos de piel y los colgajos están en ocasiones indicados como procedimiento de rescate (colgajo Indiano).

Este modesto trabajo no pretende demostrar una vasta experiencia en el tema, simplemente recopila información de todos los parámetros que se deben tener en cuenta para hacer de esta técnica un recurso más, que permita devolver al paciente un buen perfil luego de una mala praxis, formulándonos para el futuro nuevas teorías que minimicen las iatrogenias quirúrgicas nasales.

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