Folia Dermatológica Peruana.         Vol. 13 • Nº 1  • 2002

Reporte de casos clínicos

METÁSTASIS EN PIEL

Roy García(1), Yuri Figueroa(2) 

(1)Profesor Principal de Dermatología de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. 
(2)Jefe de la Unidad de Dermatología del Hospital Nacional Sur Este-Cusco


RESUMEN

Se presenta dos casos de metástasis cutáneas, con ilustraciones clínicas y patológicas. Se revisa el tema, se repara en los aspectos importantes de estas manifestaciones y se proporciona recomendaciones de manera sencilla y práctica.


INTRODUCCION

Metástasis cutánea hace referencia a un tumor existente en cualquiera de los estratos de la piel, procedente generalmente de un temor extracutáneo, casi siempre diseminado y agresivo y, por lo tanto, indicativo de mal pronóstico.
Los textos de consulta manifiestan que las metástasis a piel de malignidades internas son raras; creemos, en cambio, que sí son infrecuentes, pero que muchas se detectan tardíamente por falta de entrenamiento.
Las metástasis en cuero cabelludo de tumores del tubo digestivo son extrañas, por lo que reportamos un caso de adenocarcinoma gástrico en dicha localización. Además, otro caso proveniente de cáncer de mama, que parece ser el tumor más invasivo a piel.

Fotografía 1: Caso 1  Tumor metastásico en cuero cabelludo

 

Fotografía 2: Caso 1 Vista lateral, tumor con  costras hemáticas

CASO 1

Varón de 48 años que, un mes después de gastrectomía por adenocarninoma gástrico, presenta tumoración de crecimiento progresivo asintomático en cuero cabelludo. En el examen físico se encontró adelgazamiento, palidez, hemiparesia derecha, una lesión exofítica de 10 cm de ancho x 7 cm de alto, ubicada en el vertex, consistencia semiblanda y cubierta por algunas costras hemáticas. 
La hemoglobina estaba en 8 g. El estudio por imágenes mostró un proceso expansivo frontotemporal izquierdo. Una endoscopía post-quirúrgica indicó una neoplasia recidivante de boca anastomótica, confirmada por biopsia. Dos biopsias del tumor de cuero cabelludo demostraron metástasis de cáncer gástrico en la dermis, con aislados émbolos tumorales. Falleció a los 8 meses de la detección del tumor en cuero cabelludo.

Fotografía 3: Caso 1 Metástasis de adenocarcinoma gástrico en piel

 

Fotografía 4: caso 1  Formaciones glandulares en la dermis; núcleo grande, hipercrómatico en la parte superior central de esta toma.

CASO 2

Mujer de 70 años con antecedente de mastectomía radical izquierda por carcinoma ductal. 

Fotografia 5: Caso 2, cicatriz de mastectomia izqu. Pápulas y nódulos que llegan a la axila.

 

Fotografía 6: Caso 2, numerosas pápulas y nódulos de metástasis de cáncer de mama

 

Fotografía 7: Caso 2, numerosos émbolos tumorales en los vasos linfáticos.

 

Fotografía 8: Caso 2, Biopsia de piel teñida con HE; leve hiperqueratositis. Epidermis aplanada. El tumor mettastásico llena  el espacio dérmico.

Un año después, se encuentra en mal estado general y con erupción sucesiva de pápulas y nódulos eritematovioláceos en regiones pectoral y axilar izquierda y aisladas en lado derecho. La biopsia de una pápula mostró metástasis de cáncer de mama en piel, con numerosas imágenes de células metastásicas dentro de los linfáticos. El deceso ocurrió a los 6 meses de aparecidas las metástasis.

COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES

La incidencia de metástasis a piel en pacientes con neoplasias de fondo es variada, estimándose en 1-10%.
Los tumores más reportados como productores de estas metástasis son: 
1. Mama
2. Pulmón
3. Tubo digestivo
4. Melanoma
5. Urogenital


Momento de aparición de las metástasis cutáneas
o Aparición posterior al tumor primario: 80-83%
o Como primera señal: 2-5%
o Reaparición tumoral post tratamiento: 15%

Las metástasis se dan vías linfática, sanguínea, contigüidad e iatrógena.
El sexo sirve de guía para sospechar la localización primaria.

Otro reparo para sospechar la procedencia tumoral es la localización de la metástasis en la piel. Existe relación entre topografía de la metástasis y topografía del tumor primario. Este criterio cobra importancia cuando la metástasis cutánea es la manifestación inicial y el patrón histológico es indiferenciado. De modo que, la ubicación de la metástasis en la piel puede señalar la ubicación interna de la neoplasia maligna.

Localización preferencial de las metástasis en piel

1. Tórax
2. Abdomen
3. Cuero cabelludo
4. Cuello
5. Extremidades
6. 
El cáncer de mama es el que produce más metástasis en piel:
Se localiza frecuentemente en: 


o Tórax
o Cara
o Cuero Cabelludo
o Extremidades

Los tumores malignos que alcanzan la piel pueden tener variado aspecto o representación lesional; así, pueden ser nódulos eritematosos, violáceos u oscuros, pueden presentarse con induración cutánea como en el cáncer de mama y raras veces en el de páncreas, próstata y útero; también, con aspectos eccematoide, angiomatoso, ulcerado. En cuero cabelludo puede provocar alopecia. Además, se han descrito lesiones chancriformes perineales en el cáncer de las vías urinarias. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples.
Estas lesiones suelen tener apariencia, localización y evolución extrañas, por lo que deben ser biopsiadas para estudio histopatológico.

Cuando la metástasis tiene localización umbilical y es nodular se llama nódulo de la hermana María José. Según las series de estudio, los cuatro tumores más frecuentes con esta manifestación son de estómago 20%, colon 14%, páncreas 11% y, en el resto de pacientes, el tumor primario no se detecta.
Las metástasis pueden tener un patrón histológico parecido al de la neoplasia primaria; así entonces resulta orientador; sin embargo, existen patrones indiferenciados que no permiten sospechar la procedencia tumoral, por lo que se debe emplear técnicas de inmunomarcación tumoral.

El aspecto histológico de la metástasis es a menudo similar al del tumor primario.


DIAGNOSTICO

1. Historia de tumor maligno previo.
2. Lesión cutánea extraña de evolución rápida.
3. Examen físico intencionado para la búsqueda del tumor primario.
4. Pruebas: endoscopía digestiva alta-baja, broncoscopía, ecografía simple e intervencionista, tomografía computarizada, resonancia magnética, etc.
5. Patología: histología convencional, técnicas de inmunohistoquímica específicas.

TRATAMIENTO

1. Debe ser multidisciplinario.
2. Manejo del tumor primario y de la metástasis cutánea. Si la metástasis es solitaria se debe hacer escición; si es múltiple se requiere quimioterapia sistémica.
3. Prevenir la sobreinfección cutánea.
4. Evitar la malquerencia u ostracismo, debido al mal olor de las lesiones, a los rasgos de las lesiones y a la consumición del ser humano con metástasis cutánea

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